섬유근통의 진단

섬유근통은 비교적 흔한 질환임에도 불구하고 진단에 이르는데 평균 5년이 소요되고 전제 환자의 25%만이 진단되고 있어 진단 자체만으로도 건강 상태에 긍정적인 효과를 가져올 수 있다[8]. 적절한 진단을 통해 불필요한 혈액검사와 방사선 촬영을 줄일 수 있고 불필요한 약물 복용도 줄일 수 있으며 협진의 빈도도 줄일 수 있기 때문에 적절한 진단 기준을 사용하여 조기에 진단을 하는 것이 중요하다고 할 수 있다[9]. 국내에서 진행된 다기관 연구를 보더라도 진단받기 3개월 전후를 비교해 보았을 때 진단 후 삶의 질이 의미 있게 개선되었고 의료비용의 지출 역시 의미 있게 감소하여 조기 진단의 중요성은 아무리 강조해도 지나치지 않는다고 할 수 있다[10].

섬유근통의 진단은 1990년 미국 류마티스학회에서 제시한 분류기준(Table 1)을 진단근거로 사용해 왔다[2]. 1990년 분류기준에 의하면 섬유근통은 3개월 이상 지속되는 만성전신통증이 있으면서 18군데의 압통점 가운데 11군데 이상에서 압통을 호소할 때 섬유근통으로 진단할 수 있다. 1990년 분류 기준은 섬유근통에 관한 하나의 통일된 분류 기준을 제안함으로써 섬유근통에 대한 연구를 용이하게 했다는 점에서 긍정적인 의미를 부여할 수 있지만 진단기준이 아니라는 점, 만성전신통증이 있는 환자 가운데 극단적으로 심한 상태의 환자만을 섬유근통으로 분류하였다는 점, 그리고 나머지 만성전신통증 환자에 대해서는 어떻게 접근을 해야 하는지 구체적인 지침이 없다는 점에서 보완될 필요성이 있었다. 특히, 압통점 검사와 관련해서는 많은 논란이 있어 왔다. 섬유근통의 병태생리가 중추신경계에서 통증을 조절하는데 문제가 있어 섬유근통이 발생한다는 사실이 널리 받아들여지고 있는데 압통점 검사가 자칫 근육 자체에 문제가 있어 섬유근통이 발생하는 것처럼 비쳐질 수 있다는 점에서 압통점 검사의 필요성이 의문시 되어 왔다. 또한 현실적인 문제점으로 압통점 검사가 일차 진료의사들 사이에서 거의 시행되지 않고 심지어는 많은 일차 진료의사들이 압통점 검사하는 방법을 모른다는 것이다[11]. 한편 1990년 분류기준은 섬유근통의 통증에 초점이 맞춰져 있기 때문에 섬유근통 환자에서 흔히 동반되는 수면장애, 피로, 신체증상과 같은 섬유근통의 주된 증상에 관한 내용이 빠져 있어 이들 증상이 진단기준에 포함될 필요성이 제기되어 왔다[12]. 따라서 이러한 문제점들을 개선시키기 위해 2010년 미국 류마티스학회에서는 섬유근통의 새로운 진단기준(Table 2)을 발표하게 되었다[13]. 새로운 진단기준은 압통점이 진단 기준에서 빠지게 되어 섬유근통을 좀더 수월하게 진단할 수 있게 되었고 다양한 임상 증상들을 진단기준에 포함시키게 됨에 따라 상당수의 만성전신통증 환자들을 섬유근통으로 진단할 수 있게 되었다는 점에서 의미가 있다고 본다.

Table 1.

The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia^a

Table 2.

2010 American College of Rheumatology diagnostic criteria

미국류마티스학회의 2010년 기준은 표 2에서 보는 것처럼 두 가지 내용으로 구성되어 있는데 첫째는 전신통증지수(widespread pain index, WPI)이고 둘째는 증상중증도척도(symptom severity scale)이다. WPI를 평가하는 방법은 환자와 직접 면담을 하면서 한 부위 한 부위씩 표시하는 방법이 가장 권장되고 여의치 않는 경우에는 환자에게 체크리스트를 주거나 마네킹 그림을 주어서 환자 스스로 표시하도록 하는 것도 가능하다[14]. 증상중증도척도는 피로, 잠에서 깨어날 때의 기분, 기억력이나 집중력 정도, 신체 증상 정도를 각각 3점 척도로 평가하도록 되어있다. 증상중등도는 환자 스스로 설문지를 보고 답하는 것이 아니라 검사자가 환자와 충분하게 면담을 한 다음 평가하도록 되어 있다. WPI와 증상 중증도의 최대점수는 각각 19점과 12점이고 섬유근통으로 진단하기 위해서는 WPI가 7점 이상이면서 증상중증도가 5점 이상이거나 WPI가 3-6점 사이인 경우에는 증상중등도가 9점 이상이어야 한다.

2010년 기준이 발표되면서 이 새로운 기준에 대해 여러 가지 논란이 있는 것도 사실이다. 먼저 압통점 검사가 진단 기준에서 배제되었는데 일부에서는 압통점 검사가 섬유근통 환자에서 감소되어 있는 통증역치를 객관적으로 평가할 수 있는 유일한 방법이기 때문에 압통점 검사가 필요하다는 의견도 있다[15]. 한편, 2010년 기준의 경우 압통점 검사 없이 면담에 의해 진단이 이루어지기 때문에 진단에 소요되는 시간이 훨씬 더 길어지게 되었다. 1990년 분류기준에 의해 압통점 검사를 하게 되면 1분 이내에 진단이 가능하지만 2010년 기준은 최소 5분 이상이 소요되고 제대로 인터뷰를 하자면 10분 이상이 소요되기 때문에 2010년 기준이 널리 보급되는데 장애가 될 수도 있다. 둘째, 전신홍반루푸스, 류마티스 관절염과 같은 다른 류마티스 질환과의 감별이 어렵고 특히, 근막통증증후군과의 감별이 어렵다는 보고들이 있다[16]. 이런 논란이 지속되고 있는 것은 1990년 기준과 달리 2010년 기준은 정상인을 대상으로 진단기준이 개발되었기 때문에 당연한 논란으로 볼 수 있고 1990년 분류기준의 경우 분류기준이 발표된 후 여러 연구들을 통해 타당도가 검증된 반면[17,18] 2010년 진단기준은 아직 타당도가 검증되지 않은 탓이 크다고 본다. 향후 2010년 기준이 좀더 널리 보급되려면 류마티스 질환을 포함하여 다양한 만성 질환들을 대상으로 타당도를 검증하는 일이 시급하다고 하겠다. 셋째, 2010년 기준은 환자의 증상에 초점을 맞춘 것이기 때문에 질환의 특성(trait)을 충분히 반영했다고 보기 어렵다. 따라서 이것은 앞으로도 계속해서 문제점으로 지적될 가능성이 높다. 넷째, 2010년 진단기준은 WPI와 증상중등도가 일정 점수 이상 진단기준을 만족시키면서 통증을 설명할 수 있는 다른 질환이 없어야 섬유근통으로 진단할 수 있다고 되어 있다. 예를 들어 전신홍반루푸스, 류마티스관절염, 골 관절염에 의한 이차성 섬유근통은 1990년 기준에 의하면 섬유근통으로 진단하는 데 전혀 문제가 없지만 2010년 기준에 의하면 동반 질환이 있는 경우 진단을 할 수 없는 경우가 생길 수 있다[19]. 이차성 섬유근통은 임상증상, 치료, 약제에 대한 반응에 있어 원발성 섬유근통과 차이가 없기 때문에 근래에는 이 둘을 서로 구분하지 않은 것이 일반적이다. 따라서 동반 질환에 관계없이 섬유근통의 증상이 있으면 섬유근통으로 진단할 수 있도록 하는 것이 바람직하지 동반 질환이 있는 경우 진단을 어렵게 하는 것은 결코 바람직하지 않다고 본다. 다섯째, 2010년 진단기준은 정상인에서 9.1%의 유병률을 나타내는 것으로 보고되어 있기 때문에 1990년 분류기준을 적용했을 때보다 적어도 4배 이상 유병률이 증가한다. 따라서 어떤 진단기준을 적용했느냐에 따라 각기 다른 환자군이 정의될 가능성이 높고 여기에 따라 임상증상, 치료, 예후에 대해서도 서로 다른 결과가 나올 가능성이 농후하다[20]. 향후 2010년 진단기준이 정착되려면 앞서 언급된 많은 문제점들을 해결하기 위한 별도의 임상연구들이 추가로 진행될 필요가 있다.

2010년 진단기준과 관련하여 한 가지 언급될 필요가 있는 것은 원개발자가 강조한대로 이 기준은 1990년 분류기준을 대체하기 위해 개발된 것이 아니라 일차 진료의사들이 손쉽게 섬유근통을 진단할 수 있도록 도움을 주기 위해 개발되었다는 것이다. 이러한 개발자의 개발의도를 안다면 2010년 기준의 활용범위와 용도를 명확하게 정의할 수 있을 것으로 판단된다. 국내에서는 섬유근통 치료약제들의 보험급여가 이루어지기 위해서는 1990년 분류기준을 만족해야 하는데 2011년 9월부터는 2010년 진단기준으로 보험급여가 이루어지고 있다.

섬유근통의 치료

섬유근통은 아직까지 발병기전과 병태생리가 완전히 밝혀지지 않아 치료는 증상을 완화시키는 것이 주가 된다. 일차적으로 섬유근통에 대한 이해가 중요한데 섬유근통은 류마티스 관절염과 달리 염증성 질환이 아니기 때문에 불구가 되거나 관절이 변형되지 않는다는 사실을 알 필요가 있고 인터넷이나 소문에 근거한 잘못된 치료에 매달리지 않도록 주의를 해야 한다. 또한 정신적인 요인이 섬유근통의 발생과 관련이 있을 수 있고 만성적인 통증으로 인해 우울과 불안이 동반될 수 있지만 정신 질환은 아니라는 사실을 분명히 해 두어야 한다.

최근에는 섬유근통의 증상 조절에 효과가 있는 약제들이 개발됨에 따라 많은 임상연구들이 진행되고 있다. 특히, 2007년 6월에 pregabalin이 미국 FDA로부터 섬유근통 치료제로 처음 승인을 받았고 2008년 6월에는 duloxetine이 2009 년 1월에는 milnacipran이 미국 FDA로부터 승인을 받았으며 조만간 몇몇 약제들이 추가로 승인을 받을 예정이어서 섬유근통의 약물치료에 대한 관심이 그 어느 때보다 높다고 할 수 있다. 과거 뚜렷한 치료 약제가 없었을 때에는 약물 치료보다는 비약물 치료가 우선시되었으나 최근 효과적인 치료 약제들의 등장으로 비약물 치료보다는 약물치료가 더 중요시되고 있다. 따라서 여기에서는 섬유근통의 약물치료를 중심으로 치료에 대한 전반적인 내용을 기술하고자 한다.

약물치료

섬유근통 환자에서는 세로토닌과 세로토닌의 전구물질인 트립토판의 혈중 농도가 감소되어 있고 뇌 척수액에서는 세로토닌의 대사물질인 5-hydroxyindoleacetic acid, 노르에피네프린, 그리고 노르에피네프린의 대사물질인 3-methoxy-4-hydroxyphenethylene이 감소되어 있어 중추신경계와 척수에서 통증을 억제하는 작용을 하는 신경전달물질인 세로토닌과 노르에피네프린이 감소되어 있다는 것을 알 수 있다[21]. 반면 뇌 척수액에서 substance P와 같은 통증전달물질들이 증가되어 있는데 이는 섬유근통 환자에서 중추신경계의 통증 조절에 이상이 있음을 보여주는 증거라고 할 수 있다. 약물치료도 이러한 발병기전에 맞춰 감소되어 있는 세로토닌과 노르에피네프린의 농도를 올리는 약제와 증가되어 통증 전달물질을 억제시키는 약제를 사용해서 치료를 한다. 세로토닌과 노르에피네프린의 농도를 증가시키는 약제들은 일반적으로 항우울제로 알려져 있고 이 부류에 속하는 약제들로는 삼환계 약물(tricyclic agents), 선택적세로토닌재흡수억제제(selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI), 세로토닌노르에피네프린재흡수억제제(serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor, dual reuptake inhibitor, SNRI)가 있다.

SSRI로는 fluoxetine, citalopram, paroxetine 등이 있고 이들 약제 가운데 가장 효과적인 것은 fluoxetine이다. Citalopram의 경우 지금까지 발표된 두 개의 임상시험에서 의미 있는 통증개선효과를 보이지 못했고[22,23] paroxetine도 2007년에 발표된 서방형 paroxetine과 위약을 비교한 임상시험에서 의미 있는 통증개선효과를 보이지 못했다[24]. Fluoxetine의 경우 2002년에 발표된 12주 무작위대조시험에서 통증과 섬유근통영향평가 등 다양한 임상결과들을 개선시켜 fluoxetine이 섬유근통의 치료에 효과적이다는 것을 증명하였고[25] fluoxetine과 amitriptyline 병합요법에 대한 임상시험에서는 단독 치료보다 병합요법을 시행한 경우가 더 효과적이었다[26]. 효과면에서 SSRI 제제들 사이에 차이가 나는 이유로는 세로토닌이 신경 시냅스에서 어떻게 작용을 하는 지와 관련이 있다. 세로토닌은 시냅스 후 신경말단에서는 통증을 억제시키지만 시냅스 전 신경말단에서는 오히려 통증을 유발시키기 때문에 SSRI 가운데 norepinephrine 농도에 전혀 영향을 미치지 않는 citalopram보다는 어느 정도 norepinephrine 농도를 증가시켜주는 fluoxetine이 더 효과적이다고 할 수 있다. SSIR는 저녁에 복용을 하는 경우 불면증을 일으킬 수 있기 때문에 가급적 오전에 복용을 해야 한다. SSRI에 효과가 충분치 않는 경우에는 duloxetine, milnacipran, venlafaxine과 같은 SNRI로 교체를 해볼 필요가 있다.

SNRI 가운데 duloxetine은 동물실험에서 amitriptyline, paroxetine, venlafaxine보다 통증을 개선시키는데 더 효과적이라는 보고가 있고 2004년에 발표된 다기관 무작위대조시험에서는 대조군에 비해 섬유근통의 증상을 개선시키는데 유의한 차이를 보였다[27]. Duloxetine 임상시험에서 인상적인 것은 duloxetine의 효과가 항우울 작용을 통한 간접적인 효과가 아니라 척수 또는 뇌의 통증전달로에 직접 작용하여 통증을 조절할 것이라는 사실을 보여주었고 삼환계 항우울제와 달리 압통점의 숫자를 감소시킨다는 것이다. 이후 6개월 다기관 무작위대조시험 결과가 발표되었는데 여기에서도 duloxetine 60 mg과 120 mg 투여군이 대조군에 비해 통증과 환자가 판단한 증상의 개선 정도에 있어 유의한 차이를 보였다[28]. Duloxetine은 2008년 6월에 FDA로부터 섬유근통에 사용승인을 받았고 국내에서는 2009년 12월에 승인을 받았다.

Duloxetine과 비슷한 SNRI로 milnacipran이 있다. 125명의 섬유근통 환자를 대상으로 한 임상 2상 시험 결과를 보면 milnacipran을 하루 1회 혹은 하루 2회 투여한 군에서 대조군에 비해 통증을 비롯한 섬유근통의 여러 증상들이 의미있게 개선되었고 한 가지 흥미로운 점은 기저질환으로 우울증이 동반된 섬유근통 환자보다 우울증이 동반되지 않은 환자에서 통증이 더 많이 개선되었다는 것이다[29]. 이것은 milnacipran의 항우울 작용에 의해 섬유근통의 통증이 개선된 것이 아니라 SNRI가 직접 통증을 개선시키는 효과가 있다는 것을 간접적으로 보여주는 결과라고 할 수 있다. 최근에 발표된 2개의 3상 시험 결과에서도 milnacipran 100 mg과 200 mg 투여군에서 대조군에 비해 통증과 섬유근통의 다양한 증상들이 의미 있게 개선되었고 2상 시험과 마찬가지로 우울증이 동반된 섬유근통 환자보다 우울증이 동반되지 않은 환자에서 더 효과적이었다[30,31]. Milnacipran은 2009년 1월 14일에 FDA로부터 섬유근통에 사용승인을 받았고 국내에서는 아직 승인을 받지 못한 상태이다.

SSRI, SNRI와 달리 substance P와 같은 통증전달물질들을 억제시켜 통증을 개선시키는 약제로 pregabalin이 있다. Pregabalin은 α2-δ ligand로 칼슘 전압작동통로(voltage-gated calcium channel)의 보조 단백인 α2-δ에 결합하여 신경말단에서 칼슘의 유입을 차단한다. 신경말단에서 칼슘의 유입이 차단되면 substance P와 글루탐산염 같은 통증을 유발하는 신경전달물질의 분비가 억제되고 이러한 기전에 의해 진통, 항경련, 항불안작용을 나타내는 것으로 알려져 있다. 2005년에 발표된 다기관 무작위대조시험에 의하면, 하루 450 mg의 pregabalin이 위약에 비해 통증을 유의하게 감소시킬 뿐만 아니라 피로, 수면, 삶의 질 등을 현저하게 개선시키는 것으로 되어 있다[32]. SNRI의 임상시험에서 처럼 불안, 우울과 같은 정신적인 측면은 전혀 개선되지 않기 때문에 항우울 작용에 의해 이차적으로 섬유근통의 증상이 개선된다고 보기는 힘들 것 같다. 이후에 각각 13주, 14주, 6개월 다기관 무작위대조시험 결과가 발표되었는데 여기에서도 pregabalin 300 mg, 450 mg, 600 mg 투여군이 대조군에 비해 통증, 섬유근통영향척도, 그리고 환자가 판단한 증상의 개선 정도에 있어 의미 있는 호전을 보였다[33-35]. Pregabalin은 2007년 6월에 FDA로부터 섬유근통에 사용승인을 받았고 국내에서는 2007년 11월 사용승인을 받았으며 보험 급여는 2008년 11월부터 되고 있다.

앞서 언급된 약제들 외에 통증 조절에 효과가 있는 약제로 tramadol이 있다. Tramadol은 아편유사작용제(opioid agonist)이지만 섬유근통에 효과적인 것은 세로토닌과 노르에피네프린의 재흡수를 억제하여 진통효과를 나타내기 때문이다. Tramadol은 섬유근통 환자를 대상으로 한 이중맹검 교차시험과 무작위대조시험에서 통증을 완화시키는 효과가 있는 것으로 보고되었고[36] acetaminophen과 tramadol을 병합한 제제도 다기관 무작위대조시험에서 위약에 비해 통증을 비롯한 섬유근통의 여러 증상들을 의미 있게 개선시켰다[37]. 따라서 tramadol은 삼환계 항우울제, SSRI, SNRI 등에 조절되지 않는 통증이 있는 경우 이들 약제에 추가해서 사용해 볼 수 있겠다.

섬유근통 환자에서 통증 이외의 다른 증상들을 개선시키기 위해 여러 가지 약제들을 추가적으로 사용해 볼 수 있다. 심한 피로를 호소하는 경우에는 modafinil과 methylphenidate가 도움이 되고 불면증에서는 zolpidem과 zopiclone이, 뻣뻣함에는 cyclobenzaprine과 tizanidine, 두근거림, 기립성 저혈압과 같은 자율신경 기능장애가 있는 경우에는 저용량의 베타차단제가 효과적이다. 글루코코르티코이드와 아편성 진통제의 사용은 결코 바람직하지 않다.

비약물 치료

섬유근통의 비약물적 치료로는 여러 가지가 제안된 바 있지만 효과가 입증된 것은 운동요법과 인지행동 치료뿐이다. 섬유근통 환자들을 대상으로 운동 효과를 평가한 28개의 무작위대조군 연구들을 메타 분석한 결과를 보면 운동은 통증과 피로를 감소시키고 우울감과 삶의 질을 개선시키며 체력을 의미 있게 향상시킨다[38]. 하지만 운동을 중단하게 되면 통증 감소 효과는 바로 사라지기 때문에 운동을 지속적으로 하는 것이 중요하다. 운동은 수중 운동과 육상 운동 모두 효과적이고 저강도 또는 중등도의 강도로 일주일에 2-3회 최소 4주 이상 지속해야 효과가 있다. 운동이 섬유근통의 치료에 도움이 된다고 해서 환자의 상태를 고려하지 않고 처음부터 운동을 하도록 하는 것은 오히려 해가 될 수 있기 때문에 환자의 상태를 고려하여 통증이 심한 경우에는 약물 치료로 증상을 어느 정도 호전시킨 후에 시작할 수 있도록 해야 한다.

인지행동치료는 조작 조건화와 관찰 학습을 통해 행동을 바꾸게 하는 기법으로 정신질환 외에 다양한 류마티스 질환에서 통증을 조절할 목적으로 사용되고 있다. 섬유근통 환자들을 대상으로 인지행동치료의 효과를 메타 분석한 결과를 보면 인지행동치료는 우울감과 자기 효능감을 의미 있게 개선시킨다[39]. 하지만 통증, 피로, 수면, 삶의 질과 같은 섬유근통의 주된 증상들은 전혀 개선시키지를 못하기 때문에 주된 치료 방법으로 활용하기에는 한계가 있다.

보완의학적인 치료 방법 가운데 메타 분석이 가능할 정도로 충분히 연구가 이루어진 것들로는 침술, 지압요법, 동종요법, 수치료, 마사지가 있다[40]. 이 가운데 지압요법은 메타 분석에서 효과가 없는 것으로 되어 있고 나머지 침술, 동종요법, 수치료, 마사지는 효과가 미미하고 잘 짜인 무작위 대조군 연구가 많지 않아 적극적으로 권장하기에는 무리가 있다고 본다.