대동맥 박리에 의한 비정형적 ST분절 상승 심근경색 1예
Atypical Coronary Occlusion in a Patient with ST-Elevation Myocardial Infarction Caused by a Masked Aortic Dissection
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Abstract
가슴 통증을 호소한 환자가 심전도에서 ST분절 상승과 비정형적인 관상동맥 폐쇄를 보여 ST분절 상승 심근경색으로 관상동맥 재개통술 시행하였고 이후 퇴원하였으나 가슴 통증이 악화되어 재입원하여 대동맥 박리에 의한 심근경색이 진단되었으며 수술적으로 대동맥 박리를 치료한 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
Trans Abstract
ST-elevation myocardial infarction (STEMI) caused by an acute aortic dissection is relatively rare. A diagnosis of dissection can be missed and the situation can become complicated. We report a patient who presented with acute aortic dissection responsible for STEMI related to a dissecting flap into the right coronary artery. This case emphasizes the need for careful assessment of the aorta in cases of atypical coronary occlusion in patients with STEMI without evidence of atherosclerosis in non-culprit coronary segments. The patient was discharged 7 days after primary percutaneous intervention for STEMI. However, she revisited the emergency department for recurrent chest pain and aortic dissection and was diagnosed and managed successfully with surgery.(Korean J Med 2013;85:516-520)
서 론
급성 대동맥박리는 대동맥 질환 중 가장 심각한 문제이나 전형적인 증상이 없거나 급성 심근경색과 동반될 경우 진단이 늦어지거나 놓칠 수 있다[1]. 급성 대동맥박리에 의한 관상동맥 폐쇄는 매우 드물지만 치명적이며 심전도를 통한 급성 심근경색의 진단은 동반된 대동맥박리의 진단을 간과할 수 있다[2]. 급성 대동맥박리에 의한 심근경색 환자에게 혈전 용해제를 투여한 증례 보고가 있었으며 이러한 증례들에서 높은 사망률을 보였다[3]. 그러므로 이러한 환자에서 대동맥 박리 여부를 가능한 빠르게 감별하고 치료하는 것이 중요하다. 대동맥박리에 의한 급성 심근경색은 응급 관상동맥 재개통술 및 대동맥박리에 대한 수술이 생존에 필수적이다. 저자들은 처음 입원 시 대동맥박리에 의한 심근경색을 감별하지 못하고 응급 관상동맥 재개통 후 퇴원하였으나 지속되는 가슴통증으로 재입원하여 확인된 대동맥 박리를 수술적으로 치료한 1예가 있어 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 김〇〇, 여자, 50세
주 소: 갑자기 발생한 2시간 지속된 가슴통증
현병력: 고혈압으로 항고혈압제 치료를 받고 있었으며 내원일 갑자기 발생한 가슴통증이 2시간 지속되어 응급실에 내원하였다.
과거력 및 사회력: 흡연력 및 음주력은 없었다.
가족력: 특이 사항 없음.
신체검사 소견: 내원 시 혈압은 110/90 mmHg, 맥박수 80회/분, 호흡수 18회/분, 체온 36.0℃였으며 의식은 명료하였다. 신체적 진찰상 특이 소견 없었으나 가슴통증을 심하게 호소하였다.
심전도 소견: 응급실에서 시행한 심전도에서 심박수 80회/분의 정상동리듬(normal sinus rhythm)이었고 II, III, aVF 유도에서 ST분절 상승이 있어 하벽의 급성ST분절 상승 심근 경색이 의심되었다(Fig. 1).
ST-segment elevation in leads II, III, and aVF and a reciprocal ST-segment depression in leads V2 through V6, suggesting an inferior wall acute myocardial infarction.
검사실 소견: 입원 당시 혈액 검사에서 심근효소(CK-MB, Troponin-T)는 정상이었으나 4시간 후 추적검사에서 CK-MB 365.0 ng/mL, Troponin-T > 10.0 ng/mL로 상승하였다.
방사선학적 소견: 내원 시 흉부방사선에서 특이 소견 없었다(Fig. 2A).
Chest AP radiography on first admission (A) and second admission (B). Mediastinal widening was worse at the second admission (B). AP, anterior posterior.
심초음파 소견: 내원 당시 응급실에서 시행한 심초음파에서 좌심실 수축 기능은 경도로 저하되어 있었으며 하벽의 운동저하가 있었으나 의미 있는 대동맥판 역류나 심낭삼출은 없었다.
관상동맥조영술 소견: 응급 관상동맥 재개통을 위해 관상동맥조영술을 시행하였다. 좌관상동맥은 정상 소견을 보였다. 우관상동맥은 개구부에 심한 협착을 보였으며 근위부부터 Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI)-0로 완전 혈관폐색을 보였다(Fig. 3A). 관상동맥 내 니트로글리세린(nitroglycerin) 투여 직후, TIMI-3로 재개통되었으며 개구부의 협착도 조금 호전되었다. 그러나 우관상동맥 중단부위에 음영 결손 및 중등도의 협착이 나타났다(Fig. 3B). 중단부위 풍선 혈관성형술 후 성형술부위 원위부에 심한 협착이 새로 발생되고 TIMI-2로 혈류가 감소되었다(Fig. 3C). 중단부터 원위부 우관상동맥에 Promus 3.0 × 20 mm 스텐트를 삽입하였으나 스텐트 근위부에 심한 협착이 다시 관찰되었으며(Fig. 3D), 관상동맥 내 니크로글리세린 투여에도 호전이 없었다. 중단 부위부터 원위부 스텐트에 겹쳐 추가로 Promus 3.0 × 38 mm의 스텐트를 삽입하였으나 우관상동맥 개구부가 포함되지 않았다(Fig. 3E). 최종적으로 개구부에 Promus 3.0 × 16 mm 스텐트를 삽입하였다(Fig. 3F). 시술 당시에는 관상동맥 연축(coronary spasm) 또는 관상동맥 박리(coronary dissection) 및 원위부 색전형성(distal embolization) 등의 가능성을 의심하였다. 혈관 내 초음파(Intravascular ultrasound, IVUS)가 심근 경색의 기전을 알기 위해 도움이 될 것으로 판단하였으나 시술 중 혈관병변이 너무 역동적이고 불안정하여 안정적인 관상동맥혈류를 확보하는 것이 우선이라 생각하여 시행하지 않았다.
Right coronary angiogram shows dynamic critical occlusion from the ostium to the mid portion of right coronary artery (arrowheads) due to direct extension of a dissecting flap during primary percutaneous coronary intervention (A-F).
임상경과 및 치료: 환자는 성공적인 관상동맥 재개통 이후에도 가슴 통증이 남아 있었으나 7일째 심초음파 시행 후 퇴원하였다. 추적 심초음파에서 소량의 심낭삼출이 새로 발생하였으며 하벽의 운동저하는 큰 변화 없는 소견이었다. 대동맥 박리 진단 후 후향적으로 재검토하였을 때 상행대동맥의 박리된 피판(dissection flap)을 의심할 수 있었다(Fig. 4). 2일 뒤 환자는 등으로 방사되는 심한 가슴 통증으로 응급실로 다시 내원하였으며 심전도상 ST분절의 변화는 없었고 심근효소 검사상 CK-MB 1.4 ng/mL, Troponin-T 0.637 ng/mL로 정상 소견이었다. 흉부 방사선상 종격동의 확장이 있어 대동맥 박리를 의심하였다(Fig. 2B). 전산화단층촬영상 대동맥 전장에 걸쳐 발생한 Stanford type A의 대동맥박리가 확인되었다(Fig. 5A and 5B). 따라서 ST분절 상승 급성 심근경색의 원인이 근위부의 박리된 피판(dissection flap)의 진행에 의한 우관상동맥 폐쇄임을 알게 되었다. 환자는 성공적으로 근위부와 대동맥궁 박리에 대한 수술(graft interposition)을 받고 합병증 없이 퇴원하였다. 수술 6개월 뒤 시행한 전산화단층 촬영상 하행대동맥의 특별한 시술 없이 거짓속공간(false lumen)이 감소하였다(Fig. 5C and 5D).
Transthoracic echocardiography before first discharge shows small pericardial effusion (arrow) and suspicious dissection flap on ascending aorta (arrowheads).
Computed tomography (CT) shows aortic dissection involving the entire length of the aorta: Intramural hematoma at the ascending aorta (arrowheads) and severe compression of the true lumen by the false lumen at the distal descending thoracic aorta (arrow) (A, B). The false lumen decreased in size on the follow-up CT scan 6 months after the operation (C, D).
고 찰
급성 대동맥박리는 매우 심각한 질환으로 연간 백만명 중 5-30예의 발생률을 보이며 사망률이 높은 것으로 알려져 있다[4]. 대동맥박리에서의 급작스런 가슴 통증은 심근 허혈 또는 다른 질환과 동반될 경우 감별이 어려울 수 있다[5]. 그러므로 대동맥 박리는 진단이 종종 어려울 수 있으며 임상적으로 이 질환을 의심하는 것이 중요하다. 본 증례에서도 첫 입원 시에 대동맥 박리에 대한 진단을 하지 못 하였다. 최근 메타 분석에서 D-dimer가 500 ng/mL 이하인 경우 대동맥 박리가 없을 가능성이 매우 높은 것으로 알려져 D-dimer의 측정이 대동맥 박리의 선별검사로 가능할 것으로 보고되었다[6]. 또한 D-dimer는 급성 심근 경색 환자에서 대동맥 박리 및 폐색전증 환자에 비해 의미 있게 낮은 것으로 보고되었다[7]. 본 증례에서 D-dimer를 측정하였다면 좀 더 빨리 대동맥 박리를 의심할 수 있었을 것이다. 대동맥 박리에 의한 ST분절 상승 심근경색은 세 가지 기전으로 설명된다. A형은 관상동맥 개구부의 박리(ostial dissection), B형은 관상동맥 거짓 통로에 의한 박리(dissection with a coronary false channel) 그리고 C형은 관상동맥 둘레 박리에 의한 내부 원주 중첩(circumferential detachment with an inner cylinder intussusceptions)이다[8]. 혈관 내 초음파(IVUS)는 진단에 결정적인 도움을 줄 수 있는 것으로 알려져 있으나[9] 본 증례는 이를 시행하지 못하여 정확한 진단을 내리지 못하였고 그 기전을 알기 어려웠다. 그러나 관상동맥 조영술 소견상 스텐트 삽입 이후에도 반복되는 심한 협착의 발생으로 미루어 관상동맥 거짓 통로에 의한 박리(B형)로 추정된다.
본 증례는 심근 경색을 유발하지 않은 좌관상동맥에 동맥 경화의 증거가 없는 점과 비정형적인 우관상동맥 개구부의 폐쇄 및 관상동맥 재개통술 시술과정 그리고 성공적인 관상동맥 재개통술 이후에도 가슴 통증이 남아 있었으므로 대동맥박리를 반드시 의심했어야 한다. 급성 가슴통증을 호소하는 환자가 경흉부 심초음파상 대동맥 근부(aortic root)의 확장, 대동맥판 역류 또는 심낭삼출이 있으면 대동맥박리를 의심해야 한다[10]. 대동맥박리 환자는 대동맥으로부터 직접적 혈관 외 유출이나 대동맥 혈종의 혈관 외막 자극에 의해 이차적으로 심낭삼출이 발생할 수 있다[10]. 본 증례에서도 심낭삼출이 동반되었으며 후향적으로 심초음파를 재검토하였을 때 상행 대동맥에 박리된 피판(dissection flap)이 의심되어 대동맥박리 진단을 위한 단서가 될 수 있었을 것이다. 치료는 대부분 수술이 필요하나 환자를 안정시키고 심근 손상을 줄이기 위해 경피적 관상동맥 재개통술을 먼저 시행하고 대동맥박리를 수술하여 성공적으로 치료한 증례들이 보고되었다[9,11,12]. 본 증례도 다행히 위와 같은 방법으로 치료되었다. 이러한 환자에서는 치료 방법을 결정하기 전 정확한 진단이 매우 중요하며 이는 혈전 용해제 투여나 항응고 치료로 인해 치명적인 결과를 초래할 수 있기 때문이다. 정리하면 임상적으로 대동맥 박리를 의심하는 것이 가장 중요할 것이며 대동맥박리에 의한 급성 심근 경색을 의심할 수 있는 소견은 1) 심근 경색을 유발하지 않은 관상동맥에 동맥경화의 증거가 없는 비정형적 관상동맥 개구부 폐쇄, 2) 성공적인 관상동맥 재개통술 이후에도 지속되는 가슴 통증, 3) 흉부 방사선상 종격동의 확장, 4) 경흉부 심초음파상 대동맥 근부 확장, 대동맥판 역류 또는 심낭삼출, 5) D-dimer의 상승이 500 ng/mL 이상 측정될 때이다.