초음파 기관지 내시경으로 진단한 폐암으로 오인된 폐흡충증 1예
A Case of Pulmonary Paragonimiasis Mimicking Lung Cancer Diagnosed by EBUS-TBNA
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Abstract
폐흡충증은 임상양상이나 방사선학적 소견이 폐결핵, 폐암과 유사하고 최근 우리나라에서 유병률이 낮으므로 조기 진단이 어렵다. 초음파 기관지 내시경은 최근에 각광받고 있는 검사법으로 폐암뿐만 아니라 폐결핵, 사르코이드증 등 많은 질환에서 진단에 도움을 주고 있으며, 기존의 기관지 내시경을 통한 조직검사와 비교하여 안전하고 진단율도 높은 것으로 보고되고 있다. 저자들은 폐암으로 오인되었으나 초음파 기관지 내시경 검사를 통해 조직검사를 시행하여 이후 폐흡충증으로 진단된 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
Trans Abstract
As the clinical and radiological features of pulmonary paragonimiasis are similar to those of pulmonary tuberculosis and lung cancer, the diagnosis of pulmonary paragonimiasis is very difficult and a biopsy is needed for the diagnosis. Transbronchial needle aspiration (TBNA) using conventional bronchoscopy is frequently used for nodal sampling, but its diagnostic accuracy is questionable due to the blind approach for targeting lymph nodes. Endobronchial ultrasound-guided (EBUS)-TBNA has high diagnostic value due to the direct visualization of lymph nodes, and thereby improves nodal diagnosis accuracy. This paper reports the first patient we experienced with pulmonary paragonimiasis mimicking lung cancer diagnosed by EBUS-TBNA. (Korean J Med 2013;84:423-427)
서 론
1960년대까지 우리나라는 폐흡충증 감염률이 높았는데 이는 민물게와 민물가재를 생식하는 식습관 및 공중 보건의 열악함 때문으로 생각된다. 이후 공중 보건의 발전과 식습관의 변화로 국내의 폐흡충증에 대한 보고는 점차 감소 추세이지만, 최근에 보고되고 있는 폐흡충증의 임상적 특징은 이전과 다른 경향을 보이고 있어, 처음 환자가 병원을 방문 시에 그 진단에 있어서 결핵이나 폐암 같은 질환으로 오진하는 경우가 적지 않다[1].
폐흡충증을 가진 환자가 병원을 처음 방문할 때 진단하기 어려운 이유는 최근 국내에서 빈도가 감소하여 첫 진료 시에 폐흡충증을 의심하기가 쉽지 않다는 점 및 최근 보고되고 있는 폐흡충증의 경우 임상적 특징과 방사선학적 특징이 폐암이나 폐결핵 등의 질환과 유사하기 때문에 이러한 질환과 감별이 필요한 경우가 늘어나고 있기 때문이다. 국내의 3차 병원에서 폐암과 유사한 특징을 보인 폐흡충증에 대해 분석한 연구[2]의 내용을 살펴 보면 대략 60%의 폐흡충증 환자가 병원 첫 방문 시에는 폐암을 가지고 있는 것으로 생각되었다고 보고하고 있다.
본 증례에서는 폐암과의 감별이 필요하였던 폐흡충증을 초음파 기관지 내시경(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration)을 이용하여 진단하였는데, 초음파 기관지 내시경은 최근 폐실질의 병변에 대한 진단 및 림프절 생검 등에 있어서 각광받고 있는 진단기법으로서 비교적 최근에 소개된 검사이다[3]. 국소 마취와 진정 상태에서 외래에서도 검사가 가능하며, 점차 그 유용성에 대해 여러 연구에서 보고하고 있다. 특히 폐암의 진단에 있어서 초음파 기관지 내시경은 폐암의 종격동 병기 결정에서 chest CT 또는 PET보다 높은 정확도를 보였으며, 흉부 전산화 단층 촬영 또는 양전자 단층 촬영상 종격동 임파절의 이상 소견이 관찰되지 않은 경우에도 초음파 기관지 내시경의 유용성이 보고되고 있다[4]. 이외에도 최근 폐암 이외에도 다른 질환들의 진단에 있어 초음파 기관지 내시경의 유용성이 점차 알려지고 있으나 국내에서는 아직 EBUS의 사용이 생소할 뿐더러 이에 대한 연구가 미흡한 실정이다.
본 저자들은 흉부 전산화 단층 촬영에서 폐암이 의심되었던 환자에서 초음파 기관지 내시경을 통한 조직학적 검사 결과 폐흡충증으로 확인된 증례를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 이를 보고하여 폐흡충증의 진단과 관련한 초음파 기관지 내시경의 유용성에 대해 소개하고자 한다.
증 례
환 자: 오○○, 54세, 남자
주 소: 기침과 간헐적 혈성 객담
현병력: 환자는 만성 B형 간염 보균자로 내원 1년 전부터 간헐적인 혈성 객담이 발생하였고 기침이 동반된 상태로 지내왔으나 의료기관을 방문하지 않고 지내오던 중 2주 전 외부병원에서 흉부 컴퓨터 단층 촬영 시행 후 폐암이 의심되는 소견 및 간에 다발성 낭종성 결절이 관찰되어 이에 대한 정밀검사 위해 입원하였다. 환자는 평소 건강하였으며, 과거력상 민물고기 회를 자주 먹은 적이 있었다.
과거력: 만성 B형 간염 보균자
가족력: 특이 사항 없음
이학적 소견: 내원 당시 혈압은 122/85 mmHg, 맥박은 95회/분, 호흡수는 16회/분, 체온은 36.3℃였다. 심장과 폐의 소견은 정상이었고 복부 진찰상 압통은 없었고 종괴나 간 및 비장의 종대는 관찰되지 않았다.
검사실 소견: 혈액말초검사상 백혈구 6,500/mm3 (호중구 28.5%, 림프구 27.8%, 호산구 38.2%), 혈색소 14.5 g/dL, hematocrit 41.5%, 혈소판 225,000/mm3였다. 혈액응고검사에서 PT (INR) 1.14, PTT 29.9 sec로 측정되었다. 소변검사는 정상이었고 전해질 검사는 Na+ 142 mmol/L, K+ 3.9 mmol/L, Cl- 110 mmol/L, total CO2 26.5 mmol/L이었다. 생화학 검사에서는 총 단백 7.9 g/dL, 알부민 4.0 g/dL, 아스파르테이트아미노전이효소(AST) 18 IU/L, 알라닌아미노전이효소(ALT) 17 IU/L, alkaline phosphatase 70 IU/L, 총 빌리루빈(total bilirubin) 1.7 mg/dL, 혈중 요소질소 16 mg/dL, 크레아틴 0.9 mg/dL였다.
HBs Ag 양성, Anti-HBs 음성, a-FP은 2.0 ng/mL였다. 대변 및 객담 검사에서 충란은 발견되지 않았고, 객담에서 결핵균 도말 및 배양 검사는 음성이었다.
방사선학적 소견: 입원 당시 외부병원에서 시행하였던 흉부 전산화 단층 촬영상 기관의 오른쪽 옆 림프절의 괴사 및 종대 소견이 보였고, 좌상엽 대동맥 후부에 변연이 불규칙한 종괴음영이 관찰되었으며, 우측 폐하부에 흉수가 소량 관찰되었다. 그리고 우횡격막 아래 간상부에 다발성 낭종성 결절이 보였다(Fig. 1).
Computed tomography (CT) of the chest shows a lobulated nodule with adjacent bronchial wall thickening (A); CT of the abdomen shows multiple low attenuating lesions (B).
치료 및 임상경과: 내원 2일째 초음파 기관지 내시경을 이용하여 흉부 전산화 단층 촬영에서 종대가 확인된 기관의 오른쪽 옆 림프절에서 조직검사를 시행하였고 조직검사 도중 농이 흡인되었다(Fig. 2).
EBUS-TBNA shows an oval 26-mm lymph node at station 4R with heterogeneous echogenicity.
내원 3일째 초음파를 이용하여 간상부에서 확인된 다발성 낭종성 결절에 대한 조직검사를 시행하였고 갈색의 농이 검사 도중 흡인되었다. 생검된 조직에서 그람 염색 및 배양검사와 항산성 세균 염색법(AFB stain) 및 배양검사를 시행하였으나 음성 소견 및 균은 동정되지 않았다. 생검된 조직의 저배율 소견상 호산구 및 약 100 um 크기의 두꺼운 벽을 가진 기생충란이 관찰되었다(Fig. 3). 말초혈액검사에서 확인된 호산구 증가증 및 기관지 초음파 내시경과 초음파 유도 간 조직검사에서 확인된 소견을 바탕으로 폐흡충증에 의한 감염을 고려하여 Paragonimus westermani에 대한 Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA)를 통한 특이 항체 검사를 추가로 시행하였고 양성으로 확인되었다. 이에 Praziquantel 25 mg/kg씩 1일 3회, 2일간 투여하였고 환자에게 민물회와 관련한 식습관을 개선하도록 교육하고 환자는 퇴원하였다. 3주 후 시행한 말초혈액 검사에서 호산구증가증은 없어졌으며(호산구 5.8%, 절대치 261/mm3) 객담 및 대변에서 기생충의 충란 또한 관찰되지 않았다.
Histologically, the EBUS-TBNA biopsy sample shows (A) multiple yellowish eggs in an eosinophil-rich exudate (H&E stain,×× 100) and (B) golden brown eggs (H&E stain, × 400).
고 찰
우리나라에서 폐흡충증의 발현율이 점차 줄어드는 추세라고 하나 아직도 산발적으로 보고가 있으며, 폐흡충증의 경우 단기간의 약물 복용으로 신속하게 치료가 가능하므로 조기에 정확한 진단이 중요하다고 하겠다.
폐흡충증은 증상 및 방사선학적 검사에서 폐암과의 감별이 어려운 경우가 종종 있으며, 이러한 경우 감별을 위해 부가적인 검사를 시행하게 된다[5]. 대부분의 경우 고식적 기관지경술을 이용한 TBNA를 시행하거나, 초음파를 통해 경피적으로 병변에서 조직을 채취하게 되는데, 본 증례의 경우 초음파 내시경을 통해 병변에서 조직을 흡인하였고, 폐흡충증의 충란을 확인할 수 있었다.
폐를 침범하는 질환을 진단하기 위한 방법으로는 기관지경을 이용한 TBLB와 기관지 내 조직검사, BAL 등이 있으며 좀 더 침습적인 방법으로는 세로칸내시경술 또는 비디오흉강경수술을 이용한 조직검사 등이 있다. TBLB는 굴곡기관지경술(flexible bronchoscopy)이 상용화되면서 폐질환을 진단하기 위한 도구로 널리 사용되고 있으나 일반적으로 이를 이용한 조직검사 후 기흉의 빈도가 5.5% 정도로 존재한다는 단점이 있다[6]. 이러한 고식적 기관지경술을 이용한 TBNA의 민감도는 폐암에서는 40-72%, 폐결핵에서는 29-62.5%로 병변의 크기에 따른 변이가 심하다는 보고가 있으며[7], 진단율을 높이기 위해 시술 전 CT 등의 영상이 필요한 경우가 많다. 이외에 세로칸내시경술이나 비디오흉강경수술을 이용한 조직검사는 침습적인 검사들로 특별한 경우가 아니면 환자에게 권고하기 어려운 진단방법이며, 최근에는 EBUS-TBNA가 이러한 검사들과 비교해 보았을 때 진단율에 있어서 별다른 차이가 없음을 보여주는 연구도 보고되고 있다[8].
Endobronchial ultrasound (EBUS)는 기관지경 끝에 초음파 탐촉자를 장착하여 병변에 대한 실시간영상을 가능하게 하고 동시에 조직검사를 시행할 수 있는 장점이 있으며, 특히 흉부 림프절병증을 동반한 폐암, 결핵, 사르코이드증 등 여러 질환에서 적용 가능하다. 그리고 EBUS를 통한 TBNA는 기관옆, 용골아래, 허파문 림프절 등을 직접 관찰하면서 조직검사를 시행하기 때문에 높은 진단적 가치를 지니고 있다[9].
여러 연구에서 EBUS-TBNA는 TBLB보다 더 높은 민감도와 안정성을 지니며, 실시간 초음파 영상을 통해 림프절이나 병변을 직접 확인한 후 흡인을 시행하므로 고식적 TBNA에 비해 진단면에서 훨씬 안정적이고 진단율도 높다는 것이 보고되고 있는데[10], Tremblay 등[11]은 무작위대조시험을 통해 고식적 TBNA와 EBUS-TBNA 간의 진단율을 비교하여 53.8% vs. 83.3% (p< 0.05; 95% confidence interval, 8.6 to 55.4%)로 EBUS-TBNA군에서 진단율이 훨씬 높았음을 보여주었다.
그리고 EBUS-TBNA는 특수한 상황에서 PET (양전자방출단층촬영 검사) 검사에서 음성 소견을 보이며, 커져 있지 않은 림프절의 생검을 통해 병기가 결정된 폐암에 관한 연구에서 림프절의 병기 결정에 있어서 그 유용성이 최근에 확인된 바 있다[4]. 이렇게 특수한 상황에서의 EBUS-TBNA의 유용성이 알려지고 있고, 폐암 이외에도 폐를 침범하는 다양한 질환들의 진단이 가능하며, 실시간 초음파 영상을 통해 림프절을 직접 확인한 후 흡인을 시행하므로 고식적 TBNA에 비해 진단면에서 안정적인 검사임이 보고되고 있어, 점차 그 사용이 확대될 것으로 예상된다.
본 증례 환자는 객혈 및 기침의 증상이 있었고 간혹 민물회를 먹었다고 하나, 민물게나 민물가재를 섭취한 병력은 명확하지 않았으며, 이로 인해 당시 객담 도말검사를 시행하지 않고 폐암의 간전이 또는 간암의 폐전이를 의심하여 폐와 간에서 확인된 병변에 대해 각각 초음파 기관지 내시경과 초음파를 이용한 간조직 검사를 시행하였는데 검사 도중 농이 흡인되었고, 얻어진 검체에서 충란이 확인되었다. 이후 Paragonimus westermani에 대한 Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA)를 통한 특이 항체 검사를 추가로 시행하였고 양성으로 확인되어 진단이 된 경우이다.
이 증례는 폐흡충증을 기관지 초음파 내시경을 통해 진단한 1예로 폐암이나 폐결핵뿐만 아니라 다른 질환들에 대한 진단의 도구로서 기관지 초음파 내시경을 활용할 수 있음을 보여준 한 예시라고 할 수 있겠다. 향후 본 증례에서와 마찬가지로 폐암과의 감별이 어려운 폐흡충증의 경우에도 초음파 기관지 내시경 검사를 통해 조직을 얻는 방법이 다른 폐암이나 결핵 또는 사르코이드증 등에서 초음파 기관지 내시경을 통해 확인된 바와 마찬가지로 진단율은 높이고, 합병증의 빈도는 낮출 것으로 보인다.