건강 검진 시 혈청 CA 19-9 증가로 발견된 갑상선유두암 1예
A Case Report of Papillary Thyroid Carcinoma Presenting as Elevated Serum CA 19-9
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Abstract
본 증례는 수술 전 증가되었던 혈청 CA 19-9 농도가 갑상선전절제술 후 정상화되었고, 갑상선내 다른 병리 소견이 없어서 갑상선유두암 조직이 CA 19-9 분비의 원인이었음을 알 수 있는 증례이다. 이는 혈청 CA 19-9 증가의 원인으로서 밝혀진 갑상선유두암의 국내 첫 증례 보고이며, 췌장 담도 질환이 동반되지 않은 환자에서 혈청 CA 19-9 증가가 있다면 갑상선암의 가능성도 고려해야 함을 시사한다.
Trans Abstract
A 47-year-old man had elevated serum CA 19-9 after a routine health check-up. He had normal CA 19-9 levels during the preceding 8 years on annual heath checks. Imaging studies for pancreatic or biliary tract diseases revealed no abnormalities. A huge hypermetablic lesion was found in the right lobe of the thyroid on 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography. We performed a fine needle aspiration of the thyroid nodule. He was diagnosed with papillary thyroid carcinoma and underwent a total thyroidectomy with a modified radical neck dissection. Serum CA 19-9 level decreased to the normal range after surgery. Although there have been few reports of patients with elevated serum CA 19-9 levels due to papillary thyroid carcinoma, this is the first report showing such an association in Korea. Thyroid cancer should be considered when the causes of elevated serum CA 19-9 are unclear. (Korean J Med 2013;84:111-115)
서 론
혈청 carbohydrate antigen 19-9 (CA 19-9) 검사는 진행된 췌장암이 의심되는 증상이 있는 사람에서 췌장암을 선별하는데 유용한 검사법이다[1]. 하지만 건강 검진 목적으로 무증상의 정상인에서 췌장암을 진단하기 위한 검사로는 유용성이 입증되지 않았는데[2], 혈청 CA 19-9는 췌장 및 담도 질환이 아닌 폐암, 대장암, 위암, 간암, 난소암과 같은 다른 악성 종양과 갑상선항진증 및 저하증, 갑상선결절, 당뇨병, 자궁내막염과 같은 양성 질환에서도 증가할 수 있기 때문이다[3].
갑상선암 환자에서 혈청 CA 19-9의 증가가 동반되어 있었던 2예의 외국 보고가 있지만[4,5], 아직까지 이에 대한 국내 보고는 없었다. 갑상선 종양 조직은 정상 갑상선 조직에 비해 carbohydrate antigen 발현이 매우 증가되어 있다는 연구가 있으나[6], 아직까지 갑상선암과 혈청 CA 19-9의 연관성은 밝혀지지 않았다[4]. 저자들은 매년 건강 검진을 받던 중 혈청 CA 19-9가 증가하여 우연히 갑상선암을 진단할 수 있었던 증례 1예를 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 남자, 47세
주 소: 정기 건강검진에서 점차 상승되는 CA 19-9 수치
과거력 및 현병력: 환자는 특이 과거병력 없는 대형 종합병원에 근무하는 전문의로 입원 8년 전부터 근무하는 병원에서 매년 CA 19-9 검사를 포함한 건강검진을 받았다. 2002년 2월부터 2009년 2월까지 시행한 혈청 CA 19-9는 5.9 U/mL에서 12.7 U/mL 사이로 정상 범위(정상 0-37, immunoradiometric assay, Cisbio, France)였으나(Fig. 1), 2010년 2월 시행한 혈청 CA 19-9가 40.4 U/mL로 상승되었다. 원인을 찾기 위해 복부전산화단층촬영검사를 시행하였고 간 내에 혈관종으로 의심되는 1.3-1.5 cm 크기의 저음영의 작은 결절이 관찰되었지만, 담도 및 췌장의 이상 소견은 관찰되지 않았다. 2010년 3월 혈청 CA 19-9는 49.7 U/mL, 2010년 6월 59.9 U/mL, 2010년 9월 71.4 U/mL로 점차 상승되었다(Fig. 1). 2010년 10월 복부전산화단층촬영 검사를 반복하였으나 이전과 동일한 소견이었다. 함께 시행한 전신양전자방출단층촬영 검사(18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography with computed tomography, 18F-FDG PET/CT)에서 FDG 섭취가 현저히 증가한 갑상선 우엽 종괴가 관찰되었다. 경부초음파 검사에서 미세석회화가 동반된 우측 갑상선 종괴 소견으로 미세침흡인세포 검사를 시행한 결과 갑상선유두암으로 진단되어 수술을 위해 입원하였다.
Changes in the patient’s serum CA 19-9 levels Serum CA 19-9 increased progressively over the 1 year before presentation. Serum CA19-9 level normalized after surgery and radioiodine therapy.
가족력: 암-아버지가 위암으로 69세에 사망, 삼촌이 간암으로 치료 중임. 췌장 질환-없음, 갑상선 질환-없음.
사회력: 흡연력-18갑년, 10년 전 금연, 음주력-알코올 45 g/일, 주 2회
진찰 소견: 입원 시 혈압은 127/90 mmHg, 맥박수 53회/분, 호흡수 18회/분, 체온 36.5℃였다. 환자는 건강해 보였고, 우측 갑상선에 5 cm 크기의 단단하고 압통이 없는 고정된 종물이 촉지되었다. 또한, 우측 경부(level 3)에 약 1.5 cm 크기의 림프절이 촉지되었다. 흉부진찰은 정상이었고 심음과 호흡음 모두 정상이었다. 복부나 사지, 피부에 이상소견은 없었다.
검사 소견: 일반혈액 검사 및 일반화학 검사에서 이상소견은 없었다. 유리 T4는 1.2 ng/dL (정상, 0.8-1.9), 총 T3 134 ng/dL (정상, 98-180), 갑상선자극호르몬(TSH) 4.9 mU/L (정상, 0.4-5.0), 갑상선글로불린(Tg) 1,190 mcg/L (정상, 1.0-23.3)이었다. 갑상선글로불린 항체(thyroglobulin antibody) 45.2 U/mL (정상, 60 미만)로 음성, 갑상선과산화효소 항체는 20 미만 U/mL (정상, 60 미만)로 음성이었다.
영상의학적 검사 소견: 18F-FDG PET/CT 검사에서 갑상선 우엽에 3.4 cm 크기의 과대사성 FDG 섭취(SUVmax 14.1)가 있었고, 종괴의 위쪽인 우측 경부 level III-IV에 2개의 과대사성 FDG 섭취(SUVmax 6.0)가 있었다. 복강 내에는 이상소견이 없었다(Fig. 2A and 2B). 경부초음파 검사에서 갑상선 우엽에 4.0 cm 크기의 동일에코의 고형 종괴가 관찰되었다. 양측 경부에 다수의 림프절 종대가 관찰되었다(Fig. 2C).
(A, B) 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography (18F-FDG PET/CT). Hypermetabolic lesion (SUVmax, 14.1) in the right lobe of the thyroid. Multiple hypermetabolic lymph nodes (SUVmax, 14.4) in the right levels III, IV, and VI. (C) Thyroid ultrasonograms. A 4 cm sized isoechoic, smooth, round and solid mass in the right lobe of the thyroid. Enlarged lymph nodes were found in the right cervical level III area.
미세침흡인세포 검사: 우측 갑상선 종괴의 미세침흡인세포 검사 결과 갑상선 유두암으로 진단되었고, 경부 림프절에서 유두암의 전이가 확인되었다.
임상경과: 갑상선전절제술과 우측 경부곽청술을 시행하였다. 조직검사 결과 갑상선유두암으로, 최대 직경 4 cm이었고, 주변 연부조직으로의 침윤이 있었다(Fig. 3). 제거된 갑상선의 육안적 및 현미경적 검사에서 갑상선유두암 이외의 병리 소견은 없었다(Fig. 3). 림프절 전이(중앙 림프절군 5/10, 외측 림프절군 7/23)가 확인되었다. 방사성요오드 치료(150 mCi)를 시행하였으며 치료 후 스캔에서 잔여갑상선 이외의 비정상적 섭취는 없었다. 2010년 12월(수술 후 1개월) 혈청 CA 19-9는 14.2 U/mL로 감소하였고, 2011년 1월 10.1 U/mL, 2012년 1월 16.6 U/mL이었다. 재조합갑상선자극호르몬(Thyrogen®) 투여 후 검사한 갑상선글로불린은 6.3 mcg/L였으며, 18F-FDG PET/CT 및 경부초음파 검사는 정상이었다. 환자는 현재까지 재발의 증거 없이 외래에서 경과관찰 중이다(Fig. 1).
Histopathologic features of the thyroid. (A) Papillary architecture was a classical variant of papillary carcinoma (hematoxylin and eosin [H&E] stain; magnification, × 100). (B) Nuclear elongation, crowding with overlap, grooves and intranuclear inclusions (arrow) were seen, which are classic features of papillary carcinoma (H&E, magnification, × 400).
고 찰
혈청 CA 19-9는 정상 췌장 세포 및 담관에서 합성되는 주요한 carbohydrate antigen으로 췌장암이 의심되는 환자에서 췌장암을 진단하고 추적관찰할 때 유용하나, 무증상의 정상인에서 췌장암 선별 목적으로 시행하는 경우는 효율성이 낮다[7]. 혈청 CA 19-9 검사의 민감도는 70-90%, 특이도 90%로 췌장암이 의심되는 환자에서의 양성 예측률은 69%, 음성 예측률은 90%이지만[2], 선별 검사 목적으로 시행하는 경우, 혈청 CA 19-9의 양성률은 1.5%로 양성 예측률은 0.9%에 불과하다. 혈청 CA 19-9가 100 U/mL 이상으로 상승된 81명 중 15명(19%)에서만 악성 종양이 발견되었고 그 중 췌장암으로 진단된 사람은 4명(5%)으로, CA 19-9가 높아 악성 종양을 발견한 환자 중에서도 췌장암 이외의 종양 비율이 더 많았다는 보고가 있다[7].
CA 19-9는 종양특이성 항원이 아니라 종양연관성 항원으로서 정상 췌장 및 담도 세포에서 합성되고 위, 대장, 자궁 점막, 침샘의 상피에서도 생성하는 것으로 알려져 있어 췌장 및 담도 질환이 아닌 폐암, 대장암, 위암, 간암, 난소암 등의 악성종양과 양성질환에서도 증가할 수 있다[3]. 양성 질환으로는 갑상선항진증 및 저하증, 갑상선결절, 당뇨병, 난소낭종, 자궁내막염, 자궁경부염, 자궁내막암, 기관지확장증, 폐결핵, 마이코박테리아 감염증 등이 있다[8].
CA 19-9 증가의 원인 질환으로서 갑상선암의 증례 보고는 현재까지 국외에서 2예가 있었지만, 국내에는 아직까지 이에 대한 증례 보고가 없다. Ogawa 등은 폐전이가 동반된 갑상선유두암으로 갑상선전절제술 후 방사성요오드 치료를 하던 중 혈청 CA 19-9 상승과 함께 급격한 종양 크기의 증가를 보였던 환자를 보고하였다[5]. Matsuura 등도 본 증례와 유사하게 혈청 CA 19-9 상승이 동반된 갑상선유두암 환자가 갑상선 전절제수술과 우측 경부림프절절제수술을 시행한 이후 혈청 CA 19-9의 감소를 보인 77세 남자를 보고하였다[4].
본 증례에서는 수년간 정상 범위에 있던 혈청 CA 19-9 농도가 갑상선암으로 진단되기 수개월 전부터 증가하였고 갑상선절제술 후 정상화되었으며, CA 19-9 상승의 원인이 될 수 있는 하시모토 갑상선염, 갑상선항진증, 갑상선종 등의 과거력 또는 임상적, 병리학적 증거가 없었기 때문에 갑상선암이 혈청 CA 19-9 상승의 원인이었다고 판단할 수 있었다. 갑상선암 조직에서 CA 19-9의 면역조직화학염색이 양성이라면 좀 더 직접적인 증거가 될 수 있겠지만 본 증례에서는 시행하지 못하였다. 수술 전 혈청 갑상선글로불린 농도가 매우 높았던 것은 미세침흡인세포 검사를 시행한 다음날 갑상선글로불린 농도를 측정하였기 때문에 그로 인한 증가로 추정되나, 수술 전 반복 측정을 하지 않아서 결절 자체로 인한 증가였을 가능성을 배제할 수는 없다. 통상적인 갑상선유두암인 경우 초음파검사에서 저에코 소견을 보이는 것과는 달리 본 환자에서는 동일에코 소견이었지만, 조직검사에서 여포성 변화는 없었다(Fig. 3).
갑상선수질암 조직의 6%에서 CA 19-9 염색에 양성을 보이지만[10], 분화 갑상선암에서 혈청 CA 19-9의 유용성은 거의 알려진 바가 없다. 일부 연구에서 정상 갑상선 조직은 carbohydrate antigen이 염색되지 않지만, 갑상선 종양 조직은 carbohydrate antigen 발현이 매우 증가되어 있었고, 52개의 갑상선유두암 세포조직 중 25개의 조직에서 CA 19-9 antigen 발현이 확인되었다는 보고가 있다[6]. 또한 94명의 갑상선유두암 환자와 50명의 양성 갑상선결절을 가진 환자, 98명의 정상 대조군 사이의 혈청 CA 19-9 농도 및 조직의 CA 19-9 발현을 비교한 연구 결과에서 혈청 CA 19-9 양성인 갑상선유두암의 비율이 양성 갑상선결절군 및 정상 대조군과 비교하였을 때 유의하게 높지 않아 갑상선종양의 존재 여부와 혈청 CA 19-9 농도 사이의 연관성은 없었지만 갑상선유두암의 크기가 커질수록 혈청 CA 19-9의 농도가 증가하는 것을 확인할 수 있었다[4].