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서 론

체내 칼슘 항상성은 뼈, 장, 신장에서 유기적으로 세포외 칼슘의 유동성 관계를 조절하여 유지하게 되며, 이러한 유기적 균형에 변화가 생기게 되면 고칼슘혈증이 유발될 수 있다. 고칼슘혈증의 흔한 원인으로는 부갑상선 기능 항진증, 또는 악성 종양에서 과도한 부갑상선호르몬 연관 단백질의 생성으로 인해 파골 세포의 골재흡수가 증가되는 경우이다[1]. 그 밖에 유육종증, 결핵, 비타민 D 중독 등 다양한 원인에 의해 발생될 수 있으며 부동화(immobilization) 또한 고칼슘혈증의 원인이 될 수 있다[2]. 심한 고칼슘혈증의 합병증으로 오심, 구토, 율동 부정, 다뇨, 다음, 경련이 발생할 수 있으며, 심한 경우에서는 혼수, 신부전, 사망의 결과를 가져 올 수 있다. 또한, 급성 신부전이 발생한 경우에서는 대개 저칼슘혈증이 관찰되나 악성종양, 다발성 골수종, 유육종증 및 결핵, 횡문근융해증, 부동화와 관련된 급성 신부전에서는 고칼슘혈증의 소견을 보일 수 있다[3,4]. 이 중 부동화에 의한 고칼슘혈증의 기전은 잘 밝혀져 있지 않으나 골재흡수율의증가와 골생성률의 감소가 고칼슘혈증을 일으킨다고 한다. 그러나 부동화 유발 고칼슘혈증에서 합병증으로 급성 신부전과 동반되어 발생하는 경우는 드물게 보고되고 있다.

본 저자들은 중풍 및 우울증으로 침상 안정 중이었던 환자에서 급성 신부전이 발생하여 약제에 의한 급성 간질성신염 의심하에 글루코코르티코이드 치료 후 급성 신부전 호전되어 퇴원하였으나, 이후 빈뇨 및 전신 쇠약감 지속되어 재입원하여 중증의 고칼슘혈증 및 신부전 소견 지속되어 시행한 신조직 검사에서 고칼슘혈증성 신병증 진단받고, 글루코코르티코이드 치료 후 고칼슘혈증 및 급성 신부전이 호전된 증례를 경험하여 보고하는 바이다.

증 례

환 자: 남자, 58세

주 소: 전신 무력감, 배뇨 곤란

현병력: 일주일 전부터의 전신 무력감 지속되며 보행장애 및 배뇨 곤란 동반되어 응급실 경유 입원함.

과거력: 2년 전 뇌경색으로 우측 편마비 진단받고 약물 치료하였으며, 2달 전 전신 쇠약감 및 요양병원 혈액검사에서 신부전 소견 보여 입원하였다. 입원 당시 말초혈액검사에서 백혈구 9,400/μL, 혈색소 12.4 g/dL, 혈소판 401,000/μL이었으며, 혈청 전해질검사에서 Na/K/Cl/tCO₂ 132/4.6/88/29.4 mEq/L이었고, 혈청 생화학검사에서 BUN/Cr 81.6/9.1 mg/dL, AST/ALT 15/13 IU/L, 총 bilirubin 0.51 mg/dL, 총 protein/ albumin 8.6/4.6 g/dL, calcium/phosphorus 11.9/6.0 mg/dL, uric acid 15.3 mg/dL이었고, erythrocyte sedimentation rate (ESR) 65 mm/hr, C-reactive protein (CRP) 3.29 mg/dL로 증가되어 있었다. 일반소변검사에서 단백뇨(trace), RBC 1-4/HPF, WBC < 1/HPF 소견 보였다. 진통소염제(aceclofenac 200 mg) 또는 항고혈압제(amlodipine 5 mg)에 의한 급성 신부전이 의심되어 수액용법 및 글루코코르티코이드(prednisolone 40 mg/day) 치료하였으며 글루코코르티코이드 2주 복용 후 증상 호전 및 serum creatinine 2.0 mg/dL까지 급성 신부전 호전되어 요양 병원으로 전원하였다.

가족력: 특이사항 없음.

진찰 소견: 내원 당시 혈압 130/80 mmHg, 맥박은 74회/분, 호흡수 20회/분, 체온은 36.8℃였다. 이학적 검사에서 의식은 명료하였으며, 만성 병색을 보였고 결막은 창백하지 않았다. 청진에서 심박동은 규칙적이었고 심잡음은 없었으며 양측 폐야의 호흡음은 정상이었다.

검사 소견: 입원 당시 시행한 말초혈액검사에서 백혈구 12,520/μL, 혈색소 9.0 g/dL, 혈소판 519,000/μL이었으며, 혈청 전해질검사에서 Na/K/Cl/tCO₂ 139/3.6/98/26.8 mEq/L이었고, 혈청 생화학검사에서 BUN/Cr 33.4/2.7 mg/dL, glucose 107 mg/dL, AST/ALT 9/7 IU/L, 총 bilirubin 0.46 mg/dL, 총 protein/albumin 7.2/3.4 g/dL, calcium/phosphorus 17.4/7.4 mg/dL, uric acid 11.3 mg/dL, 총 cholesterol 145 mg/dL, triglyceride 77 mg/dL로 심한 고칼슘혈증 및 고인산혈증 소견을 보였다. Lactic dehydrogenase 300 U/L, erythrocyte sedimentation rate (ESR) 141 mm/hr, C-reactive protein (CRP) 8.35 mg/dL로 증가되어 있었다. 일반소변검사에서 단백뇨(-), RBC 1-4/HPF, WBC 5-9/HPF 소견 보였다. 24시간 소변검사에서 calcium 861 mg/day (참고치: 180-70 mg/day)로 증가되어 있었고, protein 564 mg/day, creatinine clearance 20.1 mL/min/1.72 m²이었다. 면역혈청검사에서 HBs Ag (-), HBs Ab (+), HBs IgG (+), HCV Ab (-)이었으며, 자가면역검사상 ANA (1:80 positive), C3/C4 95.1/31.3 mg/dL, A-dsDNA Ab 4.3 IU/dL, C-ANCA (weakly positive), IgG 1830 mg/dL, IgA 323 mg/dL, IgM 67 mg/dL로 IgG 증가 소견 및 ANA와 C-ANCA에서 약 양성 소견을 보였다. 이후 고칼슘혈증에 대한 원인을 찾기 위해 시행한 iPTH 7.41 pg/mL로 감소되어 있었으며 TSH 0.01 µIU/mL (5.5-0.35 µIU/mL), T3 1.35 ng/mL (1.81-0.6 ng/mL), fT4 1.99 ng/dL (1.76-0.89 ng/dL)으로 무증상 갑상선기능항진증(subclinical hyperthryroidism) 소견을 보였으나, TSH-R-Ab (-), Thyroglobulin Ab (-), anti- TPO (-)이었다. 또한, plasma renin activity 1.9 ng/mL/hr (3.95- 1.31 ng/mL/hr)이었으며, 혈청 aldosterone < 1.0 ng/dL로 감소되어 있었다. Angiotensin II 검사는 80 pg/mL (50-0 pg/mL)으로 증가되어 있었고, angiotensin converting enzyme 22.1 U/L (55-18 U/L)로 정상 범위이었고, 유육종증 감별 진단하기 위해 시행한 1,25-vitamin D3 검사는 15.9 pg/mL (66-25.1 pg/mL)로 감소되어 있었다. 혈청 cortisol 19.67 ug/dL, ACTH 36 pg/dL으로 정상 소견이었다.

심전도 소견: 동성 맥박 및 RBBB (right bundle branch block) 소견 보였으며, ST 분절 상승이 관찰되었다. 고칼슘혈증에서 전형적으로 볼 수 있는 소견인 QT 분절 축소나 부정맥 소견은 보이지 않았다.

방사선학적 소견: 흉부 X-ray 검사에서 특이소견 없었으며, 복부 초음파 검사에서 신피질 음영 증가 및 신장크기 증가(우측 12.8 cm, 좌측 12.5 cm) 소견이 관찰되어 고칼슘혈증에 의한 급성 신부전을 의심하였다. 고칼슘혈증의 원인으로 부신 기능 저하증 및 악성 종양을 감별하기 위해 복부 전산화 단층 촬영 및 전신 뼈 스캔 시행하였으며, 복부 전산화 단층 촬영에서 음경에 선상의 석회화 침착이 관찰되었고, 전신 뼈 스캔에서는 특이소견은 관찰되지 않았다. 또한, 뇌하수체 기능이상 여부를 관찰하기 위해 시행한 뇌 자기공명촬영에서는 좌측 중대뇌동맥 범위에 과거의 뇌졸중 병변 이외 특이 소견은 없었다.

신장조직검사 소견: 입원 12일째 고칼슘혈증 및 신부전 지속되어 신장조직 검사를 시행하였다(Fig. 1). 신장조직 검사에서 사구체에는 특이 소견 없었고, 부분적인 세뇨관내 미세석회화 소견 및 Tamm-Horsfall protein이 관찰되었다. 또한, 간질에서도 부분적인 미세석회화 및 경도의 섬유화 그리고 단핵구의 침착이 관찰되었다. 혈관에는 이상 소견이 없었다. 이처럼 폐쇄성 신증을 동반한 고칼슘혈증에 의한 세뇨관간질 신염에 합당한 결과를 보여 과거에 급성 세뇨관 괴사의 가능성과 함께 고칼슘혈증에 의한 신부전으로 진단하였다.

Figure 1.

Kidney biopsy specimens showed normal glomerulus with multifocal microcalcification, fibrosis, mononuclear infiltration in interstitiums (white arrow) and focal intratubular microcalcification (black arrow) and Tamm-Horsfall protein in the tubules. These findings are compatible with hypercalcemic tubulo-interstitial nephritis (H&E stain × 200 magnification).

치료 및 경과: 입원 후 수액 치료 및 이뇨제(furosemide) 치료를 하였으며, 혈중 칼슘 및 인 수치가 13.5/5.9 mg/dL로 감소하였으나 그 이상의 호전 보이지 않아 신장조직검사를 시행하였으며, 신장조직검사에서 고칼슘혈증에 의한 세뇨관간질 신염 소견을 보여 글루코코르티코이드 40 mg (prednisolone 0.5 mg/kg) 투여를 시작하였다. 글루코코르티코이드 투여 2주 후 혈중 칼슘 및 인 수치는 10.1/2.6 mg/dL로 감소하였고, 혈중 creatinine 수치도 1.3 mg/dL로 감소하였다. 이후 글루코코르티코이드 15 mg으로 감량하여 한 달 사용하였으며 혈중 칼슘 및 인 수치, 8.9/3.0 mg/dL, creatinine 1.1 mg/dL로 감소하여 스테로이드를 감량하여 중단하였다. 환자 퇴원 8개월 후 시행한 혈중 칼슘 및 인 수치, creatinine 수치는 정상으로 유지되고 있었으며 특이증상 없이 거동하며 안정 가료 중이다(Fig. 2).

Figure 2.

Changes in serum calcium, phosphate and creatinine levels during the first and second periods of admission.

고 찰

칼슘의 항상성은 뼈, 위장관, 신장에서 조절되며, 고칼슘혈증은 장기의 기능 이상에 따라 세 가지로 분류될 수 있다. 첫째, 혈액으로의 뼈 칼슘의 흡수 증가(resorptive hypercalcemia), 둘째, 신장에서의 칼슘 재흡수 증가(reabsorptive hypercalcemia), 셋째, 위장관에서 칼슘의 흡수 증가(absorptive hypercalcemia)로 나누어 볼 수 있다. 고칼슘혈증의 원인 중에서 부갑상선 기능 항진증 및 악성 종양에 의한 경우가 가장 많으나, 그 외 다른 다양한 원인들에 의해 고칼슘혈증이 생길 수 있으므로 차례대로 감별 진단이 필요하다. 24시간 소변검사에서 뇨중 칼슘이 증가되어 있는 경우 칼슘의 골흡수 증가 또는 위장관 흡수 증가를 의심하여 볼 수 있으며, 뇨중 칼슘이 감소되어 있는 경우 신장에서 칼슘 재흡수 증가를 의심할 수 있다[5]. 본 증례에서는 24시간 소변 검사에서 소변 칼슘은 861 mg/day로 증가되어 있어 칼슘의 골흡수 증가 또는 위장관 흡수 증가를 의심하였다. 감별 진단을 위해 하나씩 살펴보았을 때, 혈중 부갑상선 호르몬 수치는 정상 수치보다 저하되어 있어 일차성 부갑상선 기능 항진증은 배제할 수 있었고 악성 종양이나 부신 기능 부전 가능성을 위해 시행한 복부 전산화 단층 촬영 및 전신 뼈 스캔, 기저 호르몬 수치 검사에서 특이 소견 없었다. 또한 혈중 1, 25-비타민 D3 농도가 감소되어 있어 외인성 비타민 D 과잉과 더불어 내인성 비타민 D 과잉을 일으킬 수 있는 질환인 결핵, 유육종증, 육아종성의 질환 등과 같은 위장관에서 칼슘의 흡수 증가를 일으킬 수 있는 질환을 배제하여 감별 진단하였다. 환자 과거력상 밀크-알칼리 증후군을 유발할만한 약물이나 리튬, thiazide 계통의 이뇨제 복용 병력이 없어 약물로 인한 고칼슘혈증도 배제하였다. 따라서 본 환자에서 가능성 있는 고칼슘혈증의 원인으로는 뇌졸중으로 인해 장기간의 침상 안정 기간을 고려해 보았을 때 부동화를 가장 많이 의심할 수 있었다.

부동화에서 고칼슘혈증이 발생하는 기전은 명확하지는 않으나 뼈에 대한 물리적 자극이 부족하여 골소실이 유발되어 발생한다는 이론이 있다[6]. 또한 뼈의 혈류가 감소함에 따라 산성화가 조성되어 뼈의 무기화작용을 억제하고 부갑상선호르몬의 활성을 증가시켜 발생한다는 이론도 제시되고 있다[7,8]. 본 환자는 두 달 전 약제에 의한 급성 신부전이 의심되어 첫 번째 입원하였을 때 혈청 칼슘이 11.9 mg/dL로 증가되어 있었던 것으로 보아, 부동화로 인해 일차적으로 고칼슘혈증이 발생한 상태에서 첫 번째 입원 당시 의심된 약제에 의한 신부전이 부동화로 인한 고칼슘혈증의 지속 및 악화에 영향을 준 것으로 생각된다.

부동화 환자에서 고칼슘혈증이 발생할 수 있으나 급성 신부전을 동반할 정도의 중증의 고칼슘혈증은 드물다. 고칼슘혈증은 급성 신부전을 유발할 수 있는데 구심성 사구체 동맥의 혈관수축, 체액 상실, 신석회화증에 의해 신기능을 악화시킬 수 있으며, 이러한 신손상은 칼슘 배출에 영향을 주어 고칼슘혈증을 다시 조장할 수 있다[9]. 보통 급성, 만성 신부전인 경우 저칼슘혈증을 보이나 고칼슘혈증을 보이는 경우 악성 종양, 다발성 골수종, 부갑상선 항진증, 유육종증 등의 다른 원인을 감별하여야 한다[4]. 본 증례에서는 부동화를 제외하고 이와 같은 고칼슘혈증을 보일 만한 특이 질환이 없었다. 본 증례의 경우 첫 번째 입원 당시 약제 유발 급성 신부전이 의심되어 치료 받은 병력을 감안해 볼 때, 두 번째 입원시의 급성 신부전의 원인은 약제 유발 신손상이 있는 상태에서 고칼슘혈증이 악화되고 심한 고칼슘혈증이 또한 신손상을 더욱 악화시켜 급성 신부전을 유발하였을 것으로 생각된다.

고칼슘혈증의 치료는 수액용법과 이뇨제를 사용하여 칼슘을 소변으로 제거하며 비스포스포네이트의 사용이 도움이 되고 중증의 고칼슘혈증에서는 혈액투석 치료가 필요하다. 그 외 원인 질환에 따라 스테로이드를 사용할 수 있는데, 비타민 D 중독, 유육종증, 다발성 골수종과 같은 질환에서 사용되는 것이 대표적이다[10]. 스테로이드는 장에서 칼슘의 흡수를 감소시키며 세포증식 억제 효과(cytostatic effect)로 혈청의 칼슘 수치를 낮출 수 있다[2]. 본 증례에서는 부동화로 인한 고칼슘혈증 및 급성 신손상이 동반된 경우로 고칼슘혈증 뿐만 아니라 급성 신손상의 치료를 위해 글루코코르티코이드를 먼저 사용하였고 스테로이드 사용 한 달 후 혈청 크레아티닌 및 칼슘 수치가 감소되어 정상화되었다. 또한, 입원 당시 증상인 전신 무력감 및 배뇨곤란에 대한 증상도 호전되어 현재 보행 가능한 상태로 재활 치료 중이다.

본 증례의 환자는 첫 번째 입원에서 뇌졸중으로 인한 부동화가 지속되어 경도의 고칼슘혈증이 있는 상태에서 약제에 의한 급성 세뇨관 간질 신염이 발생하여 급성 신부전이 유발되었던 것으로 생각된다. 첫 번째 입원 당시 수액 요법 및 prednisolone 투여 후 급성 신부전은 어느 정도 호전되어 퇴원하였으나, 퇴원 후 급성 신부전이 발생한 상태에서 부동화에 의한 고칼슘혈증이 지속되어 신부전을 악화시키게 되고, 신부전은 고칼슘혈증의 악화를 가져오는 악순환이 계속된 것으로 생각된다. 그러므로 뇌졸중 환자와 같이 부동화가 지속되는 상태에서는 고칼슘혈증을 유의해야 하며, 특히 급성 신부전이 발생한 경우 고칼슘혈증의 악화 여부를 관찰하여야 한다. 또한, 급성 신부전과 부동화에 의한 고칼슘혈증이 동반된 경우에 글루코코르티코이드의 사용이 급성 신부전 및 고칼슘혈증 치료에 도움이 될 수 있을 것이다.

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