혈액 투석 환자에서 발생한 경화성 피막성 복막염 1예
Encapsulating Peritoneal Sclerosis Occurring in a Hemodialysis Patient
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Abstract
저자들은 B형 간염에 의한 간경화가 있는 혈액투석 환자에서 반복적인 복수 및 복막염의 증상이 발생하여 경화성 복막염 의심하에 개복술로 이를 확진하였고 이후 스테로이드 치료로 호전된 경화성 피막성 복막염을 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
Trans Abstract
Encapsulating peritoneal fibrosis (EPF) is a serious, uncommon complication of chronic peritoneal dialysis. However, it is rare in hemodialysis patients. EPF is characterized by peritoneal membrane inflammation followed by peritoneal membrane fibrosis and encapsulation. The etiology is unclear, but inflammation of the deteriorated peritoneum causes peritoneal fibrosis. We present a case of EPF that occurred in a 29-year-old man with hepatitis B-associated liver cirrhosis with ascites that was treated solely with hemodialysis. We managed this patient surgically and then medically with prednisolone. To our knowledge, this is the first such case in Korea, so we report this case with a literature review. (Korean J Med 2013;85:629-633)
서 론
경화성 피막성 복막염은 복막의 섬유화와 유착으로 인한 기계적 장 폐색을 유발하는 임상증후군으로 1980년 Gandhi 등[1]이 처음 보고하였다. 특징적으로 복막 염증이 진행되면서 섬유화가 발생되고 피막 형성을 하는 질환으로 주로 복막 투석의 만성 합병증으로 발생하며 발생 기전은 명확하지 않지만 다양한 인자가 작용할 것으로 추측되고 있다. 발생의 위험인자로는 지속성 홍반성 루푸스, 생식기계의 종양, 복강내 암종, 간경화 환자에서 복막 정맥 단락술을 시행한 경우, 반복적인 복수 천자 그리고 베타차단제 사용 등이 보고되어있다[1-4].
임상증상은 초기에 발열, 구역, 입맛 없음, 체중감소 등의 비특이적인 증상으로 시작되고 복막 내 활동성 섬유화가 발생하여 복통, 장 폐색 등이 나타난다. 진단을 위해서는 복부 전산화 단층 촬영이 비침습적인 방법으로 민감도와 특이도가 높은 검사이고 확진은 개복술을 통한 조직 검사로 이루어진다[2].
지금까지 국내에서 복막 투석과 관련한 경화성 피막성 복막염에 대해서는 보고가 드물지 않게 있으나 혈액투석 중인 환자에서의 예는 보고된 바가 없고 해외에서의 보고도 매우 드물다[3,5]. 저자들은 국내에서 복막 투석의 과거력이 없는 혈액투석 환자에서 발생한 경화성 피막성 복막염의 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 29세, 남자
주 소: 발열 및 복통
현병력: 내원 5년 전에 B형 간염에 의한 간경화를 진단 받았고 2년 전부터 복수로 인한 복부팽만이 있어 반복적으로 복수 천자술을 시행받았다. 당시 복수는 혈성의 여출액 양상이었고 복부 초음파에서 다량의 복수와 간경화 소견이 관찰되었으나 복막 비후 소견은 없었다. 내원 1년 6개월 전 지속적인 복부 팽만 및 복통이 발생하여 시행한 복부 전산화단층촬영검사상 비후된 복막 내부에 액체 저류 소견이 있어(Fig. 1A) 경화성 피막성 복막염으로 의심되어 타목시펜을 하루 10 mg 복용하기 시작하였다. 이후에도 임상증상은 호전되지 않았고 복수를 조절하기 위해서 반복적인 복수 천자술을 시행받았다. 내원 3개월 전부터는 복수 천자로는 복수 조절이 어려워 경피적 배액관 삽입술을 시행하였다. 배액관을 통해 혈액 양상의 삼출액이 매일 100-200 cc 정도 배액되었다. 환자의 임상적 상태는 비교적 안정적이었으나 내원 이틀 전부터 배액관이 막힌 후 복부 팽만, 고열 그리고 복통이 발생하여 정밀 검사 및 치료를 위해 입원하였다.
(A) A large amount of ascites surrounded by fibrotic tissue fills nearly the entire abdomen. (B) A 20 × 10-cm mass in the anterior mid abdomen; it was composed of thickened peritoneum containing air and debris like blood clots. (C) Decreased ascites and resolution of the thickened peritoneum. (D) The loculated fluid collection in the anterior mid-peritoneal cavity has disappeared.
과거력: 막성 증식성 사구체신염으로 인한 말기신부전으로 9년 전부터 주 3회 혈액투석 치료 중이었고 혈압 조절을 위해 베타차단제인 celiprolol을 9년째 복용 중이었다.
가족력: 환자의 모친도 B형 간염에 의한 간경화가 있었고 말기신부전으로 혈액투석 중이었다.
진찰 소견: 내원 시 혈압 140/79 mmHg, 맥박 120회/분, 호흡수 22회/분, 체온 38.8℃, 의식은 명료하였고 만성 병색을 띄고 있었다. 복부 팽만 및 복부 전반에 걸친 압통이 있었고 장음은 감소하여 있었다. 입원 당일 막힌 배액관을 제거하였고 도관을 제거한 자리에서 방귀 냄새가 나는 가스와 함께 혈액 양상의 분비물이 나오고 있었다.
검사실 소견: 말초혈액검사에서 백혈구 3,600/mm3, 혈색소 6.7 g/dL, 혈소판 113,000/mm3였고 생화학검사에서 요소 질소 47.8 mg/dL, 크레아티닌 10.4 mg/dL, AST 19 IU/L, ALT 16 IU/L, 총 단백 5.9 g/dL, 알부민 2.7 g/dL, 총 빌리루빈 0.5mg/dL, C 반응단백 7.05 mg/dL이었다. 간염 바이러스 표지자 검사는 HBsAg 양성, HBeAb 양성, HBeAg 음성, HBV DNA 893 copies/mL였다. 배액된 복수검사에서는 적혈구 27,500/mm3, 백혈구 400/ mm3, 이 중 중성구가 79%이었고 균배양 검사에서는 Streptococcus mitis가 동정되었다.
방사선 소견: 복부 전산화단층촬영에서 약 25 × 10 cm 크기의 덩어리가 복부중앙 전체에 위치해 있었고 두꺼워진 복막내부에 공기와 혈액 응괴를 포함하고 있는 소견이었다(Fig. 1B).
치료 및 경과: 경피적 배액관을 다시 삽입하였고 배액관을 통해 방귀 냄새가 나는 혈액성 삼출액이 다량 배출되었다. 경험적 항생제 치료 후 열은 떨어졌으나 복부팽만 및 복통은 지속되었다. 일반외과와 협진 후 급성 복증을 배제하고 추후 생길 수 있는 복강 내 합병증을 예방하기 위해 실험적 개복술을 시행하기로 결정하였다. 개복 시 복막은 전반적으로 두껍고 단단하였으며 가장 큰 덩어리는 위로는 비장과 뒤쪽은 장, 장간막 등과 붙어 있었으며 이외에도 복막 및 장들과 유착된 여러 개의 작은 덩어리들이 관찰되었다. 제거된 종괴의 육안적 소견은 타원형 방석 모양으로 크기가 25 × 19 × 13 cm, 무게가 1,542 g이었으며 주위에 단단한 피막이 형성되어 있었고 내부는 오래된 혈액 덩어리처럼 보이는 찌거기가 가득차 있었다(Fig. 2). 조직 검사에서는 두꺼워진 복막내의 경화성 섬유화, 일부 혈관주위 림프구 침윤을 동반한 섬유아세포의 증식 및 혈색소 침착 소견을 보였다(Fig. 3A, 3B). 수술 7일째의 발열, 복부 통증 등의 임상증상은 완전히 호전되었으며 추적 복부 전산화단층촬영 소견상 비후화된 복막을 포함한 복부 내부의 덩어리는 제거되었다(Fig. 1C). 수술 2주 후부터 프레드니솔론을 하루 40 mg 투여하기 시작하였다. 수술 5개월째 시행한 추적 복부 전산화단층촬영에서 두꺼운 복막은 거의 사라졌고 일부 복수만 남아 있었다(Fig. 1D). 프레드니솔론은 점차 감량하였고 현재는 유지용량으로 하루 5 mg 복용하면서 외래 추적관찰 중이다.
Gross photograph of the 25 × 19 × 13-cm mass, which weighed 1,542 g and was filled with debris.
(A) Diffuse submesothelial sclerosis (H&E, × 40). (B) Some fibroblastic proliferation with perivascular lymphocytic infiltration and hemosiderin pigmentation (H&E, × 100).
고 찰
장기적으로 복막 투석을 하는 환자에서 보이는 복막의 변화는 중피세포가 소실되고 비세포 콜라젠층 및 콜라젠 섬유아세포층이 확장되며 확실한 혈관병증이 발생하는 것이다. 이런 모든 과정을 총칭하여 복막 경화증이라고 하며 이는 경화성 피막성 복막염의 초기에 보이는 변화이고 경화성 피막성 복막염으로 진행할 수도 있고 하지 않을 수도 있다. 경화성 피막성 복막염과 복막 경화증은 형태학적으로 비슷한 점이 많지만 조직학적으로 복막의 섬유소 침착, 치밀층의 비후 및 퇴행성 변화는 경화성 피막성 복막염에서만 보이는 소견이다. 경화성 피막성 복막염의 원인은 대부분 만성 복막 투석의 합병증으로 0.5-7.3%에서 발생하고 15년 이상 복막 투석을 한 환자에서는 17.2%까지 높은 유병률을 나타낸다[6]. 복막 투석 합병증과 관련이 없는 원인으로는 간성복수, 간성 복수가 있는 환자에서 복막 정맥 단락술을 시행한 경우, 반복적인 복수 천자, 전신성 홍반성 루푸스, 결핵성 복막염, 간이식, 장기간 베타차단제를 사용한 경우, 복강 내 화학요법을 시행한 경우, 임신성 융모성 질환으로 자궁절제술을 받은 경우 그리고 유육종증 등과 동반되어 발생한 증례가 보고되어 있다[1-4,7]. 그러나 혈액투석을 하는 환자에게서 발생한 경화성 피막성 복막염은 매우 드물어서 해외에서는 보고된 예가 있으나[3,5] 국내에서는 아직까지 보고된 바가 없다.
경화성 피막성 복막염은 장기간에 걸쳐 서서히 진행하는 질환이며 임상증상이 발생하면 복통, 구역 구토, 배변 습관의 변화, 체중 감소 그리고 경미한 발열 등의 비특이적 증상으로 나타난다. 다른 중요한 임상적 징후로 혈성 복수 및 반복적인 균 배양 음성인 복막염이 발생할 수 있다. 검사실 소견은 전신 염증에 의한 빈혈, C 반응단백 증가 그리고 저알부민혈증 등이 나타날 수 있다. 임상적으로 경화성 피막성 복막염이 의심되면 복부초음파 혹은 복부 전산화단층촬영에서 1) 복막 비후 피막화 2) 장 폐색 3) 복막의 석회화 그리고 4) 누에고치 모양으로 둥글게 덮는 피막화 현상(cocooning)의 소견이 보이면 진단할 수 있다[1,2,4]. 확진은 조직학적으로 복막의 중피세포 소실 및 신생혈관의 형성을 증명하는 것이다[1,2].
병인은 아직까지 명확하지 않으나 지금까지 가장 널리 받아들여지는 가설은 Kawanishi의 ‘Two-hit hypothesis’이다. 첫 번째로 다양한 원인에 의해 복막의 손상이 발생하면 vascular endothelial growth factor (VEGF), transforming growth factor beta (TGF-β), plasminogen activator inhibitor type 1 (PAI-1)과 같은 싸이토카인들이 분비되면서 복막의 중피세포에 변화를 주게 된다. 이후 복막에 일련의 염증 반응이 촉발되면서 복막 섬유화 및 피막화가 발생하고 장 유착이 생기게 된다[1]. Naiki 등[8]은 복막 투석 환자에 있어 고농도의 당을 함유한 복막 투석 액이 TGF-β의 과잉 발현을 유도하고 이것이 복막의 섬유화를 일으키는 주된 매개인자라고 주장하였다.
아직까지 혈액투석과 경화성 피막성 복막염의 인과관계를 밝힌 문헌은 없었다. 그러나 장기간 혈액투석 치료를 받은 환자는 투석 시 단핵구와 거대세포가 활성화되어 Interlukin-1β (IL-1β), tumor necrosis factor- α (TNF-α), Interlukin-6 (IL-6) 및 TGF-β와 같은 싸이토카인들이 분비되고 이 중에서도 특히 TGF-β는 단핵구의 기능을 감소시켜 면역억제, 염증반응 및 섬유화를 유발한다고 알려져 있다[9]. TGF-β는 경화성 피막성 복막염 발생의 주된 매개인자이므로[6,8] 혈액투석 환자에서도 증가된 섬유형성 유도성 싸이토카인이 경화성 피막성 복막염의 발생과 연관되어 있을 것으로 추정된다.
Kawanishi 등[5]은 알코올성 간경화 및 복수가 있으면서 혈액투석을 하는 환자에서 발생한 경화성 피막성 복막염의 예를 보고하면서 간경화로 인한 망상 내피계의 기능감소로 복수내의 IL-6 (Interlukin-6), FDP (fibrinogen degradation products), TAT (thrombin-antithrombin III complex)가 상승된 소견을 증명하였다. 또한 McLaughlin 등[3]은 복막 투석의 병력이 없는 혈액투석 환자에서 오래 지속되고 치료되지 않은 신장성 복수(nephrogenic ascites)에 의해 발생한 경화성 피막성 복막염을 보고하면서 신장성 복수가 경화성 피막형 복막염의 중요한 원인이라고 주장하였다. 본 증례에서는 혈액 내 섬유형성 유도성 싸이토카인의 농도를 측정하지 못했고 또한 복수 내에서 IL-6, FDP, TAT 등의 염증 표지자의 농도는 확인하지 못하였으나 B형 간염에 의한 간경화가 있었고 조절되지 않는 복수 조절을 위해 반복적인 복수천자를 시행받았고 항고혈압 약제로 베타차단제인 celiprolol을 장기간 복용한 점 등이 경화성 피막성 복막염 발생의 위험인자로 작용하였을 것으로 추정된다. 베타차단제는 복막 중피세포의 생성 및 윤활제 역할을 하는 표면 활성제의 분비를 저해한다고 알려져 있다[2-4].
치료는 영양 공급 등의 보존적 치료, 스테로이드 타목시펜 그리고 수술적 치료가 있다. 보존적 치료에도 불구하고 지속적인 장 폐쇄 증상이 있는 경우, 영양 상태를 유지할 수 없는 경우, 면역억제제에 효과가 없는 경우 그리고 반복적인 복막염의 발생은 수술적 치료의 적응증이 된다. 비교적 조기에 장 절제술이 아닌 복막 절개술이나 유착 박리술을 시행하는 것이 도움이 될 수 있으나 재발률이 비교적 높다고 알려져 있다[4,10]. 치료 약물로는 스테로이드와 같은 면역억제제, 타목시펜과 같은 항섬유화제제가 효과가 있는 것으로 보고되어 있으나 명확하게 확립되어 있지 않다[4,6]. 타목시펜은 TGF-β의 과다 발현을 억제함으로써 항경화, 항섬유화 작용을 하여 경화성 피막성 복막염에 대한 치료 효과를 나타낸다고 알려져 있다[6]. 국내에서는 Jung 등[4]이 복강경으로 유착 박리술을 한 후 타목시펜과 프레드니솔론을 사용한 후 경화성 피막성 복막염이 호전된 예를 보고하였다. 본 증례에서는 초기 치료로 타목시펜을 사용하였으나 임상적으로 호전이 없어 수술적 치료 후 스테로이드 사용으로 임상경과가 호전되었다.
본 증례는 간경화가 있고 혈액투석 치료를 받고 있는 환자에서 발생한 경화성 피막성 복막염의 국내 최초 증례이다. 아직까지 경화성 피막성 복막염의 원인과 발생 기전은 명확하게 알려져 있지 않으나 본 환자에서는 반복적인 복수천자, 베타차단제의 복용 그리고 간경화가 위험인자로 작용했을 것으로 추정된다. 따라서 복막 투석의 과거력이 없는 혈액 투석 환자라 하더라도 반복적인 복수천자를 시행받았거나 복수가 있으면서 복통 및 복부 팽만을 호소하고 장 유착 및 장 폐색의 증거가 보이거나 신장성 복수 등의 임상양상을 보이는 경우 경화성 피막성 복막염을 감별진단으로 고려해야 한다.