췌장암

췌장암은 국내에서 암 발생률 9위, 암 사망률 5위로 진단 당시 수술이 가능한 경우가 10-20%에 지나지 않고 5년 생존율이 5% 미만으로 예후가 매우 나쁘다. 일부 조기 췌장암에서는 5년 생존율이 약 60-80% 정도이지만 이러한 경우는 전체 췌장암 중 1-3%에 불과한 실정이고, 복통, 체중 감소, 황달과 같은 췌장암의 증상이 있는 경우는 이미 진행된 병기에 해당한다. 따라서 조기 진단만이 췌장암의 장기 생존율을 증가시키는 유일한 방법이지만, 조기 췌장암에서는 증상이 거의 없으므로 조기 진단을 위해서는 췌장암의 고위험군에서 적절한 선별 검사를 시행하는 것과 췌장암의 전암 병변을 추적관찰하는 것이 중요하다[1-3].

췌장의 전암 병변과 예후

췌장의 대표적인 전암 병변은 췌장상피내종양(pancreatic intraepithelial neoplasia, PanIN), 췌장유두상점액종(intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN), 점액성낭종(mucinous cystic neoplasm, MCN) 등이 있다. 췌장상피내종양은 직경이 5 mm 이하의 병변으로 췌관에서 발생하며 현미경적으로 관찰되는 병변이고, 췌장유두상점액종은 주췌관이나 분지췌관에서 발생하며 육안적으로 관찰되는 1 cm 이상의 낭종성 병변으로 서로 공통점이 많아 경계가 모호한 편이다. 반면에, 점액성낭종은 낭종병변으로 앞의 두 병변과는 진행 과정이 구별된다[3].

조기 췌장암은 절제 가능(resectable) 췌장암, 소(small) 췌장암, 완치 가능(curable) 췌장암으로 분류할 수 있다. 절제가능 췌장암은 약 15-20%를 차지하며 5년 생존율이 10-20%이고, 소 췌장암은 크기가 2 cm 이하인 경우로 40-70%만이 췌장내에 국한되어 있어 약 20-40%의 5년 생존율을 보인다. 완치 가능 췌장암은 크기가 1 cm 미만이면서 분화도가 좋으며 췌장내에 국한되어 있고 림프절 전이가 없는 경우로 60-80%의 5년 생존율을 보여 진정한 의미의 조기 췌장암이라고 할 수 있다. 그러나 전체 췌장암 중 3% 이하만이 이에 해당한다.

1 cm 이하의 췌장암은 대부분 무증상이고, 종괴로 관찰되는 경우는 약 25%, 췌관 확장만 보이는 경우도 약 50% 정도 뿐이다. 크기가 1-2 cm일 때도 대부분 증상이 없거나 비특이적이기 때문에 우연히 발견되는 경우가 반 이상이다. 증상이 있는 췌장암은 대개 2 cm 이상이고 혈관 침범이나 전이가 동반된 경우가 많다. 이와 같이 췌장암은 조기에 증상이 없고 크기가 예후에 가장 많은 영향을 준다. 따라서, 조기 발견을 위해서는 췌장암의 고위험 군에서 크기가 2 cm 미만일 때 발견할 수 있는 선별 검사가 요구된다[3].

췌장암의 고위험군과 선별 검사 대상

췌장암의 위험인자에는 유전성 췌장암, 고령, 흡연, 만성췌장염, 2형 당뇨병 등이 있다(Tables 1 and 2). 가장 위험도가 높은 유전성 췌장암은 세 가지 범주의 형태로 발생한다. 그 중에서도 가장 흔한 가족형 췌장암은 직계 가족 중에 췌장암 환자가 있는 경우인데, 한 명일 때 췌장암 발생의 위험도가 약 4.5배, 2명일 때 6.4배, 3명이면 32배로 증가하므로, 선별 검사 시기를 40대 혹은 가족 환자의 발생 연령보다 10세 이전에 만일 흡연 등의 추가적 위험요소가 있으면 더 일찍 시작해야 한다.

Table 1.

Hereditary syndromes or diseases associated with pancreatic cancer

Table 2.

Risk factors for sporadic pancreatic cancer

산발형 췌장암은 70대 이후에 호발하며 대부분은 50세 이후에 발생한다. 췌장암의 위험도는 흡연자에서 2배 이상 증가하고, 흡연의 양과 기간에 비례한다. 췌장암의 60-70%에서 당뇨병이 동반되어 있고, 최근에 발생한 당뇨병에서 위험도가 높은 것으로 알려져 있는데, 당뇨병이 췌장암의 원인 인자라기 보다는 췌장암에 의한 2차적 현상으로 이해되고 있다. 따라서, 이론적으로는 당뇨병의 초기에 췌장암에 대한 선별 검사를 해야 하지만 유병률이 낮아 비용-효과가 떨어지므로, 고령이나 흡연 등의 위험인자와 함께 새로이 당뇨병이 생기거나 갑자기 혈당 조절이 잘 되지 않을 때 선별 검사가 필요하다. 췌장암 발생의 위험도는 모든 만성 췌장염에서 6배 정도 증가하는 것으로 알려져 있는데, 임상양상이나 검사 소견으로 췌장염에 동반된 췌장암을 감별하기는 쉽지 않아 수술 후에 진단되기도 한다. 췌장암이 진단되기 전에 췌장암의 전형적인 증상 이외에 식욕 부진, 조기 포만감, 무력증 등과 같은 비특이적인 증상이 나타나는 경우가 있으므로 췌장암의 다른 위험인자가 있을 때도 선별 검사가 필요하다. 또한, 췌관 확장, 췌장 낭종, 고령의 원인 불명의 췌장염, 원인불명의 혈청 아밀라제가 증가된 경우에서도 췌장암의 가능성을 고려해야 한다[3].

조기 진단 방법

선별 검사를 통해 췌장암을 조기에 진단할 수 있는 방법은 아직까지 효과적이지 못하다. 복부초음파는 자주 사용되고 크기가 3 cm 이상의 췌장암에서는 95%의 민감도를 보이지만 크기가 2 cm 이하에서는 민감도가 낮고, 장내 가스나 복부 지방에 의해 방해 받는다. 집단 검진으로 초음파를 시행하여 이상이 없었으나 1년 이내에 췌장암으로 진단되는 예가 적지 않으므로 췌장암의 조기 진단과 선별 검사로는 제한적인 실정이다[4].

복부 CT는 전체적인 췌장암 진단민감도가 93% 이상으로 가장 선호되는 방법이지만, 2 cm 이하의 작은 크기에서는 진단민감도가 약 75%로 낮아진다. 작은 크기의 췌장암의 CT 소견은 주위의 정상 췌장보다 낮은 농도(low density) 병변으로 나타나며 근위부 췌관 확장이 동반된다. 특히 1 cm 이하일 때는 약 15%에서만 종괴가 보이고, 췌관 확장만 관찰되는 경우가 약 60% 정도로 알려져 있다[3].

내시경초음파(endoscopic ultrasonography, EUS)는 췌장암 진단민감도가 97%이고 2 cm 미만의 크기에서도 CT보다 우월하다. 국소 림프절과 혈관 침범 여부의 정확도가 높고(90-95%), 세포 검사가 가능하다는 장점이 있다(EUS-fine needle aspiration, EUS-FNA). 다른 영상진단 검사와 비교하여 췌전방 피막 침윤과 십이지장 벽 침윤, 췌후방 조직침윤과 문맥계 정맥침윤, 국소 림프절 전이와 같은 췌장암의 진전도를 진단하는 데 효과적이다. 그러나 검사자에 따라 정확도가 달라지고 간문맥외의 혈관 침범 여부의 정확도는 CT보다 우월하지 않아서 CT와 EUS는 상호 보완적으로 시행할 필요가 있다. 그럼에도 불구하고, EUS는 췌장암의 조기진단과 진전도 진단이 우수하며, 외래에서도 비교적 쉽게 시행할 수 있어 췌장암의 선별검사로 사용하는 것이 적절하다[1-3].

췌관내 초음파검사(intraductal ultrasonography, IDUS)는 20-30 MHz 주파수를 이용하여 췌관내종양을 포함한 췌관내 병변을 관찰할 수 있으며, 특히 췌관 협착의 감별진단에 도움이 된다. 췌장 주변 장기 묘출과 문맥 침윤 판정이 가능하고, 크기가 작아서 EUS, ERCP로 진단이 어려운 경우나 TS1 췌장암에서 EUS, ERCP로 국한성 췌장염과 종류형성 췌장염의 감별이 어려운 경우에도 어느 정도 감별진단이 가능하다[1,2].

내시경 췌관조영술(endoscopic retrograde pancreatography, ERP)에서 특징적인 소견은 주췌관의 협착, 폐쇄, 췌관외 유출, 병변부의 분지췌관 소실 등이다. 췌관분지에서 발생되는 작은 췌장암이나 조기 췌장암의 발견을 위해서는 분지 췌관 수준의 미세한 진단이 가능한 balloon ERP (compression study, ERP-CS)를 시행할 수 있다. 그러나 ERP-CS는 분지췌관 조영이 향상됨으로 췌장암 조기 진단율이 향상되고, 국한된 췌관 협착을 동반하는 작은 췌장암과 만성 췌장염의 감별진단에도 유용하다[1,3]. 다른 비침습적인 진단방법의 개발과 ERCP 후 췌장염 발생 때문에 단순히 진단 목적보다는 동반된 총담관 혹은 췌관폐쇄 배액술이나 췌장액 채취, 조직 생검 등의 제한된 목적으로 시행한다.

ERP, US, CT, MRCP 등에 의한 종괴나 췌관 소견이 현재에는 가장 유용한 진단법이지만 보다 미세한 췌장암을 발견하기에는 한계가 있다. 췌장 질환의 진단율 향상을 위해서 가는 내시경을 이용하여 직접 췌관을 관찰하여 진단하는 경구 췌관내시경(pereoral pancreatoscopy, POPS)이 최근에 시행되고 있다. 췌관경은 췌관 안을 직접 관찰하여 미세한 점막병변이나 작은 병변을 진단할 수 있고, 췌장암의 침범유무를 확인하여 절제범위를 결정할 수 있으며, 췌석이 있는 경우에는 체외충격파 쇄석술을 시행한 후 잔여 췌석을 확인할 수도 있다[1,2].

자기공명영상을 이용하여 췌관과 담관을 조영할 수 있는 MRCP (magnetic resonance cholangiopancreatogrqaphy)는 내시경 담췌관 조영술을 대신할 수 있다는 장점이 있지만 췌장암 병기진단을 위해서는 MD-CT보다 선명한 영상을 얻을 수 없다는 문제가 있다.

PET 검사는 췌장암의 미세 전이, 방사선 및 항암화학요법 후의 반응에 대한 평가 및 수술 후 재발 진단에 유용하나 조기 진단에는 추가적인 이득이 적다[1,3].

종양표지자 검사는 암의 유무, 암의 치료 반응과 재발 여부의 평가에 유용한데, 췌장암에서 CA19-9는 민감도와 특이도가 각각 67-92%, 68-92%로 가장 널리 사용되고 있다. 그러나, 정상 성인에서 증가된 경우가 1-2%인데 비해 췌장암의 유병률이 10만 명당 10명 미만이고, 선별 검사에서 CA19-9가 증가된 경우의 1%이하에서만 췌장암이 있었다[3]. 따라서, CA19-9의 상승 정도가 절제 가능성과 예후 판정에는 도움이 되나, 민감도와 특이도가 충분히 만족할 만하지 못하고, 췌장암외에 담관암, 대장암, 췌장염, 담관폐쇄, 간염에서도 증가할 수 있어 췌장암의 선별 검사로는 제약이 있다. 대장암의 종양표지자로 알려져 있는 CEA도 췌장암에서 사용되고 있으나 담관염, 췌장염에서의 증가와 민감도, 특이도의 문제로 인해 유용성이 떨어지는데, 췌장액에서의 CEA는 정확도가 높은 것으로 알려져 있다. 그 외에 췌장암의 조기 발견에 유용한 생물학적 표지자로 혈청 mesothelin, macrophage inhibitory cytokine-1 (MIC-1), osteopontin 등이 있고, 췌장액의 K-ras, p53 변이와 p16 promoter methylation을 함께 이용하여 췌장암의 위험도를 계층화하기도 하나 모두 연구 단계에 있다[1,4-6].

이상에서 췌장암을 조기에 발견하기 위해서는 복부증상이나 혈청 검사에서 췌장 이상이 의심되는 경우에는 선별검사로 복부초음파나 CT, 내시경초음파를 시행하여 췌장 종괴나 췌관 확장 유무를 확인하고, ERP를 시행하여 주췌관 이상 유무를 확인하거나 balloon ERP-CS로 분지췌관의 미세 병변을 확인하는 것이 바람직하다. 동시에 생검, 세포진 검사를 시행하고, ERP에서도 확실한 병변이 발견되지 않으면 POPS, IDUS 등으로 췌관을 직접 관찰하고 조직 진단을 시행한다(Fig. 1).

Figure 1.

Diagnostic algorithm for the early diagnosis of pancreatic cancer. US, Ultrasonography; EUS, Endoscopic ultrasonography; ERP, Endoscopic retrograde pancreatography; IDUS, Intraductal ultrasonography; POPS, Peroral pancreatoscopy.

급성 췌장염

급성 췌장염은 상복부 전체에 발생하는 복통으로 발현한다. 통증은 갑자기 나타나서 점점 심해지는 양상이며, 등으로 방사되고 자세 변화로 완화되지 않는다. 대부분 구역감이나 구토를 호소하지만 약 10%에서는 통증 없이 발현하기도하고 담도 산통이 선행하기도 한다. 담석과 술이 가장 흔한 원인이며 고칼슘혈증과 고중성지방혈증도 중요한 원인이나, 그 외에도 다양한 약물, 감염, 외상, 췌장암, 유전적 인자 등이 원인이 될 수 있다. CT나 MRI는 췌장염의 원인, 중증도 및 국소 합병증을 평가할 수 있다.

급성 췌장염은 초기 중증도에 따라 다양한 사망률을 보인다. 약 20%에서는 췌장조직의 괴사와 다장기 기능 부전 등의 전신 합병증을 일으키며 이 중 약 40%가 사망할 수도 있다. 따라서, 급성 췌장염의 중증도 평가가 중요하며 특히 급성 괴사성 췌장염에서는 조기에 수술 치료를 해야 하므로 주의를 요한다. 상복부 통증을 호소하는 환자가 이전에 음주력이나 담도 산통의 병력이 있을 때는 복부 단층 촬영 및 혈청 아밀라제와 리파아제를 측정하고, 중증도를 평가하기 위한 검사를 시행해야 한다.

만성 췌장염

만성 췌장염은 다양한 원인에 의한 만성 염증성 질환으로 췌장의 조직 손상과 기능 소실이 원인이 제거된 후에도 지속되는 것을 특징으로 하지만, 질병의 조기 단계에서 원인을 제거하고 적절하게 관리하면 진행을 억제할 수 있다. 진행된 만성 췌장염은 임상양상과 영상 검사로 진단하는데 어려움이 없으나, 조기 만성 췌장염은 증상이 없거나 구조적, 기능적 변화가 명확하지 않아 진단이 쉽지 않다. 현재 만성 췌장염의 진단에 사용되는 분류(Table 3)나 진단 기준(Table 4)으로는 원인과 형태가 다양한 만성 췌장염을 조기에 진단하기는 쉽지 않다. 만성 췌장염의 주 증상은 지속적이거나 재발하는 복통이다. 또한, 소화불량이나 체중 감소와 같은 비특이적 증상이 흔히 동반한다. 그러나 복통이 없을 수도 있고, 후기에 완화되기도 하여 복통이 만성 췌장염의 진단에 필수적인 것은 아니며, 당뇨병과 지방변은 후기에 나타날 수 있다. 아밀라제 및 리파아제는 만성 췌장염의 급성기에는 증가하지만 췌장실질이 섬유화된 후에는 정상 값으로 나타난다.

Table 3.

Cambridge classification for the diagnosis of chronic pancreatitis by ERCP

Table 4.

Korean diagnostic criteria of definitive chronic pancreatitis (presence of at least one finding among the list)

복부초음파 검사는 췌실질의 에코상, 췌장의 위축, 주췌관 및 분지췌관의 확장, 낭종, 석회화를 관찰할 수 있으나 위장관의 가스와 복부 지방으로 인해 정확한 검사에 제한이 있다. 복부 CT는 췌장의 전반적인 형태, 췌장 위축, 췌관 확장, 석회화 및 췌관 결석을 평가할 수 있고 판독자 간의 합의가 용의하나 조기 단계의 췌관 분지 변화나 췌실질의 섬유화 평가에는 한계가 있다. MRCP는 ERCP와 마찬가지로 췌관을 조영할 수 있는 동시에 췌장 실질을 평가할 수 있고, 비침습적이고 합병증이 없다는 장점을 갖는다. 그러나 중등도 및 고도의 만성 췌장염에서는 진단 정확도가 82%, 100%인 것에 비해 경증에서는 25%로 낮아 향후 secretin-MRCP나 secretin stimulated diffusion-weighted MRI에 기대를 모으고 있다. ERCP는 췌관을 정확하게 평가할 수 있고 중증도를 분류할 수 있으며 췌석 제거, 스텐트 삽입과 같은 치료 시술이 가능하나, 췌관 평가가 다소 주관적일 수 있고 침습적인 검사이며 오히려 췌장염을 악화시킬 위험성이 있다. 내시경 초음파는 검사자의 숙련 정도에 따라 차이가 날 수 있다는 단점에도 불구하고, 췌장 실질의 미세한 변화와 주췌관 및 분지 췌관까지 평가할 수 있어 조기나 경미한 만성 췌장염의 진단에 가장 예민한 검사이다. 일반적으로 표 5에 제시된 소견 중 5개 이상이 있을 때 만성 췌장염으로 진단한다. 만성췌장염에서 동반하는 외분비 및 내분비 기능 소실을 평가하기 위해서 secretin 자극 검사, 내시경 췌관내 세크레틴 검사(IDST), 대변 elastase, 대변 chymotrypsin 측정 등이 시도되고 있으나, 췌장 기능 검사는 췌장 실질의 약 70% 이상이 소실되기 전에는 정상 소견을 보이므로 조기 진단에는 아직까지도 제한적이다. 췌장 조직 검사는 확진 방법일 수 있으나 조기에는 췌장염이 국소적 분포를 하고 조직 채취에 위험성이 따를 수 있는 문제가 있다[7,8].

Table 5.

Criteria for the diagnosis of chronic pancreatitis by endoscopic ultrasound

조기의 만성 췌장염을 진단하기 위해서는 검사 방법이 비침습적이면서 췌장 실질, 췌관의 구조, 췌장 기능을 모두 평가할 수 있는 방법이 요구된다. 현재의 진단 기준을 만족시키지는 않으나, 반복적인 복통과 음주력이 있어서 임상적으로 만성 췌장염이 의심되고 EUS 소견이 2개 이하일 때는 의증으로 판단하여 추적관찰해야 하며, 향후 조기 만성 췌장염의 자연 경과 규명에도 도움이 될 것이다.