서 론
위암은 림프관전이, 혈행성 전이 및 복막전이를 통해서 국소 또는 원격전이를 한다고 알려져 있다. 이러한 기전을 통해서 간, 폐, 골, 림프절 및 복강내로 전이한다고 알려져 있으나 근육으로 위암이 전이된 예는 전 세계적으로 매우 드물게 보고하고 있으며[1] 그중 위선암세포가 엉덩허리근으로 전이된 예는 국내보고가 없다. 근육이 몸 전체에서 차지하는 비중은 크지만 전이 빈도는 적으며 이러한 기전에 대해서는 알려진 바 없다. 이에 저자들은 진행된 위암환자에서 발생한 엉덩허리근으로의 암세포 전이 1예를 경험하여 이에 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 양○○, 여자 56세
주 소: 왼쪽 다리를 펼 때 발생하는 심한 통증
현병력: 환자는 내원 2년 전 소화불량의 증상으로 거주지 인근 3차 병원에 내원하여 시행한 위내시경에서 조직검사로 위선암을 확진받고 위전절제술 및 비장 절제술을 받고 수술 후 보조항암요법(5'-Deoxy-5-fluorouridine 1,400 mg/m2, D1-4, D15-18, Cisplatin 80 mg/m2, D5, every 28 days)을 받았다. 추적검사 중 시행한 복부 전산화 단층촬영에서 다수의 대동정맥(aortocaval), 왼쪽 대동맥방(paraaortic) 주변으로 림프절 전이 소견 및 복막 전이, 왼쪽 부신 전이 소견 보여 질병의 재발로 판단되어 본원에서 일차 고식적 항암화학요법(Docetaxel 65 mg/m2, Oxaliplatin 120 mg/m2, D1, every 21 days)를 20회(cycle) 시행하였고, 추적검사에서 질환의 진행 소견이 보이고 전신상태가 악화되어 항암치료는 중단하였다. 이후 외래에서 경과관찰 중 아래허리의 무지근한 통증이 심화되고 왼쪽 다리를 펴면 칼로 찌르는 양상의 통증 및 안정 시 저리는 양상의 통증이 있어 정확한 진단 및 보존적 치료를 위해 입원하였다.
과거력: 전이성 위암으로 수술 및 항암치료 받은 외 특이 병력은 없었다.
신체검사 소견: 내원 시 생체징후는 안정적이었으며 의식은 명료하였다. 왼쪽 허벅지 안쪽으로 근육이 경직되어 있었으나 촉지되는 덩어리는 없었다. 신경학적 검사에서 사지 근력은 정상이었으며 감각의 이상은 없었고 심부건 반사도 정상적이었으나 왼쪽 엉덩이 관절의 신전(extension)은 통증으로 인하여 불가능하였다.
검사실 소견: 내원 당시 일반혈액 검사에서 백혈구 수는 8,100/uL로 정상범위 내에 있었으나 ESR 92 mm/hr, CRP 47.35 mg/L로 상승되어 있었다. 추적관찰 중이던 종양표지자인 CEA 1.6 ng/mL, CA 19-9 2.5 ng/mL로 이전과 비슷한 수준을 유지하고 있었다.
방사선 소견: 양하지 자기공명영상에서 왼쪽 엉덩허리근(iliopsoas muscle) 바깥쪽에 2.5 × 1.7 cm 크기의 액체 저류가 관찰되었고(Fig. 1) T2 조영증강 영상에서 안쪽 넓은근(vastus medialis muscle)과 넙다리빗근(Sartorius muscle)의 비균일한 신호증강이 관찰되었다(Fig. 2). 또한 L4 척추의 구멍(foramen)과 가로돌기(transverse process) 주변으로 신호가 증강되어 있어 신경뿌리(root)가 둘러싸인 것으로 의심되었다(Fig. 3). 엉덩허리근에서 발견되는 액체저류는 영상학적으로 엉덩허리근의 농양으로 의심되고 염증지표의 상승이 관찰되었으나 항생제 투여에도 경과 호전이 없어 초음파유도하 조직검사를 시행하였다.
조직검사 소견: 자기공명영상에서 보인 왼쪽 엉덩허리근의 액체저류 소견에 대해 초음파 유도하 조직검사를 시행하였으며 자기공명영상에서 예상되었던 것과는 달리 선암으로 확진되었다(Fig. 4).
치료 및 임상경과: 환자는 조직검사 결과가 보고되기 전까지는 악성 종양의 척수압박 증후군을 의심하여 스테로이드(dexametasone)를 투여하였고, 지속적인 왼쪽다리 굽힘으로 인하여 자기공명영상 촬영이 불가능하여 신경차단술을 시행하였다. 자기공명영상 촬영 후 엉덩허리근 농양이 의심되어 항생제(Levofloxacin)를 투여하였다. 병리학적 검사 결과 보고 후 임상 증상과 방사선 소견을 종합하여 위암의 엉덩허리근으로 전이로 진단하였으며 체성 통증 조절을 위하여 마약성 진통제를 증량하고 신경병성 통증의 조절을 위하여 항경련제 및 항우울제(amitriptiline, gabapentin, diazepam)를 투여하며 왼쪽 엉덩허리근에 총25회 5,000 cGy의 방사선을 조사하였다. 전이성 위암에 대해서는 2차 항암요법(Irinotecan 180 mg/m2, Leucovorin 200 mg/m2, 5-FU 400 mg/m2bolus on D1 followed by 5-FU 2,400 mg/m2)을 시작하였다. 환자의 통증은 호전되었고, 왼쪽다리를 펴고 도움을 받아 걸을 수 있게 되었다. 환자는 이후 총 2회 항암화학요법 도중 폐렴에 이환되어 항암화학요법을 중단하였다. 이후 폐렴에 의한 다발성장기부전 및 저산소뇌손상이 발생하였고, 경과 호전 없이 퇴원하였다.
고 찰
본 증례는 왼쪽다리 신전장애 및 통증의 증상으로 입원하여 자기공명영상으로 엉덩허리근에 발견된 종양에 대한 조직검사를 통하여 위암의 전이로 진단되었다. 악성 종양의 근육 전이는 그 빈도가 극히 드물어 후향적 연구에서 0.03%에서 0.16%의 빈도로 보고되며 부검연구에서는 0.8%에서 16%까지 보고되고 있다[2-4]. 근육으로 전이한 암 중 위암이 원발암인 예는 전 세계적으로 13예가 보고되어 있으며[1,5,6] 국내 보고는 현재까지 없었다. 위암의 근육 전이가 보고된 13예 중 엉덩허리근으로 전이는 3예였다[2,5,7]. 엉덩허리근으로 암전이는 전체 골격근 암전이의 27.5%를 차지하며 그 중 원발암이 위암인 빈도는 0.7%로 보고되었다[8]. 위암의 근육 전이가 동반된 환자들은 다른 신체부위에 전이를 동반한 경우가 많았으며 본 증례에서도 왼쪽 부신 전이 및 림프절 전이를 동반하고 있었다. 전이의 경로는 밝혀져 있지 않으나 척추옆 근육(paraspinal muscle)으로 전이되었을 경우에는 후복막전이를 통해 근육으로 전이된 가능성을 고려해 보아야 한다[2]. 본 증례에서도 자기공명영상에서 척추옆 근육의 조영증강이 관찰되고 인접한 림프절 종대가 관찰되므로 후복막 전이를 통한 근육전이의 가능성을 고려해 볼 수 있겠다.
근육 내 암의 전이를 진단하기 위한 영상으로는 컴퓨터 단층촬영, 자기공명영상, 초음파 촬영술, 갈륨 섬광조영술(gallium scintigraphy)이 이용될 수 있으며 본 증례에서는 자기공명영상 및 초음파 촬영술이 이용되었다. 자기공명영상은 위의 열거된 영상 진단방법 중 전이성 육종(metastatic sarcoma), 원발 연조직 육종, 혈종, 농양 등의 감별진단에 유용하며 질환의 해부학적 파급정도를 평가하기에 유용하다는 측면에서 가장 유용하다는 평가를 받는다. 자기공명영상에서 근육 내 전이는 T1 조영증강 영상에서 낮은 동신호 강도(low iso signal intensity) 및 T2 조영증강에서 높은 신호 강도로 보인다. 그러나 자기공명영상에서 근육 내 전이암의 32.5%가 농양의 특징을 나타냈고 근육 내 전이암이 이차적인 농양을 형성할 수 있어[8] 치료과정에서 감별진단을 위해서는 본 증례처럼 조직학적 검사가 필요할 수 있다. 컴퓨터단층촬영은 조영증강 유무에 따라 근육 내 전이암종의 평가에 대한 유용성이 달라지나 자기공명영상보다는 민감도가 매우 떨어지는 것으로 보고된다. 단 골화(ossification)를 동반하는 점액종양(mucinous carcinoma)이 근육내로 전이한 경우에는 석회화된 병변의 평가에 유용할 수 있겠다[1].
근육 전이를 일으키는 원발암으로 가장 흔한 암은 폐암으로 보고된다[8]. 근육 내 암종의 병리학적 소견은 원발암에 따라 다양하게 보고되며 선암이 가장 흔하다[9]. 근육 내 암종은 영상학적 소견과 임상양상이 연조직 육종과 비슷할 수 있기 때문에 전이가능성이 높은 원발암을 가진 환자에서는 조직검사를 통해서만 진단 가능하다.
현재까지 보고된 위암에서 근육으로의 전이 예 중 세부정보를 얻을 수 있었던 증례는 다음과 같다(Table 1). 엉덩허리근으로 위암이 전이된 3예 중 문헌검색을 통해 세부정보를 얻을 수 없었던 증례를 제외한 증례[5]에서 환자는 좌골신경통을 호소하였고 침범된 동측의 척추옆근육에서 암전이가 컴퓨터단층촬영에서 관찰되었으나 이후 치료 등에 대해서는 기술된 바가 없다.
근육 내 전이암종의 적절한 치료는 아직 정립된 바가 없으며 다른 보고된 예에서는 수술적 제거, 방사선 치료, 항암화학요법 등의 치료가 다양하게 보고되고 있다. 통증이나 근육마비 등의 증상이 심한 경우에는 진통제나 방사선 치료 등의 대증적인 치료를 추가하고 증상이 미미한 경우에는 위암에 대한 전신적인 항암화학치료를 하는 식으로 동반된 증상을 하나의 치료선택의 기준으로 생각할 수 있겠다. 허리근으로 암전이에 의한 증상은 악성 허리근 증후군(Malignant psoas syndrome)으로 보고된 예가 있다[10]. 악성 허리근 증후군이란 허리근으로 종양이 전이되어 엉덩이 관절의 굽힘(flexion) 시 심해지는 전이 동측의 허리, 엉덩이 및 다리의 통증으로 정의하였고 다양한 마약성 진통제, 신경병성 진통제, 근이완제의 사용에 대해 소개하였다. 본 증례에서는 마약성 진통제와 함께 신경병성 진통제, 근이완제를 투여하였고 신경차단술을 수차례 시행하였으나 신경차단술 시 근력의 약화가 심해 진단 초기 이후에는 시행하지 않았다. 이후 추적 영상 검사는 시행하지 못하여 반응 평가는 불가능하였으나 전신 항암요법 및 방사선 치료로 증상의 개선이 관찰되었다.
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