심장의 이상이 없이 반복적으로 흉통을 호소하는 경우를 비심인성 흉통(noncardiac chest pain, NCCP)이라 하며, 이는 서양의 경우 일반인에서 그 빈도가 약 30%까지 이를 만큼 흔하게 접할 수 있는 임상 증상으로 그 예후는 비교적 좋으나, 지속적인 통증 및 불안감으로 인해 그 원인 및 기전을 밝히는 것이 매우 중요하다고 할 수 있다. NCCP를 일으키는 질환들로는 근골격계 질환, 정신과적 질환, 종격동 및 늑막질환, 결체 조직 질환 등 다양하며, 최근 그 원인으로 식도질환이 중요시되고 있고, 그 중 위식도역류질환(gastroesophageal reflux disease, GERD)이 가장 흔한 원인으로 알려져 있다[1,2,3]. 그 진단방법으로 상부위장관 내시경 검사(esophagogastroduodenoscopy, EGD), 식도운동검사, 24시간 보행성 식도 pH 검사 및 PPI (proton pump inhibitor) 검사 등을 들 수 있으며, 현재 서양에서는 PPI 검사가 일차적으로 가장 널리 사용되는 경향이 있다[4]. 서양의 NCCP를 위한 진료지침에서는 NCCP 환자 중 경고 증상이 있는 경우에만 EGD를 먼저 시행할 것을 권고하고 있으나[5], 우리나라에서는 실제 임상에서 대체로 EGD를 먼저 시행하는 경향이 있다. EGD는 식도 및 위, 십이지장의 구부를 육안적으로 직접 관찰할 수 있는 유일한 검사로서 역류성 식도염 및 그 합병증을 진단할 수 있고, 위암이나 소화성 궤양 등 다른 상부 위장관 병변을 감별하기 위하여 필요한 검사이다. 최근 저자 등은 위암이나 소화성 궤양 등의 빈도가 높은 우리나라에서는 경고 증상이 없는 경우라 하더라도, 소수의 예외를 제외한 대부분의 환자에서 먼저 EGD를 시행할 것을 주장한 바 있다[6]. 하지만 지금까지 국내에서는 소수의 NCCP를 대상으로 한 연구만이 존재하는 현실로[3,7,8], 이를 주장할만한 근거가 부족한 상태이며 따라서 대규모의 NCCP를 대상으로 한 연구가 필요한 상태이다.
본 연구를 통해 Pyo 등[9]의 저자들은 흉통을 주소로 하여 내원한 환자 중, 심장혈관내과에서 관상동맥조영술을 시행하여 이상 소견이 없는 것으로 판정된 349예의 NCCP 환자를 대상으로 2일 이내에 EGD를 시행한 결과를 보고하였다. 이는 그동안 소규모의 환자를 대상으로 한 연구만이 존재하던 우리나라 현실에서 매우 의미 있는 시도라고 할 수 있겠다. 저자들은 역류성 식도염이 35예(10%)에서 관찰되었고, 소화성 궤양이 48예(13.8%)에서 관찰되었으며 위 용종 10예(2.9%), 십이지장 용종 2예(0.6%), 위 점막하 종양 3예(0.9%), 십이지장 점막하 종양 2예(0.6%), 위암이 1예(0.3%)가 관찰되어 위염 이외에 기질적 병변이 약 27%에서 발견하였다. 2007년 보고된 서양의 연구를 보면[10], 3,688명의 NCCP를 대상으로 한 대규모 후향적 연구에서 바렛식도 등을 포함한 식도염의 비율이 약 25% 정도로 Pyo 등[9]의 결과보다 훨씬 높은 비율을 보였으나 소화성 궤양을 포함한 위 또는 십이지장 병변은 단지 2%로 보고되어 대부분이 GERD와 연관된 소견이었다. 따라서 본 연구를 통해 우리나라의 NCCP 환자들은 GERD 이외에 다수의 소화성 궤양을 가지고 있음을 알 수 있으며, 1예이긴 하지만 위암의 가능성을 배제해야 함을 알 수 있다. 특히 우리나라의 경우, EGD 검사의 높은 접근성 등을 고려한다면, 저자들의 주장대로 NCCP 환자의 초기 접근에 있어서 EGD 검사를 적극적으로 시행하는 것이 필요하다고 하겠다.
본 연구의 장점은 565예의 흉통 환자 중 521예가 포함되어 환자군의 탈락이 적으면서 대규모 연구로 진행되었고, 모든 대상자에서 2일 안에 EGD를 시행했다는 점이다. 반면, 저자들은 EGD 검사에서 위염 및 십이지장염을 기질적 병변으로 분석하여 정상소견을 보이는 환자가 15%에 불과하다고 주장하였는데 이는 다소 논란의 여지가 있다. 일반적으로 위염은 위장관 증상과 연관성을 증명하기 어려우며, EGD 검사를 시행받는 무증상의 성인에서도 대부분 위염이 나타난다.
저자들도 지적하였듯이, 식도 이외에 위나 십이지장 병변과 흉통의 관련성 여부는 중요한 문제이다. 식도 질환으로 인하여 흉통이 유발되는 것에 관하여 몇 가지 기전이 제시되고 있으나, EGD 검사에서 확인된 위나 십이지장 병변이 흉통을 일으킨 유일한 원인이라고 단정하기는 어렵다. 그러나 NCCP의 지속적인 통증 및 불안감과 그로 인해 발생하는 의료 이용의 증가 등을 고려한다면, 소화성 궤양 등의 식도 이외 위나 십이지장 병변을 치료한 후 흉통이 호전되는가에 대한 전향적 연구가 필요하다고 생각한다.
본 연구는 비교적 대규모의 대상자를 통해, 서양과 달리 위암이나 소화성 궤양 등의 빈도가 높은 우리나라에서는 NCCP 환자의 진단적 접근에 있어서, 경고 증상이 없는 경우라 하더라도 소수의 예외를 제외한 대부분의 환자에서 먼저 EGD를 시행하라는 권고에 대해 그 근거를 제시한다는 점에서 그 의미가 크다.
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