본태성 혈소판 증다증은 만성 골수 증식성 질환으로 거대 핵 세포의 비 정상적인 증식으로 과도하게 증가된 혈소판 및 혈소판 자체의 기능 부전으로 인한 혈전성 또는 출혈성 합병증을 특징으로 하는 질환이다[1].

관상동맥 혈전으로 인한 급성 심근경색은 본태성 혈소판 증다증에서 흔한 합병증이 아니며[2,3] 특히 협심증으로 스텐트 삽입 후 스텐트 혈전증(stent thrombosis)이 발생된 증례는 거의 보고된 적 없다.

저자들은 불안정성 협심증으로 약물 용출 스텐트(drugeluting stent) 삽입 시술을 받은 본태성 혈소판 증다증 환자에서 2년 뒤 very late 스텐트 혈전증(very late stent thrombosis)으로 급성 심근경색증이 발생되어 풍선확장 및 혈전제거술로 효과적인 재관류가 이루어 지지 않아 추가적으로 약물 용출 스텐트를 성공적으로 시술을 시행한 직후 스텐트 혈전증(acute stent thrombosis)이 발생되어 응급 관상동맥 우회술을 시행하였던 예를 경험하여 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

환 자: 여자 43세

주 소: 흉골하 동통

현병력: 내원 40분 전 발생한 조이는 듯한 양상의 지속적인 흉골하동통과 목으로의 방사통을 주소로 응급실 방문하였다.

과거력: 당뇨 및 고혈압, 고지혈증 병력은 없었다.

내원 4년 전 일반혈액검사에서 발견된 혈소판 증가에 대한 정밀검사를 시행하였고, 2008년 WHO criteria가 바뀌기 전까지의 기준에 따라 혈소판이 600,000/uL 이상, 골수검사에서 주로 성숙 거대 핵 세포 수의 증가를 동반한 거대 핵 세포 계통의 증식이 있으면서 진성 다혈구증, 만성 골수성 백혈병, 골수 섬유증, 골수 이형성 증후군, 반응성 혈소판 증다증 등의 질환이 배제되어 본태성 혈소판 증다증으로 진단받았고 내원 당시까지 anagrelide 하루 1 mg을 처방 받아 투여하고 있었으며 내원 3개월 전 혈액검사에서 혈소판 수는 226,000/uL로 치료 후 마지막 검사까지 혈소판 수 100,000/uL에서 300,000/uL (130,000-380,000/uL)로 유지되고 있었다. 내원 당일에만 anagrelide를 복용하지 않았다.

내원 3년 전 불안정 협심증 진단 하에 시행한 관상동맥 조영술에서 좌전하행지 근위부위에 95% 협착이 있어 약물 용출 스텐트(cypher 3.5 × 23 mm)를 삽입하였고 시술 전과 시술 후에 혈전은 관찰되지 않았으며 glycoprotein IIb/IIIa 수용체 억제제는 사용하지 않았다. 중재 시술 8개월 후 흉통이 재발 될 때 까지 aspirin 100 mg, clopidogrel 75 mg을 복용하였으며, 다시 시행한 관상동맥 조영술에서 좌횡선지와 우관상동맥 및 좌주간지에 새로 발생된 협착은 없었고 좌전하행지에 삽입되었던 스텐트(cypher 3.5 × 23 mm)내에도 재 협착 소견은 관찰되지 않았으나 스텐트가 삽입된 부위의 근위부에 75% 협착이 새로 발생되어 약물 용출 스텐트(cypher 3.5 × 13 mm)를 이전 스텐트와 겹쳐서 삽입하였으며 시술 전과 시술 후에 혈전은 관찰되지 않았고 glycoprotein IIb/IIIa 수용체 억제제는 사용하지 않았다. 2번째 중재시술 9개월 후에 시행된 추적 관상동맥 조영술에서 좌전하행지에 삽입된 스텐트들에 재협착이나 새로 발생된 협착은 없었으며 이차 중재시술 후부터 내원 한 달 전까지 aspirin 100 mg과 clopidogrel 75 mg을 병용하여 복용해 왔으나 내원 한 달 전부터 clopidogrel 75 mg은 중단된 상태로 aspirin 100 mg만 복용하였다.

가족력, 사회력: 가족력에서 특이사항 없었으며 음주 및 흡연력도 없었다.

신체 검사: 내원 당시 생체활력징후는 혈압 90/60 mmHg, 맥박 66회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.6℃였고 급성 병색을 보였으며 의식은 명료하였다. 두경부 검사에서 결막창백 소견은 없었으며, 경정맥 확장 소견도 없었다. 흉부 청진에서 심잡음은 없었으며 양측 폐야에서 이상 호흡음은 들리지 않았다. 복부검사 및 신경학적 검사에서 이상 소견은 보이지 않았다.

혈액 검사: 내원 당시 시행한 말초혈액검사에서 백혈구 13,760/uL (4,000-10,000/uL), 혈색소 13.4 g/dL, 혈소판 534,000/uL(130,000-380,000/uL)으로 anagrelide 하루 1 mg을 지속적으로 복용 중이었으나 내원 당일에만 복용하지 않은 상태로 혈소판 증가 소견을 보였으며, 혈청 생화학 검사에서 혈청요소질소 17.7 mg/dL, 크레아티닌 0.6 mg/dL, 소디움 135 mEq/L, 포타슘 3.3 mEq/L (3.6-5.5 mEq/L)이었다. 혈청 심근 효소 검사는 CK-MB 0.0 ng/mL (0-3.6 ng/mL), myoglobin 15 ng/mL (9-82.5 ng/mL), troponin-I 0.02 ng/mL (0-0.05 ng/mL)로 정상범위였다.

심전도 검사: 내원 시 시행한 심전도에서 V2-V6 및 aVL의 2 mm의 ST 분절 상승 및 II, III, aVF의 1 mm의 ST 분절 하강 소견이 보였다(Fig. 1).

방사선 검사: 흉부 X-선 검사에서 특이 소견 없었다.

심초음파 검사: 응급실 내원 직후 응급 관상동맥 중재술을 시행하여 심초음파 검사를 시행하지 않았다. 심정지 발생 후 응급 관상동맥 우회술 중 시행한 심초음파 검사에서 좌심실 심박출 계수 10% 미만이었으며 하벽을 제외하고 벽운동이 없었다.

관상동맥 조영검사: Heparin은 응급실에서 5,000 IU가 정주되었고 관상동맥 조영검사 직전 5,000 IU가 정주되어 관상동맥 중재시술 전 총 10,000 IU가 투여 되었으며, aspirin 100 mg과 clopidogrel 400 mg도 투여되었다.

관상동맥 조영술에서 좌측 주간지에 50% 협착이 있었고, 좌전하행지 근위부에서 이전에 스텐트가 삽입된 병변내에 very late 스텐트 혈전증으로 인한 혈관의 완전 폐색과 thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) grade 0 flow가 관찰 되었다(Fig. 2). 완전 폐색된 병변에 풍선 확장술을 시행한 후 약물 용출 스텐트(cypher 3.0 × 28 mm)를 삽입하였고 시술 중 스텐트 내 혈전 발생하여 혈전 제거술(thrombus aspiration) 시행 후 TIMI grade III flow가 관찰되었다(Fig. 3). Glycoprotein IIb/IIIa 수용체 억제제는 관상동맥 중재술 시행 당시 본원에서 사용되지 않았던 약물로 투여되지 않았다.

경과: 시술 20분 후 환자는 흉통이 재발하였고 심인성 쇼크 및 심정지 발생하여 심폐소생술 시행하였다. 심정지의 원인이 명확하지 않은 상태에서 심폐 소생술을 시행하면서 관상동맥 조영술이나 관상동맥 중재시술을 바로 시행하지 않고 전신 조직에 신속하고 효과적인 관류를 위해 체외 심폐순환 장치(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)를 심정지 25분 후 삽입한 후 관상동맥 조영술을 시행하였다. 좌전하행지 근위부의 스텐트 내 새로 생긴 혈전에 의한 완전 폐색이 관찰되었으며 폐색된 혈관의 원위부 혈류는 TIMI grade 0 flow였다. 풍선 확장술 시행하여도 심정지 상태에서 회복되기 어려울 것으로 생각하고 응급 관상동맥 우회술을 시행하기로 하였다(Fig. 4). 심정지 발생 4시간 30분 후 관상동맥 우회술이 시행되었다. 관상동맥 우회술은 좌측 내유동맥편을 골격화 채취하여 좌전하행지로 연결하였으며 우복재 정맥편을 채취하여 둔각변연지분지(obtuse marginal branch)와 사선분지(diagonal branch)에 Y-복합 이식을 시행하였다.

관상동맥 우회술 시행 후 aspirin 200 mg과 clopidogrel 75 mg을 병용하여 10일 투여하였으나 심폐소생술 이후 발생한 것으로 추정되는 우측 폐 하엽 기관지 동맥의 누공 형성으로 인한 대량 객혈로 clopidogrel 투여를 중단하였으며 aspirin 200 mg 하루 1회, captopril 6.25 mg 하루 2회, furosemide 40 mg 하루 2회 투여하였으며 본태성 혈소판 증다증의 치료로 anagrelide 하루 1 mg을 투여하였다. Aspirin이나 clopidogrel에 대한 혈소판 저항성 검사는 시행하지 않았다.

본태성 혈소판 증다증은 골수 증식성 질환으로 조혈간세포의 단 클론 증식을 특징으로 한다. 대개 명확한 원인 없이 혈소판 과다 생산을 하며 관상동맥을 포함한 전신 동맥 및 정맥의 혈전 생성을 한다[1].

약 25%의 환자에서 혈전성 또는 출혈성 합병증으로 급성 뇌혈관 질환, 일과성 허혈성 뇌질환, 코피, 피부의 출혈반, 위장관 출혈, 심근경색증, 협심증, 내장혈관 혈전증, 심부 정맥 혈전증, 말초 소동맥의 미세혈관 허혈성 손상 등이 초래된다[3].

관상동맥 혈전으로 인한 급성 심근경색은 본태성 혈소판 증다증에서 드물게 발생하는 합병증으로 알려져 있다[2,3]. 이전의 증례들에서는 본태성 혈소판 증다증으로 진단되었으나 혈소판 수 조절을 위한 약을 투여하지 않던 환자이거나 본태성 혈소판 증다증으로 진단받지 않았던 환자에서 혈소판 수가 증가한 상태에서 급성 심근경색증이 발생되어 관상동맥 중재술로 스텐트 삽입술 및 혈전 제거술을 시행한 뒤 aspirin이나 다른 항 혈소판 제재 및 hydroxyurea 또는 anagrelide 등의 혈소판 감소를 위한 약을 복용하면서 추가적인 혈전 생성은 발생하지 않았던 사례가 대부분이었다[2,4].

스텐트 혈전증은 경피적 관상동맥 중재술과 관련하여 발생하는 합병증으로 스텐트 재 협착을 줄이기 위해 약물 용출 스텐트를 사용하면서 스텐트 혈전증의 중요성이 대두되었다[5].

스텐트 혈전증은 관상동맥 중재시술 후 1% 내외로 상당히 드물게 발생하는 문제임에도 불구하고 많은 관심을 끌고 있으며 논란의 대상이 되고 있는데, 그 이유는 관상동맥 중재 시술 이후 생길 수 있는 다른 만성 합병증에 비해 훨씬 치명적 일 수 있기 때문이다. 가장 흔히 급성 심근경색이나 급사로 발현하게 되고 7-45%의 높은 사망률이 외국에서 보고된 바 있다. 그 외 불안정성 협심증, 심부전, 부정맥 등 상당히 치명적이고 심각한 양상으로 발현할 가능성이 높다[5]. 스텐트 혈전증은 스텐트 혈전증을 발생한 임상 사건의 원인으로 볼 수 있는 확신도에 따라 definite, probable, possible 세 가지로 분류하며, 스텐트 삽입 후 발생 시간에 따라 acute(24시간 이내), subacute (24시간에서 30일), late (30일 이후에서 1년까지), very late (1년 이후)로 분류할 수 있다[5,6].

스텐트 혈전증 발생과 연관된 위험인자들은 다양하게 보고되어 있고 이 중 환자와 연관된 인자로는 항혈소판제에 대한 저항성, 좌심실 기능 부전, 급성 관상동맥 증후군과 관련된 스텐트 삽입, 신부전, 당뇨, 유전적 다형성 등이 있고, 시술과 연관된 인자로는 관상동맥 내 불완전한 스텐트 부착 및 스텐트 확장 등이 있으며, 병변과 연관된 인자로는 관상동맥 분지에 병변이 위치하거나 병변이 긴 경우, 혈전이 포함된 병변 등이 있다. 특히 이 중 항 혈소판제의 임의 중단이 스텐트 혈전증의 가장 중요한 위험인자로 생각되며 약물 용출 스텐트의 경우 12개월 이상 항혈소판제 복용이 권고되고 있다[5].

스텐트 혈전증은 혈전에 의해 발생하는 합병증이지만 혈전 생성이 촉진되는 경향이 스텐트 혈전증과 관련 있는가의 여부에 대해서는 거의 연구된 바가 없으며 antiphospholipid syndrome과 연관된 very late스텐트 혈전증, protein C와 protein S 결핍과 연관된 급성 스텐트 혈전증, 본태성 혈소판 증다증과 연관된 스텐트 혈전증 등이 증례로 보고되었다[7-9]. 그러나 혈전 생성이 촉진되는 질환이 스텐트 혈전증 발생의 위험인자 인지 여부에 대해서는 아직 명확히 연구된 바가 없다.

스텐트 혈전증 발생 시 최적의 치료에 대해서는 아직도 논쟁 중이다. 풍선 확장술 또는 스텐트 삽입술과 같은 기계적 치료법 및 혈전 용해제 및 glycoprotein IIb/IIIa 수용체 억제제와 같은 약물적 치료법이 시도되고 있고, 혈전 제거술(thrombus aspiration)은 혈전으로 막힌 관상동맥에서 흡인을 통해 혈전을 제거하는 방법으로 스텐트 혈전증 환자에서 심근 재관류를 촉진하고 예후를 호전시킨다는 연구 결과가있다[10].

최근 국내에서 본태성 혈소판 증다증에 합병된 very late 스텐트 혈전증이 발생된 증례가 보고되었으며, 서로 다른 관상동맥에 일반 스텐트와 약물 용출 스텐트가 각각 삽입된 환자에서 2일간의 이중 항혈소판제 중단 후 약물 용출 스텐트 삽입 부위에만 스텐트 혈전증으로 인한 급성 심근 경색증이 발생된 경우로 혈전증 발생 당시 추가적으로 본태성 혈소판 증다증으로 진단되었고 풍선 확장술 후 효과적인 재관류가 이루어졌음을 보고하였다[11]. 한편 본태성 혈소판 증다증으로 진단받고 치료 중인 환자에서 이중 항혈소판제를 병용 하였음에도 late스텐트 혈전증에 의한 급성 심근 경색증이 보고된 증례에서도 풍선확장술 후 효과적인 재관류가 이루어 졌음이 보고되었다[12].

본 증례 환자는 당뇨, 신부전 및 좌심실 기능 저하 없었으며 일반적으로 약물 용출 스텐트 시술 후 권장되고 있는 이중 항혈소판제의 사용기간인 12개월 이상 aspirin 100 mg과 clopidogrel 75 mg 복용하였고, 불안정 협심증 치료로 2차례의 약물 용출 스텐트 삽입한 이외 스텐트 혈전증의 위험인자로 일반적으로 알려진 다른 요인은 없었으나, 급성 심근경색증 발생 한 달 전부터 clopidogrel 75 mg 복용이 중단되었고, anagrelide (1 mg/day)를 복용하면서 추적관찰 중에는 혈소판 수가 정상범위로 유지되었으나 급성 심근경색증 발생시 혈소판 수가 증가되어 있었다는 것이 스텐트 혈전증 발생의 요인으로 작용하였을 가능성이 있었다. 또한 중재시술 중 clycoprotein IIb/IIIa 수용체 억제제를 병용하여 사용하지 못한 것과 풍선 확장술과 혈전 제거술을 시행했음에도 재관류가 효과적으로 이루어지지 않아 추가적인 스텐트 삽입에 있어 일반 스텐트를 삽입하지 않고 약물 용출 스텐트를 다시 사용했다는 점이 혈전증의 재발 요인으로 추정된다.

본 증례를 통한 저자들의 경험으로는 본태성 혈소판 증다증 환자에서 스텐트 혈전증이 발생한 경우에 신속한 풍선 확장술이나 혈전 제거술 및 스텐트 삽입 등의 관상동맥 중재술을 시행하여야 하며, 중재시술 중 glycoprotein IIb/IIIa 수용체 억제제를 병용하여 사용하고 보다 엄격한 혈소판 수의 조절 및 일반적인 이중 항혈소판제제의 투여기간보다 더 장기간의 투여가 필요할 것으로 사료된다. 또한 스텐트 혈전증이 반복적으로 발생되어 심정지가 발생된 본 증례의 경우와 같이 심폐소생술을 시행하면서 추가적인 관상동맥 중재술 시행에 어려움이 있고 중재시술 중 glycoprotein IIb/IIIa 수용체 억제제를 병용하여 사용할 수 없는 상태에서 혈전증의 재발 가능성이 높을 것으로 판단될 때 체외 심폐순환장치로 관류를 유지한 상태에서 응급 관상동맥 우회술을 차선책으로 고려하는 것도 반복적인 스텐트 혈전증의 발생으로 인한 급사, 급성 심근경색 등의 치명적 합병증을 예방할 수 있는 치료가 될 수 있을 것이라고 생각되어 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.