임상양상

결체조직질환에 의한 간질성 폐렴은 이미 결체조직질환이 있는 환자에서 흔히 나타나지만, 결체조직질환의 초기 발현으로 유일하게 간질성 폐렴으로 나타나기도 하므로[3] 특별한 원인 없이 간질성 폐렴만 나타나는 특발성 간질성 폐렴과의 감별에 주의해야 한다. 특발성 폐섬유화증으로 진단된 환자들을 추적하면 19%에서 결체조직질환이 추후에 진단된다는 보고가 있고, 특발성 비특이성 간질성 폐렴 환자의 상당수가 결체조직질환의 증상 및 징후가 관찰된다고 알려져 있다[4]. 따라서 호흡기내과, 류마티스내과, 영상의학과 및 병리과 전문의들이 서로 잘 협조하여 환자의 진단 및 치료를 결정하는 것이 바람직하다. 또한 결체조직질환 치료제로 인해 면역기능이 저하되어 발생되는 기회감염성 폐렴이나 치료제 자체의 부작용에 의한 약제 유발성 간질성 폐렴과의 감별이 환자의 치료 및 예후에 매우 중요하므로 이를 정확히 감별하는 것이 매우 중요하다. 결체조직질환에 의한 간질성 폐렴의 임상적인 특징은 마른 기침, 진행성 호흡곤란, 청진상 양측 폐 하부에서 들리는 흡기성 악설음이며, 특발성 간질성 폐렴과 감별이 잘 안 된다. 그렇지만 결체조직질환에 의한 간질성 폐렴 환자에서는 발열, 관절통과 같은 전신 증상과 징후가 발견되는 경우가 많고 늑막 질환이나 기도질환이 동반되는 경우가 흔하며 흉부 영상 검사에서 하부 폐에 비해 상부 폐에 폐병변이 더 많은 경우가 있다. 폐포출혈이 있을 경우에도 결체조직질환이 동반되어 있음을 강력히 시사한다. 아울러 각 결체조직질환에 특수한 증상 및 징후가 나타나는 경우가 많다.

진단

결체조직질환에 의한 간질성 폐렴은 환자의 삶의 질과 예후에 중요한 영향을 주기 때문에 모든 결체조직질환 환자들은 임상 증상, 신체 검진, 폐기능 검사, 영상의학적 검사 등으로 간질성 폐렴이 동반되지 않았는지 평가하는 것이 필요하다. 결체조직질환 환자에서 간질성 폐렴이 있는지, 간질성 폐렴으로 인해 얼마나 환자가 영향을 받고 있는지, 간질성 폐렴이 진행성인지 여부와 함께 폐동맥고혈압, 기회감염성 폐렴, 약제 유발성 간질성 폐렴과 같은 동반 질환이나 다른 질환이 있는지 여부를 잘 평가해야 환자의 치료가 제대로 결정되어 예후를 좋게 해 줄 수 있다. 또한 임상적, 영상의학적 그리고 병리학적으로 특발성 간질성 폐렴과 감별이 매우 어렵지만, 결체조직질환에 의한 간질성 폐렴의 예후가 특발성 간질성 폐렴의 예후보다 좋으므로[5], 결체조직질환이 동반된 간질성 폐렴인지 아닌지를 진단하는 것이 환자의 예후에 중요하다.

결체조직질환에 의한 간질성 폐렴 환자에서 하고 있는 검사는 간질성 폐질환에서 일반적으로 시행하는 검사가 모두 시행되고 있다. 환자의 주관적 증상으로 기침, 호흡곤란 정도 등을 평가하고, 폐기능 검사로 강제 폐활량(forced vital capacity)과 폐확산능을 측정하고 6분도보검사 및 동맥혈가스분석검사를 시행한다. 폐확산능이 감소하지 않고 증가하면 폐포출혈을 의심할 수 있고 폐쇄성 환기 장애가 있으면 흡연에 의한 만성폐쇄성폐질환 동반이나 결체조직질환에 의한 기도 침범이 있는지 조사해야 한다. 흉부 고해상 단층 촬영을 통해 간질성 폐렴 유무, 폐 병변의 분포, 특징 및 그 심한 정도를 알 수 있고 다른 동반 질환 여부도 평가할 수 있다. 그 외에도 결제조직질환에 대한 자가항체 혈청 검사를 시행하여 결체조직질환의 진단에 도움을 받고(Fig. 1), 폐동맥고혈압이나 폐색전증 동반 여부를 알기 위해 혈청 NT- proBNP 측정 및 심초음파를 흔히 시행하게 된다. 기관지폐포세척검사(bronchoalveolar lavage)는 그 역할이 분명하지만, 감염성 폐렴과의 감별 및 폐포출혈의 진단에는 매우 도움이 된다.

Figure 1.

Serologic tests for the diagnosis of connective tissue diseases.

결체조직질환에 의한 간질성 폐렴의 병리학적 분류는 특발성 간질성 폐렴과 별 차이가 없어서, 통상성 간질성 폐렴(usual interstitial pneumonia, UIP), 비특이성 간질성 폐렴(nonspecific interstitial pneumonia, NSIP), 세기관지염 폐쇄 경화성 폐렴(bronchiolitis obliterans organizing pneumonia, BOOP), 미만성 폐포 손상(diffuse alveolar damage, DAD), 임파구성 간질성 폐렴(lymphocytic interstitial pneumonia, LIP), 탈락성 간질성 폐렴(desquamative interstitial pneumonia, DIP) 등으로 분류되지만 이에 속하지 않는 미분류 간질성 폐렴(unclassifiable interstitial pneumonia), 폐포출혈, 결절 등의 형태로 나타나기도 한다(Table 1). 비특이성 간질성 폐렴이 가장 흔한 형태의 간질성 폐렴으로 알려져 있지만, 류마티스 관절염에서는 통상성 간질성 폐렴이 많다고 보고되었고[6] 각 결체조직질환에 따라 각 폐병리 빈도가 다르게 나타난다(Table 1). 특발성 간질성 폐렴에 비해 결체조직질환에 의한 통상성 간질성 폐렴에서는 임파구 결집(lymphoid aggregates), 배중심(germinal center), 형질세포(plasma cell) 침윤 및 광범위한 늑막염이 관찰되는 경우가 많아서[7], 이런 소견이 폐조직에서 관찰되면 결체조직질환이 숨어 있지 않은지 면밀히 검사해야 한다. 한편 폐병리 소견, 특히 통상성 간질성 폐렴과 비특이성 간질성 폐렴 사이의 예후 차이가 특발성 간질성 폐렴에서처럼 뚜렷하지 않다는 보고가 있어서[5], 결체조직질환 환자에서 폐조직검사의 역할은 아직 불분명하고 간질성 폐질환 진단 지침도 결체조직질환이 있는 환자에서는 폐조직 검사를 진행하지 않는 것으로 되어 있다[8].

Table 1.

Interstitial lung involvement in connective tissue diseases

치료

폐는 기능적으로 여유가 많이 있으므로 호흡기 증상이 나타나서 결체조직질환에 의한 간질성 폐렴이 발견되었을 때는 이미 폐기능이 상당히 저하된 경우가 많다. 따라서 조기발견이 매우 중요하다. 그러나 결체조직질환에 의한 간질성 폐렴 환자 모두에서 치료가 필요한지는 아직 불분명하고, 치료약제들이 대부분 부작용이 많거나 약제 비용이 비싸고 확실한 치료 효과를 보인다는 전향적 연구가 아직 불충분하고 간질성 폐렴이 다양한 형태 및 양상으로 발현되어 이에 따른 치료 효과가 다르다고 추정되기 때문에 어떤 환자에서 치료가 필요한지 결정하는 것이 매우 중요하다. 치료가 시행되는 환자들은 먼저 간질성 폐렴으로 인해 임상적 증상 및 폐기능 저하가 의미 있게 나타나거나 간질성 폐렴이 진행성 양상이면서 약물 치료가 위험하거나 영향을 많이 받는 동반 질환이 있는지에 따라 결정되는 것이 일반적이다[1,9-11].

항염증 및 면역저하 효과를 가진 스테로이드 약물은 빠른 약물 효과와 결체조직질환에 대한 입증된 효과를 통해 오랜동안 초기 치료 약제로 사용되고 있다. 그러나 전향적 대조 연구가 별로 없고 장기간 투여에 따른 부작용이 심해서 치료에 제한이 많다. 일반적으로 prednisone 0.25-1 mg/kg/day의 초기 용량으로 투여하고, 면역억제제를 비롯한 다른 약제를 같이 투여하여 스테로이드 용량을 감소시키려는 노력을 해야 한다. 전신성 경화증 환자에서는 고용량을 투여하면 renal crisis가 발생할 수 있으므로 하루 15 mg 이하로 제한하는 것이 바람직하다[12].

Cyclophosphamide는 특히 전신성 경화증에 동반된 간질성 폐렴에 효과적이라는 전향적 연구들로 그 효과가 확실히 입증된 약물이다[13-15]. 간질성 폐렴을 동반한 전신성 경화증 환자들에게 cyclophosphamide를 경구 또는 주사로 투여하면 대조군에 비해 폐기능이 악화되지 않거나 좋아졌으며 부작용도 크지 않다는 점이 입증되었다. 부작용으로 골수 억제, 출혈성 방광염 및 위장 장애 등이 나타나므로 이에 주의해야 한다.

Azathioprine은 스테로이드 약물 용량을 낮추기 위해 흔히 같이 복용하는 약물의 하나지만, cyclophosphamide처럼 전향적 임상연구가 없다.

그 외에 mycophenolate mofetil, cyclosporine, tacrolimus, methotrexate가 전향적 임상 연구는 없지만 효과가 있다는 보고가 있다.

결체조직질환에 동반된 역류성 식도염이나 폐동맥고혈압이 환자의 증상 및 심폐기능에 영향을 주므로 이에 대한 치료도 반드시 이루어져야 한다.

결론적으로 결체조직질환에 의한 간질성 폐렴은 특발성 간질성 폐렴과 임상적, 영상의학적 및 병리학적으로 매우 유사하지만 특발성 간질성 폐렴보다 예후가 좋으므로 감별이 꼭 필요하고, 간질성 폐렴은 기회감염성 폐렴, 약제 유발성 간질성 폐렴과 구분하여 치료 방향을 결정하는 것이 매우 중요하며, 임상적으로 의미 있는 호흡기 증상과 폐기능 저하가 있거나 진행성 간질성 폐렴 환자들에게만 약물 치료를 시작해야 하는데 주로 스테로이드 및 cyclophosphamide, azathioprine과 같이 부작용이 많은 약물이 투여되므로 그 효과 및 부작용을 잘 관찰하면서 치료를 시행해야 한다.