일과성 뇌허혈과 심근병증으로 발현한 갈색세포종 1예
A Case of Transient Ischemic Attack and Cardiomyopathy Presented with Pheochromocytoma
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Abstract
본 증례에서 환자는 내원 6개월 전 일과성 뇌허혈이 있었고, 흉통을 호소하며 내원하여 심전도 및 심근효소에서 급성관상동맥 증후군이 의심되어 관상동맥조영술을 시행하였으나 관상동맥에는 특이 소견이 없었고, 좌심실 조영술에서 Takotsubo 심근병증 양상으로 나타났다. 내원 6개월 전에 있었던 일과성 뇌허혈 및 Takotsubo 심근병증이 모두 갈색세포종에서 드물게 보일 수 있는 양상이었으며, 발작적인 고혈압, 두통, 심계항진 등의 동반 증상 등으로 갈색세포종을 의심하였고, 복부 전산화단층촬영 및 24시간 요 카테콜라민 검사에서 확인이 되어 수술적 치료로 호전이 된 증례이다.
Trans Abstract
Patients with pheochromocytoma show a variety of clinical symptoms secondary to excessive catecholamine secretion. Major symptoms include hypertension, headache, hyperhidrosis, and palpitation. Stroke and myocardial infarction are known to occur in patients with pheochromocytoma, but the incidence is low. Here, we describe a 45-year-old female with a previous history of transient ischemic attack and a clinical presentation mimicking acute myocardial infarction with transient takotsubo-like myocardial dysfunction. A subsequent diagnostic examination revealed a left adrenal pheochromocytoma. The patient recovered with intensive medical treatment, including alpha- and beta-adrenergic blockade. Follow-up echocardiography revealed normalized cardiac function and wall motion. Thereafter, the patient underwent a laparoscopic left adrenalectomy without complications. (Korean J Med 2012;83:232-237)
서 론
갈색세포종은 크롬친화세포에서 기원한 카테콜라민(catecholamine)을 생성하는 종양이다. 지속적 혹은 발작적인 고혈압이 가장 흔한 징후이며, 두통, 발한, 두근거림이 가장 흔한 증상이다. 일부 환자에서는 급성 심부전, 협심증, 심근경색, 부정맥, 확장성 심근병증, 심인성 쇼크와 같은 심혈관계 합병증이 나타날 수 있고, 불안, 신경과민증, 뇌경색과 같은 뇌혈관계 합병증도 나타나는 것으로 알려져 있다[1,2]. 적절한 약물 치료와 함께 카테콜라민 생성 종양을 절제하면 임상 증상을 극적으로 되돌릴 수 있고 고혈압 또한 치료할 수 있기 때문에 정확한 진단이 중요하다.
저자들은 특별한 심혈관계 위험인자가 없는 중년 여성에서 일과성 뇌허혈의 과거력과 함께 급성관동맥 증후군의 증상으로 내원하여 갈색세포종을 진단하고, 약물치료와 수술로 완전히 치유된 갈색세포종 및 카테콜라민 유발성 심근증의 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 장○○, 여자, 45세
주 소: 흉통
현병력: 내원 4일 전 간헐적인 심계항진과 발한이 동반된 극심한 두통이 발생하여 타 병원에서 뇌 전산화단층촬영을 시행하였으나 특별한 이상 소견이 없어 진통제만 처방받아 복용 중이었다. 진통제를 복용하여도 두통은 호전되지 않았고, 3시간 전부터 전흉부에 흉통이 지속되어 본원 응급실로 내원하였다.
과거력: 내원 6개월 전 구음장애와 우측 상지의 근력약화가 발생하여 타 병원에서 뇌 전산화단층촬영 및 자기공명검사 등을 시행 후 일과성 뇌허혈로 진단받았고, 현재 Clopidogrel과 Atorvastatin을 복용 중이었으며, 신경학적 후유증은 없었다.
가족력 및 사회력: 특이 사항 없었다.
이학적 소견: 내원 당시 혈압 140/100 mmHg, 맥박 104회/분, 호흡수 18회/분, 체온 37.0℃였다. 호흡음은 정상이었고, 정상 심박동이었으며 심장의 떨림과 밀어올림은 촉지되지 않았으며 심잡음은 청진되지 않았다. 복부진찰에서 간비종대 및 종괴는 촉지되지 않았으며 복부대동맥의 잡음은 청진되지 않았다. 양측 하지의 함요부종은 없었다. 의식은 명료하였으며 고위피질기능 및 뇌신경기능검사에서 특이 사항은 없었고 사지의 근력 및 병적반사는 정상이었다.
검사실 소견: 말초혈액검사에서 백혈구 12,400/mm3, 혈색소 11.5 g/dL, 헤마토크리트 35.9%, 혈소판 378,000/mm3이었다. 생화학 검사에서 나트륨 141 mEq/L, 칼륨 4.0 mEq/L, 혈액요소질소 9 mg/dL, 크레아티닌 0.9 mg/dL, 총 단백 7.4 g/dL, 알부민 4.7 g/dL, AST 71 U/L, ALT 83 U/L였다. 심근효소 검사에서 MB fraction of creatine kinase (CK-MB) 7.2 ng/mL, Troponin-I 1.22 ng/mL이었고, Brain natriuretic peptide (BNP) 487 pg/mL로 측정되었다.
흉부 방사선 검사: 좌측 폐첨부에 비활동성 폐결핵 소견이 관찰되었다. 심장의 크기는 정상이었으며 폐부종 소견은 없었다.
심전도: II, aVF, V2-V6 유도에서 T파의 역위가 관찰되었다(Fig. 1).
An electrocardiogram showed inverted T waves in leads II, aVF, and V2-V6.
심초음파 검사: 심첨부의 운동 저하 소견이 있었고, 좌심실 구혈률은 40%였다(Fig. 2A and 2B).
Echocardiograms during diastole (A) and systole (B) showed hypokinesia of the entire mid to apical wall and dilatation of the apex. Left ventriculograms during diastole (C) and systole (D) showed akinesis of the apical segments (arrows) with preserved systolic function in the basal segments (arrowheads).
관상동맥 조영술: 임상 소견, 심전도, 심근효소의 상승 소견으로 급성관상동맥 증후군으로 판단하여 응급 관상동맥 조영술을 시행하였으며, 정상 소견으로 관찰되었다.
좌심실 조영술: 수축기에 심첨부가 수축되지 않고 풍선처럼 부풀어 오른 듯 보였으며(apical ballooning), 이완기의 심첨부 모양은 수축기와 비교하여 변화가 없었다(Fig. 2C and 2D).
임상경과: 관상동맥 조영술 및 심실 조영술 소견으로 Takotsubo 심근병증으로 진단 후 치료를 시작하였다. 환자는입원 중 혈압의 오르내림이 컸으며 수축기 혈압이 210 mmHg까지 상승하였고, 혈압 상승 시 두통과 심계항진을 호소하는 양상을 보여 24시간 활동 혈압 검사를 시행하였으며, 혈압이 갑자기 상승하는 시간과 동시에 심계항진, 발한 및 심한 두통을 호소하는 임상양상을 보였다(Fig. 3). 이후 갈색세포종을 감별하기 위하여 복부 전산화단층촬영을 시행하였다. 검사에서 좌측 부신에 동맥기 조영 증강이 잘 되지 않는 4.0 × 3.5 × 3 cm 크기의 종괴가 관찰되었고, 내부에는 많은 부분이 괴사되어 있었다(Fig. 4A). I-123 MIBG 단일광자단층촬영(I-123 Metaiodobenzylguanidine Single Photon Emission Computed Tomography)에서도 좌측 부신의 종괴에 MIBG 섭취 증가가 관찰되었다(Fig. 4B). 24시간 요 카테콜라민 검사상 에피네프린 225.46 μg/day (참고치: 0-40), 노르에피네프린 122.80 μg/day (참고치: 0-80), 메타네프린 3.87 mg/day (참고치: 0.14-0.78)로 카테콜라민과 그 대사물이 증가되어 있었고, 바닐만델산(VMA)은 7.99 mg/day (참고치: 2-10)으로 정상 수치를 보였다. 혈장 카테콜라민 검사에서는 에피네프린 500 pg/mL (참고치: 0-120), 노르에피네프린 1000 pg/mL (참고치: 0-410)으로 증가되어 있었다. 이상의 소견으로 갈색세포종에 의한 카테콜라민 유발성 심근병증으로 진단하였으며, 알파 차단제 투여를 시작하였다. 입원 13일째 추적관찰로 시행한 심초음파에서 심근의 운동은 정상이었고 좌심실 구혈률은 52%로 이전과 비교하여 호전된 소견이었다. 입원 19일째 복강경을 이용한 좌측 부신 절제술을 시행하였고, 조직 검사에서 갈색세포종으로 확진하였다(Fig. 5A, 5B and 5C). 환자는 수술 후 안정 상태를 보였으며, 현재 합병증 없이 외래 추적관찰 중이다.
Twenty-four hour ambulatory blood pressure monitoring showed paroxysmal hypertension. The patient complained of a headache and palpitations (arrow).
Computed tomography revealed a well-circumscribed round mass (arrow) with central necrosis in the left adrenal gland (A). I131 MIBG SPECT showed a single hot uptake (arrow) at the left adrenal gland (B).
(A) Gross specimen of the left adrenal gland showing a well-encapsulated nodular mass. (B) Microscopic examination of the pheochromocytoma showed a vague Zellballen pattern with abundant eosinophilic cytoplasm (hematoxylin & eosin [H&E] staining, × 400). (C) Immunochemical staining revealed S-100-positive sustentacular cells (× 400).
고 찰
갈색세포종은 크롬친화세포에서 기원하여 노르에피네프린, 에피네프린, 도파민과 같은 카테콜라민을 분비하는 드문 신경내분비 종양이며, 흔히 발작적이거나 지속적인 고혈압을 유발하고, 두통, 심계항진, 발한 등의 전형적인 증상을 보인다. 이외에도 드물지만 급성 심부전, 심근경색, 협심증, 부정맥, 확장성 심근증과 같은 양상의 심혈관계 발현을 나타낼 수 있다[1]. 또한 이 질환은 불안, 신경과민증, 정신병, 돌발적 박동성 동통, 시력장애, 진전, 감각이상 등 다양한 신경학적 증상을 나타내기도 한다.
갈색세포종에서 심근병증이 발생하는 기전은 정확히 알려져 있지 않으나 카테콜라민의 분비가 부적절하게 증가하여 관상동맥의 경련, 미세혈관의 기능장애, 좌심실 유출로나 중간부의 폐색과 동반된 과수축, 카테콜라민에 의한 직접적인 심근세포의 영향 등으로 심근기절(myocardial stunning)이 발생하여 카테콜라민 유발성 심근병증이 되는 것으로 생각되고 있다[3].
갈색세포종에서 발생하는 심근병증은 카테콜라민의 증가가 원인인데, 역시 카테콜라민이 중요한 역할을 할 것으로 추측되는 Takotsubo 심근병증과 유사한 양상을 나타낸다. 스트레스성 심근병증으로도 알려져 있는 Takotsubo 심근병증은 강한 신체적 혹은 심리적 스트레스에 의하여 유발되며[4], 심전도에서 ST분절의 상승이나 T파 역위를 보이고 심근효소의 상승을 동반하여 급성 관상동맥 증후군으로 오인될 수 있으나, 관상동맥의 폐쇄 없이 좌심실의 가역적인 운동 이상을 특징으로 한다. Mayo Clinic에서 제안한 Takotsubo 심근병증의 진단 기준에서는 갈색세포종에 의한 경우는 제외한다고 하였으나[5], Takotsubo Cardiomyopathy Study Group에서는 갈색세포종처럼 잘 알려진 카테콜라민의 과다 노출 상태에 의한 경우를 Takotsubo-like myocardial dysfunction으로 구분하였다[6].
카테콜라민 유발성 심근병증과 Takotsubo 심근병증에서 공통으로 카테콜라민이 중요한 역할을 할 것으로 추측되고 실제로 여러 유사점이 있으나 차이점도 있다. 최근 갈색세포종에 의한 심근병증과 일차적인 Takotsubo 심근병증을 비교한 문헌을 살펴보면, 갈색세포종에 의한 심근병증에서 여성이 차지하는 비중이 낮고, 발병 연령이 젊고, 스트레스가 선행하는 경우가 적고, ST분절의 상승이나 T파의 변화가 적고, 카테콜라민의 상승 빈도가 높으며, 심인성 쇼크나 심부전이 나타나는 경우가 더 많았다[7]. 본 증례도 젊은 연령에서 발생하였고 선행하는 스트레스가 없었던 점이 이 차이점에 해당되었다.
갈색세포종에서 국소적인 신경 장애를 동반한 가역적인 뇌허혈은 드물게 나타나는 발현 양상이며, 이런 뇌혈관계 합병증은 몇 가지 원인에서 의하여 발생하는 것으로 알려져있다. 먼저 고혈압성 뇌증에서 뇌혈류의 자동 조절 기능 장애로 혈관 확장이 더 심하게 일어나고 뇌혈류가 증가하고 혈관 울혈이 발생하게 되어 뇌부종을 초래하고 섬유소 괴사와 소혈관의 폐색으로 뇌허혈이 유발된다는 보고가 있다[8]. 또한 세동맥의 섬유소 괴사에 의하여 열공성 뇌경색이 발생하며, 미세동맥류의 파열 때문에 뇌출혈이 발생한다고 한다. 그리고 고혈압에 대한 정상적인 반응으로 일어나는 뇌의 혈관 경련도 원인이 될 수 있다고 한다[9]. 또 다른 기전으로는 확장성 심근병증 환자에서 좌심실의 혈전에 의한 뇌색전이 뇌경색의 위험도를 높인다는 연구결과도 있다.
본 증례에서 환자는 6개월 전 구음장애와 우측 상지의 근력약화로 타 병원에서 일과성 뇌허혈로 진단 받은 후 약물치료 중이었다. 뇌졸중의 가족력이나 당뇨병, 고혈압, 연령, 성별 등 일과성 뇌허혈의 일반적인 위험인자가 없었고, 갈색세포종에서 뇌혈관계 합병증이 발생할 수 있음을 고려하면, 당시의 일과성 뇌허혈도 갈색세포종의 한 발현 양상으로 볼 수 있다. 갈색세포종에서 뇌혈관계 합병증이 동반되는 경우는 여러 보고를 통하여 잘 알려져 있으나, 뇌혈관계 증상과 함께 심근병증이 나타난 경우는 현재까지 소아에서 1예와 성인에서 2예가 보고되고 있으며, 국내 보고는 아직 없는 실정이다[10]. 저자들은 갈색세포종의 드문 발현 양상으로 일과성 뇌허혈과 심근병증을 보인 특이한 증례를 보고하는 바이며, 본 증례에서처럼 일과성 뇌허혈이나 Takotsubo 심근병증을 시사하는 소견을 보이지만 일반적인 위험인자나 뚜렷한 원인질환이 없을 경우 갈색세포종을 한 원인으로 생각해 볼 수 있을 것이다.