우연히 발견된 부신피질 과립세포종 1예
Case of Incidental Oncocytic Adrenocortical Neoplasm
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Abstract
부신피질 과립세포종은 매우 드문 부신종양으로, 대개 비기능성이기 때문에 우연히 발견되는 경우가 많다. 최근 저자들은 고혈압 병력을 가진 54세 남성에서 좌측부신에 위치하는 양성 비기능성 부신피질 과립세포종을 경험하였다. 이에 이번 증례와 함께 최근 발표된 문헌들에 대한 고찰을 하였다. 그 희귀성에도 불구하고 부신피질 과립세포종은 부신종양의 진단 시 반드시 감별하여야 하는데 이는 양성과 악성의 분류기준의 차이 및 예후의 차이 등에 기인하며 이를 위하여 임상소견, 생화학적 검사 및 조직학적 특징에 대한 평가가 필요하다.
Trans Abstract
Adrenal oncocytomas are very rare. Because most of them are benign and nonfunctioning, they are detected incidentally. Here, we report a case of nonfunctioning benign adrenocortical oncocytoma located in the left adrenal gland in a 54-year-old man who presented with no symptoms. The tumor was 4.5 × 3 × 3 cm in size and was predominantly composed of oncocytes, which exhibited abundant eosinophilic granular cytoplasm and were arranged with a nested or diffuse architecture without capsular or vascular invasion. Nuclear atypia and mitotic figures were not observed. A discussion of this case and a review of recent updates in the literature are presented. In patients with adrenocortical oncocytomas, treatment is similar to that for adrenocortical neoplasia. However, due to the risk of over-diagnosis of malignancy, and the better clinical outcomes associated with adrenocortical oncocytoma, more attention should be paid to the diagnosis of adrenocortical oncocytoma. (Korean J Med 2013;84:581-585)
서 론
과립세포종은 상피세포의 일종인 과립세포로 구성된 종양이다. 과립세포는 광학현미경상 세포질이 붉게 염색되고 다량의 미세과립을 함유하며, 전자현미경상 세포질 내 사립체가 가득 차 있는 형태로 관찰된다[1]. 과립세포종의 일반적인 호발 부위는 침샘, 신장, 갑상선, 부갑상선 그리고 뇌하수체 등으로 알려져 있다[1]. 한편, 부신의 과립세포종은 매우 드물어, 단독 또는 소규모의 증례만이 보고되어 있다[1]. 하지만 부신 과립 세포종 관련 증례 보고가 최근 증가하고 있으며, 일반적 부신피질 종양과 비교할 때 특징적인 조직형태가 관찰되고, 분류 기준 및 예후에도 차이가 있음이 밝혀져 있다[2,3].
저자들은 최근 건강검진에서 발견된 부신우연종의 병리검사 결과 양성 부신 피질 과립세포종으로 진단된 환자를 경험하여 이를 문헌고찰과 함께 보고한다.
증 례
54세 남자로, 내원 1개월 전 건강검진에서 시행한 복부 전산화단층촬영상 우연히 발견된 좌측 부신 종양에 대한 상세한 평가를 위해 내원하였다. 환자는 당뇨병과 고혈압으로 losartan 50 mg, nimodipine 30 mg, glimepiride 2 mg을 각각 1일 1회 복용하고 있었고, 특별한 가족력은 없었다. 내원 당시 환자가 특별히 호소하는 증상은 없었으며, 신체 검사상, 신장 161.9 cm, 체중 76.5 kg, 체질량지수 29.2 kg/m2였고, 혈압 140/90 mmHg, 맥박수 85/분, 호흡수 20/분, 체온 36.2℃였다. 시진에서 월상안, 복부 선조 등은 관찰되지 않았으며 복부 촉진에서도 종괴는 만져지지 않았다.
일반 혈액 검사 및 생화학 검사 결과는 모두 참고치 이내였다. 호르몬검사에서 부신피질자극호르몬은 38.8 (참고치: 10-60 pg/mL), 부신피질호르몬은 11.3 (참고치: 7-25 μg/dL), 24시간 소변 epinephrine 11.4 (참고치: 1.2-20 μg/day), norepinephrine 123.1 (참고치: 15-80 μg/day), metanephrine 0.50 (참고치: 0.2-1.2 mg/day), VMA 2.9 (참고치: 1-5 mg/day)였다. 입원 전 시행한 복부 전산화단층촬영에서 좌측 부신에 3.5 × 3.2 cm 크기의 경계가 분명하고, 내부에 괴사로 추정되는 부분이 포함된 불균일한 종양이 관찰되었다. 이 종양은 조영 증강 전 -36.77 HU (Houndsfield Unit), 1분 110.6 HU, 15분 64.31 HU의 조영강도 및 62.7%의 absolute wash-out rate를 보였고, 그 외 복강 내 림프절 종대 또는 복수 등은 관찰되지 않았다(Fig. 1).
Preoperative computed tomography (CT) findings. The CT image shows a 3.5 × 3.2 cm adenoma with degeneration in the left adrenal gland (white arrow).
이상 검사 결과를 바탕으로 좌측 부신의 우연종으로 진단하였으며, HU만을 보았을 때 양성 가능성이 높으나, 크기 및 내부 괴사가 의심되는 부분을 고려할 때 악성 가능성을 배제하지 못하여 수술을 계획하였고, 복강경을 통한 좌측 부신절제술을 시행하였다. 수술 당시 부신 종괴는 경계가 분명한 난원형으로, 좌측 신장과 주위 림프절 전이는 육안상 관찰되지 않았다.
병리 검사 결과 적출된 부신 종양은 타원형이고, 경계가 분명한 피막으로 둘러싸여 있었으며, 크기 4.5 × 3 × 3 cm, 무게 18 g이었다. 종양 단면은 황갈색이었으며, 내부에 낭성변화와 국소출혈이 있었으나 괴사는 관찰되지 않았다(Fig. 2). 광학현미경 검사상 붉게 염색되는 세포질과 미세과립을 함유하는 다각형 세포들로 이루어져 있었고, 대부분의 세포들은 다양한 크기의 결절 또는 미만성 양상으로 배열되어 있었다. 종양 세포의 핵은 중등도의 비정형 배열을 보였으며, 유사분열은 관찰되지 않았다. 또한 종양세포에 의한 피막, 혈관 또는 림프관 침범은 관찰되지 않았다(Fig. 3A and 3B). 면역조직화학검사에서 종양세포는 vimentin, synaptophysin염색 양성, chromogranin 염색 음성을 보였다(Fig. 3C and 3D).
Gross findings. The adrenal gland shows a well-circumscribed oval-shaped mass measuring 4.5 × 3 × 3 cm. The cut surface of the mass reveals a tan-yellow appearance with cystic change and focal hemorrhage. Necrosis was not identified.
(A) Microscopy. The tumor consisted of polygonal oncocytes showing abundant eosinophilic and granular cytoplasm without capsular invasion or necrosis (H&E, × 40). (B) The tumor cells had mild to moderate nuclear atypia and mitotic figures (H&E, × 200). (C) The neoplastic cells were positive for synaptophysin (synaptophysin immunohistochemistry, × 200). (D) The neoplastic cells were negative for chromogranin (chromogranin immunohistochemistry, × 200).
상기 결과에 근거하여, 환자의 부신 종양은 비기능성 양성 부신피질 과립세포종으로 진단했다. 수술 후 환자는 특별한 합병증 없이 퇴원하였으며, 현재 재발 없이 외래에서 경과를 관찰하고 있다.
고 찰
부신피질 과립세포종은 매우 드물게 발생하는 것으로 알려져 있어, 현재 전세계적으로 약 115예 가량이 보고되어 있다[2]. 국내에서는 1999년 비기능성 과립세포종이 처음 보고된 이후 약 10여 예가 보고되어 있다[4].
문헌에 의하면, 현재 보고된 부신피질 과립세포종은 진단 당시 연령이 15세에서 77세로 다양한 연령대에서 발견되고 있으며, 남녀 그리고 좌우 부신에서의 발생빈도는 1:2.5와 3.5:1로, 여성 및 좌측 부신에서 호발하는 것으로 추정된다. 또한 절제된 종양의 크기는 3-17 cm, 무게는 30-1,800 g 등 비교적 다양한 양상을 보였다[5]. 하지만 보고된 대부분의 증례는 임상 증상이 없어, 본 증례처럼 건강검진 등을 통해 우연히 발견되는 것으로 알려져 있다[6].
그 드문 발생 빈도로 인하여 예후에 대한 연구는 제한적으로 Wong 등[3]의 연구가 유일하다. 이에 따르면 기존에 보고된 부신피질 과립세포종 증례를 Lin-Weiss-Bisceglia (LWB) Criteria로 분류하였을 때, 본 증례와 같은 양성 종양은 평균추적기간 30개월(추적기간: 3-163개월) 동안 재발, 전이, 사망 등 불량한 임상결과는 관찰되지 않았다. 하지만 악성종양의 경우 평균 추적기간 21개월간(추적기간: 1-180개월) 재발 및 전이가 75%, 사망이 40%에서 관찰되었다[3]. 또한 일반적 부신종양과의 직접 통계 비교는 불가능하지만, 악성 과립세포종의 평균 생존기간은 58개월(95% CI: 27.5 -88.5개월), 5년 생존률은 19.5% (95% CI: 0-52.2%)로 기존에 보고된 일반적 악성 부신피질종양의 평균 생존기간 14-32개월과 비교하여 더 양호한 예후를 나타나는 것으로 알려져 있다[3].
한편 부신 피질 과립세포종의 주된 논쟁점은 다른 부신 종양과 마찬가지로 양성과 악성의 감별에 있다. 일반적 부신 종양의 양성과 악성의 감별에 사용되는 Weiss criteria에 의하면 상당수의 과립세포종이 악성으로 분류된다(Table 1). 이는 과립세포종의 정의상 투명세포군이 대개 종양의 25% 미만을 차지하고 대부분 미만성 구조 및 적어도 국소적으로 고등급의 핵상을 보이기 때문이다[7-9]. 그러나 대부분의 과립세포종은 임상양상 및 생물학적 특성상 양성에 해당되어 Weiss criteria를 그대로 적용하는 데 문제가 있다[2]. 이에 현재 가장 보편적으로 사용되는 진단기준은 Bisceglia 등[7,9]에 의해 제안된 LWB criteria이다(Table 2). 해당 기준에 의하면 만일 한 가지 또는 그 이상 주기준에 부합하는 경우 악성으로, 한 가지 또는 그 이상의 부기준에 부합하는 경우 경계형, 그리고 주기준과 부기준 모두를 만족하지 못하는 경우 양성으로 분류한다. 여기에 더해 Bisceglia 등[9]은 과립세포의 비율에 따라 과립세포가 90% 이상이면 pure oncocytic tumor, 투명세포의 비율이 50-90%이면 mixed oncocytic tumor, 그리고 과립세포의 비율이 50% 이하인 경우 adrenocortical tumor with focal oncocytic changes로 정의하였다. 해당 기준에 의하면 본 증례 환자에서 확인된 부신 종양은 pure oncocytic tumor에 해당된다.
Weiss system for assessing the malignant potential of adrenocortical neoplasms
이처럼 진단에 있어 병리 검사 결과가 중요하여, 광학현미경 검사 결과에 추가로 면역조직화학 검사와 전자현미경 검사가 널리 활용되고 있다[3]. 보통 과립세포들은 항사립체 항체(Anti-mitochondrial Ab) mES-13에 대한 강한 면역반응 및 vimentin, inhibin, 그리고 melanin-A 등의 표지자에 대해 양성을 보이는데 특히 항사립체 항체에 대한 강한 양성반응의 경우 전자현미경 검사를 대체할 수 있는 것으로 알려져 있을 뿐 아니라 과립세포로의 분화 여부를 확인하고 종양 내 과립세포 비율을 정확히 계측할 수 있어 과립세포종의 진단 및 분류에 도움이 된다[2,3].
하지만 이러한 부신피질 과립세포종의 세포구축학적(cytoarchitectural)특성은 다른 종양과 유사할 수 있어 감별에 유의해야 한다. 이번 증례와 같이 수술 전부터 기원이 명확하지 않은 고혈압 병력을 가지고 있었고, 24시간 소변 norepinephrine이 비정상 수치를 보이고 있다면 갈색세포종과의 감별이 중요하다. 일반적으로 갈색세포종은 카테콜아민의 과다분비에 의한 증상을 나타내는 기능성 종양이므로 감별진단이 크게 어렵지 않지만, 일부는 증상 없이 풍부한 호산성 세포질을 보이는 과립세포와 유사한 종양세포가 관찰될 수 있다[2,7,9]. 만약 감별진단이 필요한 경우 면역조직화학염색 검사를 시행하여 종양세포가 chromogranin 등 신경내분비표지자에 강하게 염색됨을 확인하여 진단할 수 있다[10]. 이러한 경향은 기존 과립세포종 관련 문헌에서 뒷받침 된다. Wong 등[3]의 연구에서 13예의 과립세포종 중 vimentin은 13예, synaptophysin은 11예, chromogranin은 0예에서 양성이었으며, Bisceglia 등[7]의 연구에서도 10예 중, vimentin은 5예, synaptophysin은 4예에서 양성이었으나chromogranin은 마찬가지로 모두 음성이었다. 이번 증례의 경우 항사립체 항체에 대한 반응 여부나 전자현미경 검사를 시행하지 못 했다. 하지만, chromogranin염색 음성, vimentin과 synaptophysin 염색에 양성을 확인하였다. 또한, 24시간 소변 norepinephrine외 VMA 등 대사물이 모두 정상수치를 보이고 있다는 점과 함께 환자가 증상을 호소하지 않았다는 점에서 갈색세포종과 감별이 가능하였다. 추가로 부신 피질 과립세포종의 분류 기준에 있어 Weiss criteria를 기준으로 아홉 가지 진단 기준 중 2개만 양성이고, LWB criteria에 적용을 하였을 때 주기준과부기준을 아무것도 만족시키지 않아 최종적으로 비기능성의 양성 과립세포종으로 진단 가능하였다.