중증 천식 진단 전에 고려해야 할 사항들

진료 현장에서 천식으로 진단하고 적절한 치료를 하였으나 환자의 증상이 잘 조절되지 않는다면, 가장 우선적으로 필요한 것은 이 환자가 천식이 맞는지 재차 확인하는 것이다. 다양한 질환이 간헐적인 호흡곤란, 천명음 등 전형적인 천식 증상과 유사한 증상을 나타낼 수 있으며, 실제로 천식으로 치료 중인 환자들 일부는 결국 천식이 아닌 다른 질환으로 진단되기도 한다. 특히 만성폐쇄성폐질환(COPD) [25,26], obliterative bronchiolitis, 성대기능이상(vocal cord dysfunction)[27], 기관지결핵[28], 기도 내 이물질[29], 기도의 종양성 질환, 기관지확장증(bronchiectasis) 등의 질환이 천식으로 오인될 가능성이 있다. 따라서 치료에 반응하지 않는 천식 환자를 다룰 때, 중증 천식이라 바로 진단하기에 앞서 폐기능 검사, 기도과민증 존재의 확인, 기도 염증의 직접적인 확인, 후두경 검사, 기관지경 검사, 컴퓨터 단층촬영과 같은 영상의학적 검사 등 다양한 진단적 검사를 동원하여 먼저 천식을 확진해야 한다.

처방된 천식 약물사용에 대한 순응도 및 흡입제 사용의 적절성 또한 중증 천식을 고려하기 전에 반드시 확인해야 하는 요소이다. 천식 환자들이 처방받은 대로 약제를 잘 사용하지 않는 경우가 흔하며, 이를 의사들이 잘 파악하지 못하는 경우도 적지 않다[30-32]. 여기에 더해 기관지천식 약제들은 대부분 흡입제제로 흡입기를 적절하게 다루지 못해 약이 정확하게 투여되지 못하는 수도 많다[33]. 따라서 중증 천식 진단에 앞서 우선 약제를 잘 사용하고 있는지를 보다 객관적인 방법으로 확인해야 한다.

천식 진단이 확실하고 약제 또한 정확히 잘 사용하고 있는데도 불구하고 천식 조절이 되지 않는다면, 다음으로 천식을 악화시킬 수 있는 다른 환경적 요인들이 있는지 확인하는 것이 필요하다. 천식 증상을 유발하는 환경에 직업적으로 지속적으로 노출되지는 않는지, 가정에서 원인 알레르겐에 계속 노출되는지[34], 거주 환경이 공해, 대기오염이 심하지 않는지[35,36], 직간접적인 흡연을 지속하고 있는 것은 아닌지 등 다양한 요인을 확인하고 이러한 환경이 적절하게 관리되도록 하는 것이 중증 천식 진단에 앞서 해야 하는 일들이다[37-39].

조절되지 않는 중증 천식의 진단에 앞서 또 한 가지 중요한 것은 동반된 증상의 치료가 적절히 이루어지고 있는지를확인하는 것이다[40]. 특히 비부비동염은 천식에서 흔히 동반되며, 조절되지 않을 경우 천식의 가장 흔한 악화 요인이 되므로 충분한 약물치료뿐만 아니라 필요하면 수술적인 처치가 요구되기도 한다[41-44]. 위식도역류가 천식 증상 악화를 직접 일으키는지에 대해서는 아직 논란이 있으나[45], 조절되지 않는 천식 환자에서 위식도역류가 동반되어 있다면, 적절히 치료 후 중증 천식 진단을 확정지어야 한다[46,47]. 비만 또한 조절되지 않는 천식 증상과 관련되어 있을 수 있으므로 이 또한 중증 천식 진단 전에 신중하게 고려해야 할 요소이다[48]. 드물지만 allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA) 진단 가능성 또한 중증 천식과 관련하여 고려하여야 하고, COPD와 천식이 동반된 중첩증후군(asthma and COPD overlap syndrome)의 존재 가능성도 중증 천식 진단 이전에 반드시 고려해야 한다[49].

중증 천식의 정의 및 분류

중증 천식 환자의 진료의 임상적 중요성으로 인해 다양한 측면의 임상연구가 진행되고 있으며 이를 위해 사용된 중증 천식의 정의들 또한 다양한데, 이들이 모두 일치하는 것은 아니다. 본 고에서는 임상적으로 유용한 것으로 판단되는 정의 및 분류 두 가지를 소개하고자 한다.

중증 천식을 정의하기 위해 임상적으로 가장 널리 사용되는 것은 미국흉부학회(American Thoracic Society, ATS)에서 제시한 기준으로 이를 표 1에 정리하였다[19,20]. 이 기준에 따르면 천식 조절 상태을 이루기 위해 고용량의 흡입성 스테로이드제 혹은 경구용 스테로이드제제가 및 기타 추가 약물이 필요하거나 혹은, 이러한 치료에도 불구하고 천식의 급성악화, 지속적인 기도폐쇄가 초래되는 상황을 중증난치성 천식으로 정의하고 있다. 이 정의를 적용하는 데 앞선 전제는 천식 환자가 처방된 약물을 지시에 따라 잘 투약하고 있다는 것이다. 특히 중증 천식 환자 대상의 대규모의 조직적인 연구라 할 수 있는 severe asthma research program (SARP) 연구에서도 이 진단 기준을 사용하였으며, 이를 바탕으로 실제로 매우 다양한 중증난치성 천식 대상의 임상연구가 수행되었고 그 결과가 발표되었다. ATS 워크샵 정의가 실제 임상 진료 현장에서 중증 천식 환자를 찾아내고 정의하는 데 상당히 유용한 기준인 것은 사실이나, 내인성의 중증 천식을 명확히 구분해 내기 위해 중요한 고려 요소라 할 수 있는 약물의 순응도를 결국 환자의 자발적인 보고에 의존할 수 밖에 없어 그 사실 여부를 명확하게 파악하기 어려우며, 동반 질환에 의한 천식 조절 실패의 가능성 또한 완전히 배제하기 어려울 가능성이 있다. 따라서 앞서 언급한 것처럼 진료 현장에서 천식이 잘 조절되지 않는 환자에서는 내인성의 중증 천식의 진단 가능성을 고려하기에 앞서 순응도, 감별 진단 등 천식 환자 치료의 기본을 먼저 점검하는 것이 매우 중요하다.

Table 1.

Definition of severe/refractory asthma by American Thoracic Society workshop

한편, 최근 WHO에서는 중증 천식의 사회적, 보건학적 부담의 중요성을 인지하고 보다 포괄적인 개념의 중증 천식 정의와 분류를 제시하였는데 이를 표 2에 정리하였다[50,51]. 가장 눈에 띄는 점은 치료 여부에 관계없이 조절되지 않는 중한 천식 환자 전체를 대상으로 중증 천식을 정의하고 분류하는 방식으로 접근했다는 것이다. 내용을 요약하면, 우선 중증 천식 환자 중 천식 치료 약물 사용이 불충분하거나 치료가 적절하게 이루어지지 않아 천식 증상이 조절되지 않는 경우를 치료되지 않는 중증 천식(untreated severe asthma)로 따로 분류하여 포함시키고 있으며, 다음으로, 천식 자체가 내인성의 중증 질환이 아니라 다른 요인들, 즉 동반된 다른 질환들의 불충분한 치료, 불량한 약제에 대한 순응도 등에 기인한 중증 천식으로, 천식 조절을 나쁘게 만드는 요인들이 잘 조절된다면 천식 조절 또한 충분히 개선될 수 있는 상태를 난치성 천식(difficult to treat asthma)으로 따로 분류하였다. 마지막으로 WHO 정의의 특징이라 할 수 있는 교정이 가능한 다른 요인이 없이 천식 자체가 중한 증상을 나타내는 진정한 의미의 중증 천식을 치료저항성 중증 천식(treatment resistant severe refractory asthma)으로 별도로 분류하고 있다. 한 가지 특기할 것은, 실제로 이러한 천식의 발생 빈도는 처음에 알려진 중증 천식의 빈도보다는 매우 낮을 것으로 보인다는 것이다. 그러나 현실적으로 치료법이 전혀 없는 이중증난치성 천식군에 대한 보건의학적 부담이 매우 크므로, 그 발병 기전을 명확히 규명하고 새로운 치료제를 개발해야 하는 필요성이 매우 큰 질병 상태라 할 수 있다.

Table 2.

Definition of severe asthma by World Health Organization

WHO에서 제시한 중증 천식의 정의를 다시 한번 요약하면, 진료 현장에서 증상이 계속되는 천식 환자를 만나게 될 때, 먼저 천식 치료가 적절하게 제공되고 있는지, 다음으로 천식의 조절의 실패를 가져올 수 있는 다른 요인들을 제대로 파악하였는지, 마지막으로 진정한 의미의 중증난치성 천식으로 진단할 수 있을 것인지를 고려하라는 것이다. 이 분류는 중증 천식 진단에서 단계적으로 접근하고 그 분류를 체계적으로 정의할 수 있게 하는 데 매우 큰 도움이 되는 유용한 정의라 할 수 있다.

이외에도 중증 천식 환자를 대상으로 하는 임상 연구들을 수행하는 데 있어 다양한 정의가 사용되어 왔다. 예를 들면 ‘고용량의 흡입성 스테로이드제를 사용하는 환자에서 일년에 한 번이라도 천식의 급성 악화를 경험한 환자’를 중증 천식으로 정의하는 등 포괄적이기는 하나 다소 모호할 수도 있는 정의가 몇몇 연구에서 사용되기도 하였다[52-54]. 그러나 각 임상연구의 목적에 따라 가장 합당한 정의를 선정하여 사용한 것이므로 어떤 정의가 더 우월한 지에 대해 서로 비교하거나 이를 확정지을 수 있는 사안은 아니다.

앞서 제시된 중증 천식의 정의가 모든 면에서 완전한 것이라고 하기는 어렵다. 다만 현재의 치료제 사용에도 불구하고 중증의 천식 증상이 지속되는 환자군을 따로 구분해 내는 일은 이 질환 상태를 극복하기 위한 가장 기본적이고도 필수 불가결한 과정임은 두말할 나위가 없다. 구분된 환자군은 중증 천식의 특성연구, 병인 기전 연구 및 새로운 치료법 개발을 위한 연구의 바탕이 되기 때문이다. 따라서 임상적으로 중증 천식 환자를 정의하고 분류하기 위한 유용한 방법을 찾고자 하는 노력은 지속되어야 할 것이다

중증 천식의 다양성

중증 천식 정의를 다루는 데 있어 또 한 가지 반드시 고려해야 할 것은 천식의 다양성이다. 천식이라는 질병은 하나의 임상증후군으로서 다양한 질환 혹은 임상형(phenotype)을 포함할 수 있는데, 중증 천식에서도 이 임상적 다양성에 대한 이슈는 동일하게 적용된다. 즉, 앞서 언급한 중증 천식의 정의를 적용하여 구분된 중증 천식 환자군도 매우 다양한 임상양상을 보인다는 것이다[21,23,55,56]. 고용량의 흡입성 스테로이드제 및 추가적인 약물을 사용하는 중에도, 주로 급성 천식 악화가 반복되는 임상양상을 보이기도 하고, 비가역적 기도폐쇄가 진행되기도 하고[57], 조절을 위해 전신 스테로이드제의 지속적인 사용이 필요한 경우도 있으며, 스테로이드제에도 저항성을 보이는 환자들, 비스테로이드성 항염증제(non-steroidal anti-infammatory drugs, NSAID)에 대한 약물과민반응이 동반된 중증 천식 환자들, 흡연력이 있으면서 중증 천식 양상을 보이는 환자들, 호중구성 염증을 보이는 천식[58], 호산구가 주요세포인 염증을 보이나 스테로이드제에 대한 반응성이 떨어지는 환자들, 알레르기 천식 양상이 강하면서 중증 천식을 나타내는 환자군 등 각각 임상경과나 특징이 다른 수많은 임상형의 예를 들 수 있다[23].

중증 천식의 다양성에 근거하여 임상형을 분류하고 그 특징들을 기반으로 한 임상형에 대한 정의는 전체 천식의 다양성과 분리하여 생각할 수 있는 문제가 아니다. 오히려 ‘치료제에 반응하는 천식’의 임상적 다양성의 연속선상에서, 하나의 스펙트럼 안에서의 다양성으로 소위 치료에 불응하는 ‘중증 천식’의 다양성을 이해해야 할 것이다. 최근 이러한 천식의 다양성을 이해하고 임상적인 표현형적, 병인 기전적 측면에서 보다 실제적인 분류가 이루어지고 있으며, 여기에 천식의 중증도 인자가 더해져 다양한 측면을 모두 포괄하는 천식 분류가 제시되고 있다[23]. 최근 이러한 접근법에 의한 분류를 그림 1에 정리하였다.

Figure 1.

Heterogeneity in phenotypic manifestation of asthma and proposed classification of asthma. AERD, aspirin exacerbated respiratory disease; EIA, exercise induced asthma; Th2, type 2 helper T cell.

이러한 다양한 측면을 고려한 천식의 분류는 천식 질환에서 미해결 과제를 해결하는 데 결정적으로 중요하다. 서로 다른 임상형은 각기 다른 병인기전에 의해 발생할 것으로 추정되며[59] 특히 새로운 치료제가 필요한 중증 천식에서 임상적 다양성에 근거한 정확한 분류와 이에 따른 병인 기전 규명 연구는 중증 천식을 극복하는 데 결정적인 단초를 제공할 가능성이 크기 때문이다.