베체트병 환자에서 질병 활성도 증가로 오인된 갈색세포종 1예
A Case of Pheochromocytoma Misdiagnosed as Activation of Behcet’s Disease
Article information
Abstract
저자들은 베체트병에 동반된 갈색세포종 1예를 경험하였고 국내에 베체트병과 갈색세포종이 동반된 예는 보고된 적이 없다. 특히 베체트병에서 동반되는 심-뇌혈관계 증상 활성화와 갈색세포종의 임상 증상이 유사하므로 이를 간과하여 치명적인 결과를 초래할 수 있다는 점에서 임상적 중요성이 있다고 생각한다.
Trans Abstract
A 30 year-old woman with a history of Behcet’s disease was admitted to our clinic because of a paroxysmal attack of palpitations, headache, and ocular pain. Initially, we did not suspect a pheochromocytoma. We evaluated Behcet’s disease activity because the cardiovascular and neurological symptoms mimicked those of Behcet’s disease. Pheochromocytoma is often overlooked and can be fatal if not recognized and treated appropriately. In the present case, abdominal computerized tomography incidentally revealed a mass confirmed to be a pheochromocytoma in the left adrenal gland, and the tumor was successfully removed. This is the first Korean report of a pheochromocytoma in a patient with Behcet’s disease. We suggest that pheochromocytoma should be included in the differential diagnosis of Behcet’s disease if a patient presents with cardiovascular or neurological symptoms. (Korean J Med 2013;85:334-337)
서 론
베체트병은 광범위한 혈관염을 특징으로 하는 질환으로 구강 궤양, 음부 궤양, 피부 증상뿐만 아니라 안구, 신경계, 관절, 위장관, 드물지만 심장 침범까지 다양한 증상으로 발현되므로 다른 전신질환이 동반되는 경우 다른 질환의 감별 진단에 어려움이 많다. 갈색세포종은 두통, 심계항진 및 발한이 진단에 중요한 3대 증상으로 고혈압 환자의 0.1% 이내에서 발견되는 드문 질환이지만 전체의 8-10%에서 악성일 가능성이 있고 조기 진단에 의해 수술적 제거로 완치되는 질환이다. 그러나 조기 진단에 의해 치료가 늦어진 상황에서 수술, 약물, 분만 및 마취 등 외부의 스트레스가 가해지면 예기치 못한 부정맥, 심근경색증과 뇌졸중 등을 유발하여 치명적인 결과를 초래할 수 있다. 특히 베체트병과 갈색세포종이 동반된 경우는 아직 국내에는 보고된 바 없으며 베체트병에 의한 장관, 뇌신경 및 심장 침범 임상 증상과 갈색세포종의 임상 증상이 유사하므로 이 두 질환이 동반되는 경우 조기에 감별 진단이 어렵고 진단이 늦어진 경우 치명적인 결과를 초래할 수 있다. 이에 저자들은 악화된 베체트병 임상 증상으로 오인된 두통, 심계항진, 설사 등이 갈색세포종과 연관된 증상임을 밝혀낸 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 이〇〇, 여 32세
주 소: 14일 전부터 시작된 발작성 두통, 안구통, 간헐적인 심계 항진
현병력: 환자는 내원 2년 전에 반복적 구강 궤양, 음부 궤양, 관절통, 홍반성 결절, 페설지 반응 양성 등으로 베체트병을 진단받았고 colchicine 1.2 mg/day를 복용 중이었다. 최근 몸무게 변화는 없었으며 갑상선 기능 저하증으로 갑상선 호르몬 제제를 정기적으로 복용 중에 상기 주소로 내원하였다.
과거병력: 20년 전부터 갑상선 기능 저하증으로 갑상선 호르몬 제제 복용 중이었다.
가족력 및 사회력: 특이 사항 없음.
진찰 소견: 내원 당시 혈압은 110/70 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.7℃였으며 의식은 명료하였다. 결막의 창백이나 공막의 황달은 없었다. 흉부 청진에서 수포음이나 심잡음은 들리지 않았고 이학적 검사 및 얼굴 및 사지의 운동 신경과 감각 신경에는 특이 사항이 없었다.
일반 심전도 소견: 분당 80회의 정상 동리듬으로 T파 역위나 ST분절 변화는 없었다.
24시간 홀터 심전도 소견: 우각차단을 동반한 분당 150-200회의 심실빈맥이 하루 중 두 차례에 걸쳐 10-20초간 있었다.
흉부 단순 촬영: 심비대 및 폐침윤 소견은 없었다.
검사 소견: 말초혈액검사에서 백혈구 7,670/mm3, 혈색소 13.4 g/dL, 혈소판 176,000/mm3, ESR 7 mm/hr이었고, 혈청 생화학 검사에서 AST 40 IU/L, ALT 32 IU/L, BUN 11 mg/dL, creatinine 0.7 mg/dL, CK 265 U/L, CK-MB 30 U/L이었고 Troponin I 2.32 ng/mL는 정상보다 증가 소견을 보였다. 갑상선 기능 검사에서 갑상선자극호르몬 1.26 μIU/mL, 유리티록신 (free thyroxine, free T4) 1.33 ng/dL, 삼요오드티로닌(triiodothyronin, T3) 0.81 ng/dL으로 정상 소견이었다.
치료 및 경과: 우선 환자가 갑상선 기능 저하증으로 갑상선 호르몬 제제를 복용 중이었으므로 심계항진, 두통, 안구통 등이 갑상선 호르몬 제제 과용량으로 인한 갑상선 중독증에 의한 증상으로 의심했으나 갑상선 호르몬 검사 정상으로 갑상선 호르몬 이상은 배제할 수 있었다. 내원 후 심초음파 소견상 좌심실 구혈률 55-59%였고 심비대나 운동장애는 보이지 않았으나 심근 효소가 증가하였고 24시간 홀터 심전도 검사상 일시적 심실빈맥, 방실차단 소견을 보여 관상동맥 혈관 조영술을 실시했으나 특이 소견은 관찰되지 않았다. 반복되는 두통과 안구통에 대해서는 신경과 협진 후 두부 자기공명영상과 자기공명혈관촬영술을 실시했으나 특이 소견이 관찰되지 않아 편두통으로 진단하였다. 환자는 입원 중 간헐적인 복통과 설사를 호소하였고 대증적인 치료만 시행하였으나 호전을 보이지 않았다. 이에 저자들은 베체트병의 장침범을 의심하여 대장내시경과 복부 컴퓨터 단층 촬영을 시행하였으며 대장내시경은 특이 소견이 관찰되지 않았지만 복부 컴퓨터 단층 촬영상 우연히 좌측 부신에 4 × 3.5 × 4 cm 크기의 갈색세포종으로 의심되는 난원형의 종괴가 발견되었다(Fig. 1). 24시간 소변 검사에서 vanillymandelic acid (VMA) 15.5 mg/day, metanephrine 10.4 mg/day으로 갈색세포종에 합당한 소견을 보였고 123I-MIBG 스캔상에도 좌측 부신에 섭취 증가 소견이 관찰되어(Fig. 2) 좌측 부신에서 발생한 갈색세포종으로 확진하였다. 환자는 수술 전 처치를 위해 알파차단제(doxazocin 8 mg/day)를 투여하여 혈압과 부정맥을 조절한 후, 복강경으로 좌측 부신 절제술을 시행받았다. 수술 후 비정상적인 심계항진, 안구통, 두통, 복통과 설사 등 임상 증상의 호전을 보여 퇴원하였다.
An abdominopelvic CT scan. A 4 cm-diameter heterogenously enhanced mass may be seen in the left adrenal gland.
An [I123] MIBG scan. Radioactivity was taken up in the left upper abdominal region.
고 찰
베체트병은 다양한 종류의 크기의 동맥과 정맥의 혈관염을 특징으로 하는 질환으로 구강 궤양, 음부 궤양, 피부 증상 및 관절 증상 등 경미한 증상을 갖는 환자부터 포도막염, 장궤양 및 천공, 혈관계 증상 그리고 신경계 질환 등 주요 장기를 침범하는 심한 환자까지 다양하다[1,2]. 직접적인 베체트병의 심장 침범은 드물지만 관상동맥 혈관염에 의한 심근경색증, 심실 혈전증, Vasalva sinus 동맥류, 심낭염, 심근염, 심장판막 병변, 좌심실의 이완기 충만 이상 등이 나타날 수 있다[3]. 또한 베체트병 환자의 5%에서 신경계 증상이 나타나는데 두통, 뇌간 및 소뇌 증상, 반신불완전마비(hemiparesis), 인지장애, 성격장애 등 다양한 신경정신 증상으로 발현되며 대부분 증상이 비특이적이므로 다른 신경학적 질환이나 전신질환과 감별이 요구된다[4].
갈색세포종은 부신수질 및 이외의 크롬친화성 세포로부터 카테콜아민을 생성하는 종양으로 고혈압 환자의 0.1% 이내에서 발견되는 드문 질환이지만 대부분 양성 종양이고 대표적인 내분비성 고혈압의 원인으로 정확한 진단과 적절한 내과 및 외과적 치료를 할 경우 완치할 수 있다. 그러나 조기에 진단되지 못하고 수술, 약물, 분만 및 마취 등 외부의 스트레스가 가해지면 부정맥, 심근경색증과 뇌졸중 등을 유발하여 치명적인 결과를 초래할 수 있다. 갈색세포종의 전형적인 세 가지 임상 증후는 발작적 심계항진, 두통 및 발한이며 이외에도 다양한 임상양상을 보이는데, 동반 가능한 증상으로 신경과민, 불안, 떨림, 오심, 구토, 흉통, 상복부 통증, 탈진, 쇠약, 어지러움, 발열감, 홍조, 감각이상, 변비, 호흡곤란, 시력혼탁 및 발작 등이 있으며 징후로 고혈압, 빈맥, 반사성 서맥, 기립성 저혈압, 발작성 고혈압, 체중 감소, 창백, 대사항진, 공복혈당 상승, 진전, 빈호흡, 위장관운동 저하, 정신 장애, 환각 및 홍조 등이 다양하게 동반되어 나타날 수 있다[5]. 하지만 이런 증상과 징후들은 다른 질환에서도 흔히 나타날 수 있으므로 갈색세포종 진단 시에 타 질환과의 감별 진단이 중요할 것으로 사료된다. 특히 1) 갈색세포종을 의심할 만한 발작적인 증상 혹은 징후를 보이는 중증 지속성 혹은 발작성 고혈압 환자, 2) 치료에 반응하지 않거나 변동이 심한 고혈압 환자, 3) 출산, 방사선학적 검사, 수술과 마취 시 고혈압을 동반한 경우, 4) 다발내분비샘종양, 신경외배엽증후군, 제1형 von Recklinghausen 신경섬유종증, von Hippel Lindau 증후군, 가족성 부신경절종 등을 가진 환자의 가족, 5) 무증상 부신 우연종 환자, 6) 갑자기 분노 발작을 보이는 환자 모두에서 갈색세포종에 대한 검사가 필요하다[5].
본 증례의 경우 환자가 갈색세포종의 전형적인 임상 소견인 발작적인 고혈압 소견을 보이지 않고 간헐적인 심계항진, 두통과 안구통 등 비특이적인 증상만을 호소하여 조기에 베체트병의 활성도 증가와 갈색세포종을 감별 진단하는 데 어려움이 많았다. 드물게 베체트병과 갈색세포종이 동반된 예가 외국의 보고에는 있지만[6,7] 베체트병과 갈색세포종의 상호 연관성에 대한 직접적인 보고는 없으며 이에 대한 연구는 필요할 것으로 사료된다.
베체트병 환자의 질병 활성도 평가는 Iranian Behcet’s disease dynamic activity measure (IBDDAM)와 Behcet’s disease current activity form (BDCAF)을 이용하며 BDCAF의 변화가 1점 이상이면 질병 활성도 변화가 의미 있다고 한다[8]. 본 환자의 경우는 IBDDAM 5점, BDCAF 4점에서 IBDDAM, BDCAF 모두 6점으로 증가하였으므로 처음에는 단순히 베체트병의 악화로 판단하여 갈색세포종이 동반되어 있는 것을 간과하였다.
베체트병의 다양한 임상양상 중에서 심혈관계 침범과 신경계 침범 증상이 드물지만 중요한 이유는 다른 임상 증상에 비해 사망률이 높기 때문이다. 따라서 심혈관계 및 신경계 관련 증상을 보이는 베체트병 환자에서는 적극적인 검사가 필요하다. 베체트병에서 심장의 전도계 침범 시에는 심실 조기 박동, 심실빈맥 등이 나타나서 심계항진이 발생할 수 있으며, 신경계 침범 시에는 두통이 가장 흔한 임상 증상이다[9]. 심계항진과 두통은 갈색세포종의 주요 증상으로 베체트병의 심혈관계 및 신경계 증상과 유사하여 감별이 요구된다. 특히 신경계 증상이 있는 베체트병 환자의 비교 연구에서는 신경계 침범이 있는 베체트병 환자는 베체트병의 질병 활성도를 나타내는 수치인 BDCAF가 유의하게 높았다고 한다[10].
베체트병 환자에서 갈색세포종이 동반된 예는 국내에서는 처음 보고하는 증례로 베체트병 환자가 비특이적인 두통, 설사, 복통 등을 호소할 때 단순히 질환의 악화로 생각할 수도 있지만 드물게 갈색세포종 같은 다른 질환이 동반될 수 있으므로 다른 질환의 동반 유무에 대해 간과해서는 안 될 것으로 생각한다.