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서 론

급성 대장 가성 폐쇄증(acute colonic pseudo-obstruction)은 기계적 장 폐쇄 소견이 없이 결장이 확장되면서 복부 팽만, 오심, 구토 및 복통 등의 장폐색의 임상적 징후나 증상이 나타나는 질환이다[1]. 발생 기전은 명확치 않으나 자율신경계의 부조화 등이 추정되고 있으며, 특발성 외에 감염, 장기 부전, 외상, 악성 종양, 내분비 질환, 약제, 감염 및 자가면역 질환 등 다양한 기저 요인에 의해 유발될 수 있다[1]. 또한 혈청 전해질 이상도 급성 대장 가성 폐쇄증 발생과 관련이 있으며, 특히 저칼륨혈증은 신경 및 근육 세포의 흥분을 감소시키면서 횡문근 융해증과 마비성 장 폐쇄를 유발할 수 있다[1,2]. 그러나 저칼륨혈증에 의한 횡문근 융해증이 동반된 급성 대장 가성 폐쇄증 발생은 매우 드물게 보고되고 있으며, 국내 문헌상 보고는 거의 없는 실정이다.

이에 저자 등은 중증 저칼륨혈증에 의해 횡문근 융해증이 합병된 급성 대장 가성 폐쇄증이 발생한 후 수액 정주, 전해질 교정 및 내시경적 감압술 등 대증적 치료와 함께 네오스티그민(neostigmine) 투여로 호전된 증례를 경험하고 문헌고찰과 함께 이를 보고하는 바이다.

증 례

환 자: 남자, 78세

주 소: 복통, 복부 팽만

현병력: 고혈압 외 특이 병력 없는 환자로 내원 1주 전 기침, 가래 등의 상기도 감염 증상이 있어 개인 의원 방문 후 아세트아미노펜을 2일 동안 6회(1,300 mg/회, 총 7,800 mg) 경구 복용하였다. 이후 내원 3일 전부터 식욕 부진과 함께 간헐적인 오심과 구토가 있었으며 내원 2일 전 복통과 복부 팽만이 심해지면서 본원 응급실로 내원하였다.

과거력: 10년 전 고혈압으로 진단 후 칼슘 통로 차단제(felodipine 5 mg/day)를 복용 중이었다.

가족력: 특이 사항 없었다.

진찰 소견: 내원 당시 혈압 150/90 mmHg, 맥박수 74회/분, 호흡수 20회/분, 체온 37.0℃이었다. 의식은 명료하였으나 급성 병색을 보였다. 두경부 검사에서 경정맥 울혈이 보이지 않았고 흉부 청진상 심잡음이나 수포음은 청진되지 않았다. 복부 진찰에서 전반적인 복부 팽만이 촉지되었으며, 장음은 감소되어 있었으나 복부 압통과 반발성 압통은 관찰되지 않았다. 피부 긴장도는 정상을 보였으며 하지 부종은 없었다. 직장 수지 검사상 특이 소견은 없었다.

검사 소견: 응급실 내원 당시 시행한 말초혈액 검사에서 백혈구 10,500/mm³(호중구 79.5%), 혈색소 13.4 g/dL, 혈소판 327,000/mm³, 적혈구 침강 속도(ESR) 23 mm/h이었다. 혈청 생화학 검사에서 혈당 125 mg/dL, 총 단백 6.3 g/dL, 알부민 3.9 g/dL, 혈청 요소질소 22.9 mg/dL, 크레아티닌(Cr) 1.3 mg/dL, 아스파르테이트 아미노 전달효소/알라닌 아미노 전달효소(AST/ALT) 260/141 IU/L, 나트륨/칼륨/클로라이드/총 이산화탄소량(Na/K/Cl/tCO₂) 141/2.0/85/36 mEq/L, 칼슘 8.3 mg/dL, 인 2.7 mg/dL, 요산 9.3 mg/dL, 마그네슘 3.2 mg/dL이었으며 C-반응성 단백(CRP) 61.9 mg/L, 크레아틴 인산활성효소(CPK) 8,183 IU/L, 젖산 탈수소효소(LDH) 1,464 IU/L, 미오글로빈 5,786 ng/mL로서 모두 증가 소견을 보였다. 동맥혈 가스 분석 검사에서 산도 7.595, 이산화탄소 분압 35.4 mmHg, 산소 분압 70.8 mmHg, 중탄산염 35.0 mmol/L, 염기 과잉 11.9 mmol/L, 산소 포화도 91.4%이었으며, 단순 요 검사상 산도 8.0, 비중 1.012, 단백 1+, 잠혈 3+, 백혈구 1-3/HPF, 적혈구 5-10/HPF 소견 보였다. 응급 요 검사에서 요 나트륨/칼륨/클로라이드 96/9.8/86 mEq/L, 요 크레아티닌 158.7 mg/dL, 요 삼투압은 387 mOsm/Kg이었으며, 요 칼륨 분획배설율(FEK, fractional excretion of potassium)과 경세관 칼륨 경사(TTKG, transtubular potassium concentration gradient)는 각각 4.0%, 3.69로 계산되었다. 호르몬 검사상 혈청 갑상샘자극호르몬 2.75 mU/L, 트리요도타이로닌 0.84 ng/mL, 유리 싸이록신 1.60 ng/dL이었으며, 앙와위 혈장 레닌 활성도 및 혈장 알도스테론은 각각 0.1 ng/mL/hr, 6.5 pg/mL로서 모두 정상 범위였다.

심전도 소견: 정상 동조율을 보였으며, T파 진폭의 감소, U파 상승 및 QT 간격 연장(0.68 sec) 등이 관찰되었다(Fig. 1).

Figure 1.

The electrocardiograph shows flattened T waves, prominent U waves, and a prolonged Q-T interval (0.68 s).

방사선 소견: 단순 복부 X-선 촬영에서 결장의 미만성 확장 소견이 관찰되었는데 상행 및 횡행 결장의 직경이 약 7.8 cm로 현저한 확장과 함께 팽대(haustration), 하행 결장 원위부에서 가스가 관찰되지 않는 결장 절단 징후(cut-off sign)가 보였다(Fig. 2A). 복부 전산화 단층(CT) 촬영에서 결장의 확장은 관찰되었으나, 복강 내 종괴나 장 협착 등 구조적 이상은 없었다(Fig. 3). 입원 5일째 시행한 ^99mTc-MDP 전신 골 스캔상 양측 상, 하지 연조직 부위에서 방사성 동위원소의 미만성 섭취 증강 소견이 관찰되었다(Fig. 4).

Figure 2.

A) On admission, a plain abdominal X-ray shows marked dilatation of the transverse colon and a cut-off sign at the descending colon (black arrow). The maximum diameter of the transverse colon was approximately 7.8 cm. (B) After administering intravenous neostigmine, the plain abdominal X-ray showed decreased colonic dilatation without the previous cut-off sign.

Figure 3.

Contrast-enhanced abdominal axial (A) and coronal (B) computed tomography images show massive colonic dilatation with the maximum diameter of the transverse colon measuring approximately 7.8 cm.

Figure 4.

^99mTc-MDP bone scan of the entire body performed on the 5th hospital day reveals diffusely increased isotope uptake in the extremities.

치료 및 경과: 응급실 내원 직후 저칼륨혈증에 의한 횡문근 융해증을 의심하여 심전도 감시 하에 칼륨 지속적 정주(KCl 120-240 mEq/day)와 대량 수액 요법을 시행하였다. 이때 단순 복부 X-선 촬영에서 결장의 전반적인 확장과 하행 결장에서 절단 징후가 관찰되어 복부 CT 촬영과 구불 결장내시경 검사를 시행하였다. 복부 CT상 위-장관의 기계적 폐쇄 병변은 보이지 않았으며 구불 결장 내시경 검사로 비만곡부까지 관찰하였으나 직경 6 mm의 무경성 용종 외 특이적 장 폐쇄 병변은 없었다. 이후 수액 정주, 칼륨 용액 투여와 함께 금식, 코위(nasogastric)관 및 직장관 삽입을 통한 위-장관 감압 등 대증적 치료를 시행하면서 erythromycin, metoclopramide를 정주하였으며, 항고혈압제로 복용 중인 칼슘 통로 차단제는 중지하였다. 입원 후 4일째 혈청 크레아틴 인산활성효소, 젖산 탈수소효소는 각각 7,950 IU/L, 1,069 IU/L 로 감소하였으며 혈청 칼륨은 2.5 mEq/L로 상승하였다. 입원후 7일째 혈청 칼륨 3.3 mEq/L까지 회복되었으나 단순 복부 X-선상 상행 및 횡행 결장의 전반적인 확장이 지속되고, 다수의 공기-액체 음영이 관찰되었다. 전체 결장 내 병변 유무를 확인하고 대장 감압을 위해 대장 내시경이 시행되었다. 검사상 구불 결장에서 무경성 용종, 상행 결장에서 게실이 발견되었으나 특이적 폐쇄 병변은 관찰되지 않았다. 입원 후 14일째 혈청 크레아틴 인산활성효소/젖산 탈수소효소 519/740 IU/L, 혈청 미오글로빈 45.8 ng/mL, 혈청 칼륨 4.0 mEq/L이면서 횡문근 융해증은 호전 양상을 보였다. 그러나 복부 팽만과 복부 X-선 촬영 상 결장 확장이 지속되어 심전도 감시 하에 네오스티그민 2.0 mg을 생리 식염수 10 mL에 혼합 후 정주하였으며, 24시간 후 추가 정주하였다. 이후 가스 배출과 배변이 나타나면서 복통과 복부 팽만이 뚜렷이 호전되었으며, 단순 복부 X-선에서 결장 확장이 감소되고 하행 결장의 절단 징후가 나타나지 않았다(Fig. 2B). 입원 후 17일째 경구식이섭취를 시작하였고, 이후 복통은 없었으며, 칼륨 제제 보충 없이 혈청 칼륨치는 4.0 mEq/L으로 유지되었다. 입원후 22일째 혈청 칼륨 4.4 mEq/L이었고, 복통과 복부 팽만을 포함한 소화기 증상이 관찰되지 않아 퇴원 예정이었으나 연고지 관계로 인해 타 병원으로 전원되었다.

고 찰

급성 대장 가성 폐쇄증은 기계적 장 폐쇄 없이 주로 복부 팽만이나 복통, 오심, 구토 등 임상 증상과 함께 방사선학적 장 폐쇄 소견이 관찰되는 드문 소화기 증후군이다[1]. 복강 신경총(celiac plexus)을 침범한 악성 종양 환자에서 대장의 가성 폐쇄가 발생한 2예가 처음 보고된 이후 급성 대장 가성 폐쇄증은 Ogilvie 증후군으로 알려져 있다[3]. 이전에는 결장 평활근을 조절하는 천골 부위 자율신경 불균형 즉, 교감 신경 항진과 부교감 신경 억제에 의해 발생하는 것으로 추정되었으나, 최근에는 장관 근육층의 위축과 근 세포 변성에 의해 장 운동이 저하되는 내장성 근병증 가설이 함께 제시되고 있다[1]. 발병 빈도는 정확히 알려져 있지 않으나 남자, 고령, 입원 환자에서 빈도가 더 높으며, 심장, 근-골격계, 신경 및 척추 수술 등 장기간 침상 안정이 필요한 경우에 발생 위험이 높다[4]. 또한 환자의 약 95%에서 다양한 기저 질환이 동반되는데 수술, 외상 외에 전해질 이상, 약제, 감염, 패혈증, 장기 부전, 신경학적 이상, 악성 신생물, 심혈관계 질환 및 자가면역 질환 등이 유발 요인으로 보고되고 있다[4]. 혈청 내 나트륨, 칼륨, 인, 칼슘 및 마그네슘 등의 주요 전해질 불균형도 급성 대장 가성 폐쇄증을 유발하는 대사성 요인으로 알려져 있으며[1,4], 특히 혈청 칼륨 2.5 mEq/L 미만의 중증 저칼륨혈증은 혈관 수축에 의한 근육으로의 혈류량 감소, 세포막 내외의 안정 전위차 변화 등의 기전으로 근 쇠약, 근 경련, 횡문근 융해증 및 주기성 마비 등을 초래할 뿐 아니라, 위-장관 평활근을 침범하여 마비성 장 폐쇄를 일으킬 수 있다[2]. 하지만 저칼륨혈증에 의한 급성 대장 가성 폐쇄증 유발 기전은 아직 명확하지 않으며, 장 폐쇄 시 동반되는 분비성 설사에 의해 저칼륨혈증이 장기간 지속되면서 대장 가성 폐쇄증이 악화되기도 한다[5]. 또한 항우울제, 마약성 진통제, 칼슘 통로 차단제, 항 파킨슨병 제제, phenothiazine, 화학요법 제제 등의 여러 약제가 급성 대장 가성 폐쇄증과 관련되어 있다[1].

본 환자는 고혈압 진단 후 칼슘 통로 차단제를 복용 중이었으며, 내원 5일 전 상기도염 증세로 아세트아미노펜을 6회에 걸쳐 총 7.8 g을 경구 복용한 후 복부 팽만과 복통이 발생하였다. 해열 진통제로 알려진 아세트아미노펜은 cyclooxygenase(COX)-1, COX-2 등을 억제하는 작용을 가지고 주로 간에서 대사되면서 과량 복용시 간 독성이 유발될 수 있으나[6], 저칼륨혈증 발생과도 관련 있음이 보고되고 있다[7]. Pakravan 등[7]은 아세트아미노펜 혈중 농도와 혈청 칼륨 농도 간에 음의 상관관계가 있으며, 아세트아미노펜 농도가 증가할수록 4, 12시간 요 칼륨 분획배설율이 모두 평균 16% 정도 증가하고, 24시간 이후 요 칼륨 분획배설율이 다시 회복된다고 보고하였다. 따라서 아세트아미노펜 과량 투여 후에는 용량 의존적 요 칼륨 배설 증가로 인해 저칼륨혈증이 발생할 수 있음을 주장하였다. 본 환자가 복용한 아세트아미노펜 7.8 g은 독성 가능 용량(> 7.5 g)에 해당되며 특히 환자의 연령을 고려하면 아세트아미노펜 과다 복용을 의심할 수 있으나[6], 본 증례에서는 아세트아미노펜 혈중 농도를 측정하지 못했으며 약제 복용 후 5일째 내원 당시 요 칼륨 분획배설율 및 경세관 칼륨 경사의 증가가 관찰되지 않아 신장을 통한 칼륨 배설 증가를 확인할 수 없었고, 따라서 본 환자에서 아세트아미노펜 복용과 저칼륨혈증 발생 간의 관련성을 증명하기 어렵다. 그리고 내원 3일 전부터 식욕 부진, 오심 및 구토 등을 호소하여 본 환자에서 발생한 저칼륨혈증의 원인은 상부위장관 증세와 관련된 것으로 추정되나, 설사, 호르몬 이상, 이뇨제 및 한약 제제 복용 등 다른 유발 요인이 동반되지 않아 소화기 증상 단독에 의한 중증 저칼륨혈증인지는 확실치 않다. 또한 상기도염 관련 바이러스 감염에 의한 급성 대장 가성 폐쇄증 발생을 배제할 수 없으나 내원 초기 바이러스에 대한 혈청학적 검사를 시행하지 않아 인과 관계를 증명하지 못하였으며, 장기간 복용 중인 칼슘 통로 차단제와 대장 폐쇄증 간의 연관성도 미미할 것으로 생각한다.

급성 대장 가성 폐쇄증의 진단은 복부 팽만, 복통 등 증상과 함께 단순 복부 X-선 촬영에서 맹장, 상행 결장의 뚜렷한 확장과 하행 결장에서 가스가 관찰되지 않는 결장 절단 징후가 보이면 가능하다. 그러나 장관 조영술이나 대장 내시경 검사 혹은 복부 CT 촬영을 시행하여 대장의 기계적 폐쇄 및 점막 병변을 배제해야 한다[8]. 본 환자도 임상 증상과 함께 단순 복부 X-선 촬영에서 상행 및 횡행 결장 부위의 확장, 팽대가 관찰되었고 하행 결장에서 절단 징후가 보였으며, 복부 CT 촬영 및 대장 내시경에서 결장 내 구조적 이상이 없어 급성 대장 가성 폐쇄증으로 진단하였다.

급성 대장 가성 폐쇄증의 치료는 기저 질환 및 복부 증상에 따른 대증적 치료가 우선이다. 즉, 대장 확장의 정도와 기간을 고려하여 수액 정주, 금식, 코위관 및 직장관 삽입을 통한 감압을 시행하며 아울러 반복적 자세 변경과 보행 유도, 저칼륨혈증 등의 전해질 이상을 교정하고 마약성 진통제, 진정제, 항콜린성 약제 및 칼슘 통로 차단제 등 위장관 운동 지연 약제를 중지한다[1,9]. 결장 폐쇄, 특히 10 cm 이상의 결장 확장이 3-4일 이상 지속되면서 대증 요법 시행 후 48시간 이내에 호전이 없으면 약물 치료를 고려해야 한다[9]. 주로 사용되는 약물로는 cisapride, erythromycin 등이 있으며, 최근에는 아세틸콜린에스테라아제(acetylcholinesterase) 억제제로서 무스카린 수용체를 자극하는 네오스티그민이 시도되고 있다[1,9]. Ponec 등[8]은 결장 직경이 10 cm 이상인 급성 대장 가성 폐쇄 환자 11명을 대상으로 네오스티그민(2.0 mg)을 정주한 후 10명(10/11, 91%)에서 평균 4분(범위 3-30분) 후 반응을 보였고, 이 중 2명(2/11, 12%)에서 재발하였으며, 부작용으로 서맥, 복통, 타액 분비 및 구토 등이 관찰되었음을 보고하였다. 네오스티그민 투여에 반응이 없거나 금기증이 있는 경우 대장 내시경을 이용한 감압을 시행할 수 있으며, 내시경적 감압 후에도 효과가 없거나 허혈, 천공, 복막염 등이 의심되는 경우에는 내시경적 결장 조루술(colostomy), 맹장 조루술(cecostomy) 혹은 결장 절제 등의 외과적 감압술을 적극 고려해야 한다[1]. 급성 대장 가성 폐쇄증 증상이 나타난 후 적절한 치료가 시행되지 않으면 3-15%에서 장관 허혈과 자발성 천공이 발생하며, 천공이 발생한 경우 사망률이 50-71%로서 비천공 환자의 사망률 8%에 비해 훨씬 높은 것으로 보고되고 있다. 특히 12 cm 이상 결장 확장이 6일 이상 경과한 경우 천공 위험이 유의하게 높은 것으로 알려져 있다[9].

횡문근 융해증은 근 세포막의 손상으로 근육 세포 내 성분이 혈장 내로 유리되는 임상 증후군으로 근 무력, 동통, 종창 및 적색뇨 등이 나타나며 CPK를 포함한 혈중 근육 효소치가 정상에 비해 5배 이상 증가하고 혈장 미오글로빈 증가, 미오글로빈 요가 관찰되면 진단할 수 있다. 주로 외상, 알코올, 경련, 약제, 과격한 운동, 일사병 및 패혈증 등과 관련되어 있지만 저칼륨혈증, 저칼슘혈증 및 저나트륨혈증 등의 전해질 이상에 의해서도 발생할 수 있다. 치료는 기저 원인을 교정하고 급성 신손상 예방을 위해 충분한 수액 요법과 함께 혈청 내 나트륨, 칼륨 및 칼슘 등 주요 전해질의 균형 유지가 우선이다[10]. 본 환자도 저칼륨혈증과 함께 혈청 내 CPK, LDH, AST 및 ALT 등 근 효소가 현저히 상승하였고 전신 골 스캔상 양측 상, 하지 연조직 부위에서 동위 원소 섭취 증강 소견이 관찰되어 횡문근 융해증으로 진단하였다.

횡문근 융해증이 동반된 본 증례에서는 대량 수액 정주, 금식, 위-장관 운동 촉진제, 코위관 및 직장관 삽입을 통한 결장 감압 등 보존적 치료를 시행하면서 복용 중인 칼슘 통로 차단제를 중지하였으나 복부 팽만이 호전되지 않았고, 단순 복부 X-선 촬영에서도 결장 확장이 지속되었다. 그리고 수액 요법 중 혈청 칼륨 치가 상승, 유지되면서 횡문근 융해증은 호전되었으나 장 폐쇄증은 변화가 없었다. 이에 저자들은 장 허혈 및 천공 위험을 고려하여 입원 후 14일째 네오스티그민 2.0 mg을 24시간 간격으로 총 2회 정주하였으며, 이후에는 가스 배출과 함께 복부 팽만, 장 확장 소견이 감소되었고 재발 소견은 나타나지 않았다.

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