골육종은 골에서 기원하는 악성종양 중에서 45% 가량 차지하는 종양으로 진단 당시에 10-20% 정도가 전이를 동반하는 것으로 알려져 있다[1,2]. 골육종의 가장 흔한 전이 부위는 폐이며 위장관 전이는 매우 드물다[2]. 특히 위 전이는 현재까지 전 세계적으로 3증례만 보고되었고[3-5], 지금까지 국내에서 보고된 바가 없다.

또한 1990년대 이후 항암치료의 발전으로 골육종 환자의 장기 생존율이 높아졌으나 수술과 보조적 항암치료를 함께 받은 골육종 환자에서 치료 종료 5년 이후에 재발되는 경우도 드물다.

저자들은 대퇴골의 골육종으로 수술 및 항암치료를 받은 환자에서 치료 후 10년 이상 지난 시점에서 위전이의 재발을 진단하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

34세 남자 환자가 2개월 전 시작된 상복부 통증과 흑색변으로 내원하였다. 환자는 내원 16년 전 우측 대퇴골에 골육종을 진단받고 사지 보존 수술(limb salvage operation)과 함께 Methotrexate, Adriamycin, Cisplatin을 사용한 보조적 항암치료를 받았다. 당시 다른 장기로의 전이 소견은 관찰되지 않았다. 그러나 추적관찰 중 내원 10년 전 폐 우하엽 및 좌하엽에 골육종의 전이가 발견되었다. 환자는 전이 암 절제술을 시행받았고, 추가적인 항암치료를 권유 받았으나 거절하였다. 이후 10년간 재발 없이 지냈으나 첫 진단으로부터 16년 후 상복부 통증과 흑변이 발생하여 본원 외래로 내원하였다.

환자는 골육종 외에 다른 질환력은 없었으며, 가족력 및 사회력상 특이소견이 없었다. 내원시 생체활력징후는 정상이었고, 전신상태는 비교적 양호하였다. 결막은 창백하여 빈혈이 의심되었으며, 복부 진찰에서 상복부에 경도의 압통이 있었으나 반발통은 없었고, 촉지되는 종괴는 없었다.

내원 당시 시행한 말초 혈액 검사에서 백혈구 6,250/mm³, 혈색소 7.4 g/dL (MCV 89.5 fL, MCH 26.9 pg, MCHC 30.1 g/dL), 헤마토크리트 24.6%, 혈소판 397.000/mm³이었고, 신기능, 간기능 및 혈청 전해질 농도 및 소변검사는 정상이었다.

흉부사진과 복부사진 및 심전도 소견 역시 정상이었다. 환자는 입원 후 시행한 상부위장관 내시경상 위 상체부의 대만에 4.5 cm 크기의 종괴가 관찰되었고 종양의 표면은 불균일 하였으며, 결절 양상이었다(Fig. 1). 조직 검사에서 골육종의 전이로 진단되었다. 복부 전산화 단층 촬영에서는 위 체부의 종괴 이외에 다른 이상 소견은 발견되지 않았다.

다른 곳으로의 전이를 확인하기 위하여 전신 양전자 방사단층 촬영(PET)을 시행하였다. 그 결과 위 체부에 표준 섭취 계수(standard uptake value, SUV) 7.3으로 강한 fluorodeoxyglucose(FDG) 흡수가 나타나서 악성을 의심할만한 병변으로 생각되었으나 이 병변 외에 악성을 의심할만한 비정상적인 FDG 섭취증가는 없었다(Fig. 2).

환자의 골육종 전이는 위에만 국한된 것으로 판단되어 전이암 절제를 위하여 위 쐐기 절제술(wedge resection)을 시행하였다(Fig. 3). 광학현미경상 Hematoxylin-Eosin 염색에서 다형성으로 진하게 염색되는 난원형의 핵과 세포질이 적은 방추형의 악성 비정형 세포가 발견되었다(Fig. 4). 위장관 간질종양, 평활근육종 및 림프종을 배제하기 위하여 면역조직화학 염색을 시행하였다. 절제된 종양은 vimentin 염색에서 양성이었고, Desmin, C-kit, CD57 염색에는 음성이어서 위에 전이된 골육종으로 최종 진단되었다.

이후 환자에게 항암화학치료를 권유하였으나 거절하여 현재 외래 추적관찰 중이다. 그림 5에 환자의 임상경과를 요약하였다(Fig. 5).

골육종은 드문 질환이나 골에서 기원하는 악성 종양 중 가장 흔하며 주로 소아나 청소년에 발생하는 것으로 알려져있다[1]. 진단 당시 이미 10-20%의 환자들이 원격 전이가 있으며, 전이 장소로는 폐가 가장 흔하다[2]. 폐 이외의 전이 장소로는 골반과 척추 등의 뼈, 뇌 및 흉막이 흔하나 소화관으로의 전이도 매우 드물게 보고되었다[6,7]. 위장관으로의 전이는 전세계적으로 15 증례가 보고되었는데, 그 중 위 전이는 3예였다[3-5] (Table 1). 현재까지의 골육종의 폐, 뼈 이외 장소로의 전이에 대한 국내 보고를 살펴 보면, 골육종의 좌심실로의 전이가 1예 있으나[8] 위장관 전이의 예는 없었다. 111명의 골육종 환자를 대상으로 한 Guliano 등[7]의 연구에 따르면 수술적 치료만 받은 19명의 환자 중 18명(94.7%)에서 폐 단독 전이가 발생하였다. 그러나 수술과 보조적인 항암치료를 함께 받은 40명에서는 폐 단독 전이가 18명(45%)에서만 있었는데 그 중 11명(27.5%)은 폐 이외 장기로의 전이가 있었고, 그 외 11명(27.5%)은 폐와 폐 이외 장기의 전이가 함께 있었다. 골육종 환자에서 위전이는 극히 드물기 때문에 소화기 증상이나 이상이 있을 때 전이를 진단하기는 매우 어렵다. 그러나 상기 보고와 같이 수술과 항암치료를 포함하는 적극적인 치료를 시행할 경우에는 폐 이외의 장기로의 전이 빈도가 증가하고 최근 위장관으로의 전이도 보고되므로 골육종 환자가 위장관 증상을 호소할 경우에는 내시경 혹은 위장조영술 등의 위장관 검사를 시행하여 악성을 의심할만한 소견이 있다면 감별 진단으로 골육종의 위 전이를 고려해야 할 것이다. 본 증례에서 환자는 10년 간의 장기간 동안 재발 없이 지내다가 위 전이를 진단받았다. 악성 종양에서는 치료 후 완전관해 상태가 5년 이상이면 완치로 정의하는 것이 일반적이다. 그러나 수술과 보조적 항암치료를 함께 받은 골육종 환자에서는 치료 종료 5년 이후에도 재발이 되는 경우가 드물지만 꾸준하게 보고되고 있다. Hauben 등[9]은 치료 종료 시점으로부터 5년 이후 재발한 골육종 환자들을 대상으로 임상적, 병리학적인 특성을 연구하였는데, 총 2,243명의 환자 중 33명(1.5%)이 지연성 재발을 진단받았고, 진단 후 첫 항암치료의 성적이 좋았던 환자들에서 지연성 재발이 높은 경향이 있다고 보고하였다. 이와 유사하게 551명의 골육종 환자를 대상으로 한 또 다른 연구에서는 수술 단독치료만 받은 환자들과 수술 전, 후 보조적 항암화학치료를 받은 환자들을 비교하였다. 그 결과 보조적 항암치료를 받은 군에서 치료 종료 후 첫 번째 재발까지의 기간이 의미 있게 길었다[10].

결국 수술과 항암치료를 시행 받은 골육종 환자에서 5년 이상 재발 소견이 없다 하더라도 지속적인 추적관찰을 고려해야 할 것이다.