대장 폴립의 진단, 내시경 치료 및 추적관리
Detection, Endoscopic Treatment and Surveillance of Colorectal Polyp
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Trans Abstract
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서 론
국내에서 대장암의 발생률이 급격히 증가하는 것에 비례하여 대장 샘종의 발생률도 증가하고 있다. 최근 2009-2011년에 시행된 국내 정상위험도의 일반 인구집단을 대상으로 시행한 대장내시경 선별검사 전향적 다기관 연구에 따르면 50세 이상 성인에서 대장 샘종은 남녀 모두 50%로 매우 흔하였고 진행 샘종은 3.1%에서 발견되었다. 대장암의 대부분은 장기간의 샘종-암화 과정을 거쳐 발생하게 되므로 2차 예방, 즉 대장암 선별검사를 통하여 전구병소인 대장 샘종을 발견하여 제거하는 것이 최적의 대장암 예방법이다. 특히 진행 샘종(advanced adenoma)은 대장암의 명확한 전구병변이자 대리 표지자(surrogate marker)로서 2차 예방의 목표병변이며 선별 대장내시경 검사는 이러한 진행 샘종을 발견하여 제거함으로써 대장암의 발생을 줄일 수 있다. 본 글에서는 2012년 발표된 국내 가이드라인에 기초하여 대장 폴립의 진단, 내시경 치료 및 추적관리에 대해 요약하였다.
본 론
대장 폴립의 진단[1]
진단검사의 시행 시기
무증상 평균위험군에서 대장암 선별과 대장샘종 진단을 위한 검사는 50세부터 시작한다. 단, 대장암 증상이나 징후가 있는 경우 50세 이전에 시행할 수 있다.
진단을 위한 검사법
50세 이상 평균위험도를 가진 인구집단에서 대장암 선별과 대장 샘종 진단검사로서 대장내시경 검사가 우선적으로 추천된다. 첫 선별 대장내시경 검사가 적정한 수준의 질평가 지표(적절한 장정결, 맹장삽관 후 맹장 저부 충수돌기 입구주변 주름과 회맹판 관찰 후 사진 촬영, 충분한 관찰시간 등)를 만족한다면 대장암이나 대장 샘종이 발견되지 않은 경우 5년 이후 추적검사가 권장된다. 하지만 대장암 경고증상이 새롭게 발생한 환자를 포함하여 추적기간 내 중간암(interval cancer)의 우려가 있다고 판단되면 5년 이내라도 추적검사를 시행할 수 있다. 대장내시경 검사는 대장 폴립을 가장 효과적으로 찾아내고 제거까지 할 수 있는 검사지만 확고한 표준검사법이라고 말할 수는 없다. 왜냐하면 1 cm 이상 샘종의 경우에 대장내시경 검사의 병변 간과율이 6-12%에 이르며, 대장암의 경우에도 5%에 달한다. 따라서 대장 폴립의 간과율을 낮추기 위한 여러 노력이 필요한데, 이를 위해서는 위에서 나열한 질 지표 외에도 충분한 수기를 습득하여 부지런히 대장 점막을 꼼꼼히 관찰하는 습관과 더불어 내시경 의사의 샘종 발견율(adenoma detection rate) 평가지표를 이용한 자타의 피드백이 필요하다. 하지만 피검자마다 대장의 길이, 구조, 정결도 등이 다르며 검사자마다 병변 인지 및 발견 능력에 차이가 있을 수 있어 개별 내시경 검사의 질 평가를 위해서는 다양한 요소가 고려되어야 한다.
대장내시경 검사 외에 CT 대장조영술은 50세 이상의 평균위험군에서 CT 대장조영술을 대장암 선별과 대장폴립 진단검사 중 하나로 권장될 수 있다. CT 대장조영술에서 6 mm 이상의 폴립이 발견되면 반드시 대장내시경 검사를 받도록 권고한다.
대장 폴립의 치료[2]
1) 대장폴립절제술 전 혈전색전증 발생 고위험군에서는 아스피린 복용을 계속해야 하고, 혈전색전증 발생 저위험군에서는 환자 및 폴립의 특성에 따라 중단 여부를 결정해야 하며, 혈전 발생위험이 없는 군에서는 가능하면 아스피린을 중단하는 것이 필요하다. 한 개 이상의 폴립을 절제한 경우에는 초과되는 폴립 개수마다 소정 점수의 20%를 산정(최대 100%까지)하여 총 다섯 개까지 보험급여가 인정된다.
2) 미소 폴립을 제거할 때 완전 절제율, 합병증 등의 안정성, 회수조직의 조직학적 적정성 여부를 고려해 고온 생검법은 추천되지 않는다.
3) 폴립절제술 시 점막하 주사는 조기 출혈의 예방에 도움이 되지만 지연 출혈 예방효과는 분명하지 않다. 점막하 주사를 이용한 폴립절제술은 시술 횟수와 상관 없이 1회만 보험급여가 인정된다.
4) 크기가 큰 1 cm 이상 목 있는 폴립을 절제할 때 예방적 시술(루프 혹은 클립 유치)은 조기 출혈의 예방에는 도움이 되지만 지연 출혈의 예방효과는 분명하지 않다. 루프와 클립 시술은 보험급여 항목에 해당되지 않는다.
5) 폴립 절제 후 생성된 인위적 궤양에서 발생하는 출혈의 예방목적 시술(아르곤 플라스마 응고술 혹은 클립 유치)은 지연 출혈의 예방에 도움이 되지 않는다.
6) 폴립절제술 후 조직검사에서 점막하 침범이 있으면서 완전절제(절제면 음성)된 선암으로 판정된 경우 림프관 혹은 정맥 침범이 있거나, 분화도가 나쁜 경우, 침범 깊이가 깊을 경우에는 림프절 전이의 위험이 증가하므로 추가적인 수술을 고려해야 한다.
폴립절제 후 추적관리[3]
대장 폴립을 절제받은 환자는 대장암 또는 샘종의 발생 위험이 폴립이 없는 경우와 비교해 증가하므로 주기적인 추적검사가 필요하다. 추적검사에서 진행 신생물(advanced neoplasm)발생의 고위험군은 기준 대장내시경 검사에서 1) 샘종의 개수가 3개 이상, 2) 가장 큰 샘종의 크기가 1 cm 이상, 3) 관융모 또는 융모샘종, 4) 고도이형성을 동반한 샘종, 그리고 5) 크기 1 cm 이상의 톱니모양 폴립 중 한 가지 이상의 소견이 진단된 경우이다. 일정한 자격을 갖춘 대장내시경 시술 의사가 양호한 대장 정결상태에서 양질의 기준 대장내시경검사를 시행하였음을 전제로, 기준 대장내시경 검사 소견이 폴립절제 후 진행 신생물의 발생 고위험군에 해당되지 않는 경우 추적 대장내시경 검사는 폴립 절제 후 5년에 시행하도록 추천된다. 그러나 상기의 전제조건이 만족되지 않거나 기준 대장내시경 검사 이전의 대장내시경 검사에서 고위험군에 해당하는 소견을 보였던 경우에는 기준 대장내시경 소견이 고위험군에 해당되지 않더라도 추적검사 기간을 단축하는 것이 추천된다. 또한, 양질의 기준 대장내시경 검사를 시행 하였음을 전제로, 기준 대장내시경 검사 소견이 폴립절제 후 진행 신생물의 발생 고위험군에 해당하는 경우는 추적 대장 내시경 검사를 폴립절제 후 3년에 시행하도록 권장된다. 그러나 상기의 전제조건이 만족되지 않거나 기준 대장내시경 검사 소견, 샘종의 절제 상태, 환자의 전신 상태, 가족력 및 과거력 등을 고려하여 추적검사 간격은 단축될 수 있다.
결 론
국내에서도 대장암은 예방 가능하다는 인식이 확산되고 국가암검진 사업의 진행으로 대장내시경 검사건수가 급격히 증가하고 있다. 대장암 예방을 위한대장내시경 폴립절제술은 2-3차 의료 기관은 물론 1차 의료기관에서도 널리 시행되고 있다. 앞서 소개한 국내 대장 폴립 진단, 내시경 폴립절제술 및 추적관리에 대한 가이드라인을 숙지하고 적극 활용하는 것은 제한된 의료자원의 효율적으로 이용과 더불어 효과적인 대장암 예방을 가능하게 함으로써 사회 경제적 이득을 주고 국민건강 증진에 이바지할 것으로 생각된다.