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서 론

십이지장 벽내 혈종은 복부 외상, 출혈성 질환, 항응고제의 사용 등과 같이 출혈 경향을 야기하는 상황이나 십이지장의 진단적, 치료적 내시경 시술 후 합병증으로서 발생할 수 있다[1]. 췌장 기원의 십이지장 벽내 혈종은 매우 드물며 확실한 기전이 밝혀져 있지 않으나, 췌장염에 의한 인접 장기의 국소적 손상으로서 장벽 내 혈종이 발생할 수 있다[2]. 췌장염에 의한 십이지장 벽내 혈종은 만성 췌장염 환자에서 내과적 치료에 반응하지 않아 수술을 시행한 경우가 국내에서 보고되었을 뿐[3], 담석에 의한 급성 췌장염에 의하여 발생한 경우는 보고된 적이 없다.

저자들은 외상, 항응고제 사용력이나 내시경 시술 병력이 없으면서, 급성 담석 췌장염으로 십이지장 벽내 혈종이 발생하였고, 췌장염에 대한 내과적 치료와 담낭 절제술로 원인인자를 제거하여, 췌십이지장 절제 없이 치료한 증례를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고한다.

증 례

37세 남자가 내원 3일 전부터 발생한 상복부 통증과 발열을 주소로 응급실에 내원하였다. 통증은 호전 없이 지속되는 양상이었고, 등쪽으로 방사되었으며, 누웠을 때 심해졌으나 앉아서 몸을 숙이면 조금 완화되었다. 구역과 구토가 동반되었고, 압통은 있었으나 반발통은 없었다. 평소 주 1회 정도의 음주를 하였으나 최근 음주력은 없었고, 과거력상 B형 간염 바이러스 보균자였다.

내원 당시 활력징후는 혈압 130/85 mmHg, 맥박 103회/분, 호흡 18회/분, 체온 37.4℃였다. 환자는 급성 병색을 보였고 의식은 명료하였으며 결막은 창백하지 않았다. 흉부 신체검진에서 이상 소견 없었으며, 복부 검진에서 복벽의 이상은 없었으며 장운동은 약간 감소하였고 종괴는 만져지지 않았으며 압통은 있었으나 반발통은 없었다. 말초혈액검사에서 혈색소 12.6 g/dL, 백혈구 19,800/mm³, 혈소판 65,000/mm³였으며, 혈청 생화학 검사에서 AST 25 IU/L, ALT 62 IU/L, r-GT 163 IU/L, bilirubin 1.3 mg/dL, amylase 634 U/L, lipase 411 U/L, CRP 18.98 mg/dL, BUN 58 mg/dL, creatinine 5.2 mg/dL였다. 혈액응고검사에서 PT 13초, APTT 32.7초였다. 복부 단순 X-선 검사에서 특이 소견은 없었으며, 복부 초음파와 복부 전산화단층촬영에서 다발상 담낭석과 췌장과 췌장 주변 염증이 관찰되었다(Fig. 1). 환자는 담석에 의한 급성 췌장염이 의심되어 금식과 수액요법 등 보존적 치료와 함께 항생제 투여를 시작하였다. 담석에 의한 급성 췌장염의 확진을 위해 내시경역행 췌담관조영술을 준비하던 중, 내원 19시간 후에 갑작스러운 상복부 통증의 악화와 함께 150 mL 가량의 토혈이 발생하였고, 비위관 세척에서 활동성 상부위장관 출혈이 확인되었다. 혈색소는 9.9 g/dL로 급격히 감소하였다. 응급으로 시행한 상부위장관 내시경에서 십이지장 각에서 원위부에 이르는 점막의 발적과 부종, 취약성이 있었으며 삼출성 출혈과 부종에 의한 관강의 협소가 관찰되었다(Fig. 2). 복통의 악화와 토혈로 재시행한 복부 전산화단층촬영에서 췌장염에 의한 췌장 주변의 침윤과 함께 십이지장 제2부위부터 근위부 공장에 이르는 장벽내 혈종이 확인되었다(Fig. 3). 이후 환자의 복통은 완화되었고 췌장효소 수치는 감소 추세를 보였으며 추가적인 출혈은 없어 금식과 수액 요법을 지속하였다. 내원 7일째 촬영한 복부 전산화단층촬영에서 급성 췌장염과 십이지장 벽내 혈종이 호전되었고(Fig. 4A), 추적 상부위장관 내시경에서도 일부의 발적과 충혈된 점막만 관찰될 뿐 혈종은 관찰되지 않았다(Fig. 4B). 십이지장의 점막이 회복된 것을 확인한 후 내원 10일째 시행한 내시경역행 췌담관조영술에서는 경미한 췌관의 확장 외에 담석은 관찰되지 않았다. 혈소판은 수혈 없이 내원 15일째 171,000/mm³까지 상승하였고 이후 외과로 전과되어 복강경하 담낭 절제술 시행 후 합병증 없이 퇴원하였다. 환자는 수술 후 3년째까지 추적관찰하였으며 췌장염의 재발은 없었다.

Figure 1.

(A) Initial non-enhanced abdominal CT scan showing mild peripancreatic infiltration and pancreatic head swelling along with gallbladder stones. (B) No evidence of intramural duodenal hematoma before hematemesis.

Figure 2.

Duodenoscopic findings. Bloody and edematous duodenal wall with narrow lumen due to circumferential intramural hematoma.

Figure 3.

After hematemesis. (A) Enhanced abdominal CT showing peripancreatic infiltration, mild pancreatic ductal dilatation, and gallbladder stones. (B) Pre-enhanced CT. Homogeneous and symmetric intramural thickening with hyperdense (30-80 Housefield Units) hematoma in the duodenal wall.

Figure 4.

Improvement of intramural duodenal hematoma seven days after hematemesis on (A) enhanced CT and (B) duodenoscopy.

고 찰

십이지장 벽내 혈종의 원인으로는 복부 외상, 출혈성 질환이나 항응고제 투여와 관련된 경우가 흔하며, 십이지장의 내시경 생검 및 지혈술 후에도 발생할 수 있다[4]. 췌장 기원의 십이지장 벽내 혈종은 급성 및 만성 췌장염이나 이소성 췌장 조직에 의해 드물게 발생할 수 있으며[1,5], 만성 췌장염 환자에서 수술적 치료를 한 증례와 항응고제에 의한 출혈성 경향 환자에서 급성 췌장염을 동반하여 발생한 증례가 국내에서 각각 보고된 바 있다[3,6]. 본 증례는 특이 병력이 없는 환자에서 담석에 의한 급성 췌장염과 이에 의한 십이지장 벽내 혈종이 발생하였고, 혈종에 대한 내과적 치료와 담낭절제술로 완치된 예이다.

췌장염의 합병증으로는 췌장 주변 염증반응에 의한 췌장 괴사, 농양, 가성낭종, 복수 등의 국소적 합병증과 저혈압, 신부전, 파종혈관내응고 등과 같은 전신적 합병증이 있다. 십이지장 벽내 혈종은 인접 장기인 십이지장에 대한 염증성 손상에 의한 췌장염의 국소적 합병증으로 이해해 볼 수 있다. 발생 기전으로서 두 가지 가설이 있는데, 십이지장 벽내 췌장 조직의 염증에 따른 장벽 괴사와 혈종이 발생하는 것과 췌장염의 췌장 효소가 새어나가 십이지장 혈관을 손상시키는 것이 제시되었다[2,7]. 또한, 자발적 십이지장 벽내 혈종이 먼저 발생한 후에 췌관 압박에 의한 이차적인 급성 췌장염이 발생할 수 있는데 이 경우에는 선후 관계를 명확히 감별하는 것이 중요하다[6].

십이지장 벽내 혈종의 증상은 혈종으로 인한 기계적 혹은 마비성 장폐색에 의한 복통과 구토가 가장 흔한데, 췌장염의 합병증으로 발생한 경우에는 췌장염의 증상과 구분하기 어렵다[1,7]. 하지만 갑작스러운 통증의 악화, 활력 징후의 변화, 토혈이나 비위관 출혈, 혈색소의 감소는 급성 췌장염의 이차적인 출혈성 합병증을 고려하게 하는 소견이며, 십이지장 벽내 혈종 등을 의심해 볼 수 있다[8]. 본 증례의 환자는 등으로 방사되고 누울 때 심해지는 급성 췌장염의 전형적인 명치 부위 통증이 있었으며, 내원 19시간 후에 복통의 악화, 토혈과 혈색소의 급격한 감소로 급성 췌장염에 의한 새로운 합병증이 발생하였음을 의심하였고, 상부위장관 내시경과 복부 전산화단층촬영으로 십이지장 혈종과 부분 장폐색을 확인하였다.

십이지장 벽내 혈종을 진단하는 데 있어 가장 민감한 검사 방법은 복부 전산화단층촬영으로 비조영 영상에서 십이지장 벽의 균질한 대칭성 음영증가(30-80 Housefield Units)를 보이는 장벽 비후와 종괴로 관찰된다[9]. 음영증가는 발생 후 초기 10일 동안 보일 수 있으며 이는 감염이나 악성질환, 낭성병변과 감별되는 소견이다. 또한 관광의 폐쇄로 인한 위, 십이지장, 담관 및 췌관의 확장이 있을 수 있고, 후복막강으로 병변이 확대될 수 있다. 복부 전산화단층촬영은 외상에 의한 손상을 진단할 수 있고, 췌담도계와 주변 장기의 변화를 확인할 수 있으며, 십이지장 벽내 혈종의 추적관찰에도 유용하다. 혈종은 대개 수주 정도 지나서 소실되지만, 추가적인 손상이 없다면 증상 발현 후 1주일 만에도 소실될 수 있다[9]. 혈종은 T2 강조 자기공명영상에서 고신호음영을 보여 감별진단에 도움이 되지만, 급성 복통을 주소로 내원한 환자의 초기 진단법으로는 효용성이 떨어진다. 복부 초음파는 췌담석증이 있거나 췌장염에 의한 일부 합병증의 추적관찰에 도움이 되지만, 장내 혈종의 진단에는 제한점이 있다[9,10]. 본 증례에서는 전형적인 복통과 혈액학적 소견으로 임상적으로 급성 췌장염을 진단하였고, 복부 전산화단층촬영으로 담석에 의한 급성 췌장염을 확진하였으며, 복통의 악화와 토혈로 재시행한 복부 전산화단층촬영과 상부위장관 내시경에서 새롭게 발생한 십이지장 벽내 혈종을 진단하였다. 또한, 임상경과에 따른 영상의학적 소견의 비교를 통해 십이지장 벽내 혈종이 급성 췌장염에 의하여 발생한 것을 알 수 있었으며, 내과적 보존적 치료 1주일 후 시행한 추적 단층촬영에서 혈종의 소실을 확인하였다.

췌장염에 의한 십이지장 벽내 혈종은 외과적 혈종의 적출, 췌십이지장 절제술, 우회술 등으로 치료할 수 있다. 하지만 금식, 비위관 배액, 총정맥영양 등과 같은 췌장염의 내과적 치료로도 십이지장 혈종의 소실을 기대할 수 있는데, 이는 십이지장 벽내 혈종의 원인이 되는 췌장염이나 항응고 상태를 교정하면 벽내 혈종이 자연적으로 흡수될 수 있다는 기존의 보고들에 근거한다[7,11]. 또한 내과적 치료에 반응하지 않는 벽내 혈종은 내시경적 절개를 통한 배액, 경피배액술을 통하여 제거할 수도 있다[6]. 본 증례는 장관 출혈에 의해 벽내 혈종이 일부 배액되고, 급성 췌장염에 대한 보존적 치료와 함께 담석 췌장염의 원인 인자를 제거하여, 췌장과 십이지장 절제를 하지 않고 췌장염과 벽내 혈종을 모두 치료할 수 있었다. 십이지장 벽내 혈종의 임상적 경과에서 내과적 치료에 반응하더라도 세심한 관찰이 필요한데, 장관 허혈이나 췌담관의 이차적 폐쇄 등으로 아급성 합병증이 나타날 수 있고, 혈종의 파열에 의한 심한 혈역학적 변화로 응급수술이 필요할 수 있기 때문이다. 또한, 7-10일 정도의 보존적 치료에도 혈종에 의한 장관 폐쇄나 복통이 지속될 경우에는 수술적 치료를 고려할 수 있다[1].

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