췌관의 선천 기형 환자에서 위장관 내시경 조직검사 후 발생한 급성 췌장염 1예
A Case of Acute Pancreatitis after Endoscopic Biopsy in Congenital Pancreatic Duct Anomalies
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Abstract
췌관의 선천성 기형이나 정상 변이는 빈번하게 발견되는 해부학적 변이로 무증상 환자에 있어서 진단이 어려우며 위내시경 시행 시 부십이지장유두가 용종의 형태를 갖는 경우가 있다. 용종과 유사한 모양을 보인 부십이지장유두 부위에서 시행한 조직검사만으로 급성 췌장염이 발생한 1예를 경험하였기에 보고하는 바이다.
Trans Abstract
Congenital anomalies or normal variants of the pancreatic duct are in most cases asymptomatic and are found incidentally while conducting imaging studies (such as a MRCP and a CT scan) for other reasons. The frequency of pancreatic duct variants has been reported to be about 9% of the general population; the most common type is a bifid configuration of the major and minor pancreatic ducts. Though most patients with pancreatic duct variants do not have any symptoms, a small number may develop jaundice or gallstones. By reporting the case of a patient with a variant pancreatic duct who developed acute pancreatitis after undergoing screening endoscopy and biopsy, this study aims to warn of the possible risks of screening endoscopy or biopsy in the second portion of the duodenum. (Korean J Med 2012;82:709-712)
서 론
담관 및 췌관의 정상 변이나 선천적인 기형은 특별한 증상이 없는 한, 진단되지 않는 경우가 대부분이며 주로 복부 CT나 MRCP 등을 촬영하다 우연이 발견되는 경우가 많다[1].
국내에서 보고된 바에 의하면 영상의학적 검사로 진단된 췌관의 정상 변이나 선천적인 기형의 빈도는 9% 정도로 알려져 있으며[2] 가장 많이 발생하는 췌관의 정상 변이는 췌관이 2개로 나뉘어 주췌관과 부췌관을 이루는 것으로 대부분은 무증상이며 간혹 황달이나 담석 같은 임상 증상이 있을 수 있다[3]. 췌관의 변이나 기형을 가진 환자를 진단하는 방법은 ERCP 혹은 MRCP 같은 영상의학적 검사 밖에 없어 진단이 어려우며, 환자 역시 이러한 사실을 모르고 사는 경우가 대부분이다.
저자들은 진단되지 않은 췌관의 정상 변이가 있었던 사람에서 검진 목적으로 시행했던 상부위장관 내시경 및 조직검사 후 수 시간 만에 발생한 급성 췌장염 및 췌장성 흉막삼출을 보인 1예를 경험하였기에 이를 보고하고 위내시경 선별 검사 시 발생할 수 있는 임상 문제에 대해 알리고자 하는 바이다. 대장암의 원격전이 환자에서 원발병소를 찾기 위한 목적의 위내시경과 조직검사 이후 발생한 급성 췌장염의 1예가 국외에 발표된 것이 있지만[4] 본 증례와 같이 무증상 환자에서 건강 검진 후 발생한 급성 췌장염의 증례는 현재까지 국내외에 발표된 바가 없다.
증 례
환 자: 35세, 남자
주 소: 상복부 통증
현병력: 상기 환자는 특별한 건강상 문제가 없었던 상태로, 오전 9시경 상복부초음파 시행하였으며 검사 소견에서 관찰되는 간, 담낭, 췌장, 신장에 특이소견 없었다(Fig. 1). 오전 10시경 상부 위장관 내시경 검사를 받았으며 검사 소견상 정상 바터 팽대부(ampulla of Vater)가 관찰되며 바터 팽대부 전방에 2-3 mm 크기의 용종이 관찰되어 조직검사를 시행하였다(Fig. 2). 귀가 후 오후 1시경 복통과 구토가 발생하였으며, 증세가 점점 악화되어 본원으로 이송되었다.
Hepatobiliary USG showing a normal pancreas.
(A) Esophagogastroduodenoscopy showing a 2-mm polypoid lesion and major duodenal papilla in the second portion of the duodenum. (B) Endoscopic biopsy was taken.
사회력 및 가족력: 특이소견은 없었다.
진찰 소견: 내원 당시 혈압 110/70 mmHg, 맥박수 90회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.8℃이었다. 의식은 명료하였고 급성병색을 보이며 결막의 창백이나 공막의 황달은 보이지 않았다. 심음은 규칙적이고 잡음은 없고, 호흡음도 정상이며 천명은 없었다. 복부팽만은 없으며 장음은 감소되어 있으며 상복부로 압통 및 반발통이 관찰되었다.
검사 소견: 혈액학적 검사상 백혈구 19,100/mm3 (호중구 95.7%), 혈색소 14.5 g/dL, 혈소판 217,000/mm3 였으며, 혈청 전해질은 Na 141 mEq/L, K 3.9 mEq/L, Cl 107 mEq/L였다. 생화학검사상 AST 23 IU/L, ALT 12 IU/L, total bilirubin 2.21 mg/dL, BUN 12.8 mg/dL, Cr 1.0 mg/dL, total protein 6.4 g/dL, albumin 4.0 g/dL, C-reactive protein (CRP) < 0.5 mg/dL이었고 amylase 2390 unit, lipase 3495 U/L로 증가되어 있었다.
영상의학 소견: 복부 CT에서 췌장의 전반적인 부종과 주변의 체액의 저류가 관찰되어 급성 췌장염을 시사하는 소견을 보였다(Fig. 3).
Abdominal CT suggested acute pancreatitis. Diffuse swelling of the pancreas and peripancreatic fluid collection were observed.
조직검사 결과: 정상 십이지장 점막
임상경과 및 치료: 내원 당시 환자의 임상 증상 및 혈청 amylase, lipase의 상승과 복부 CT 소견으로 급성 췌장염이 진단되었으며 치료상 금식 및 수액치료를 시작하였다. 내원 2일째부터 37.7℃의 발열 발생하였으며 혈청 백혈구 수치가 17,900/mm3 로 여전히 상승 소견 보여 항생제 치료를 시작하였다. 내원 4일째 상복부 통증은 호전되고 있으나 발열 지속되고 왼쪽 가슴으로 통증 호소하였으며 혈청 백혈구 수치는 15,000/mm3 으로 감소하였으나 CRP 16.45 mg/dL로 증가하며 단순 흉부 촬영상에서 좌측으로 흉막삼출 소견이 보여 경피적 배액관 삽입술을 시행하였다. 흉막삼출액은 여출성이었으며 amylase 증가로 보아 급성 췌장염의 합병증으로 생각하였다. 지속적인 증상의 호전 보여 내원 5일째 식사 시작하였으며 7일째 단순 흉부 촬영상 관찰되던 흉막삼출액은 보이지 않아 배액관을 제거하였으며 내원 8일째 혈청 amylase/lipase는 모두 감소하였으나 경도의 발열 남아 있어 복부 CT를 재 시행하였다. CT상에서 처음에 보였던 부종과 체액저류는 모두 호전되었으며 급성 췌장염 역시 호전되었다. 내원 11일째 급성 췌장염의 원인을 찾기 위해 시행한 magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP)상에서 총담관과 부췌관이 따로 십이지장으로 연결되나 주췌관은 관찰되지 않는 췌관 이상이 확인되었다(Fig. 4). 상기 환자의 급성 췌장염의 원인으로는 췌장 효소액의 주된 배출부인 부췌관의 개구부에서 시행된 조직검사가 부췌관을 폐쇄시킨 것으로 판단되었다. 내원 12일째 복통은 호전되고 발열은 보이지 않으며 단순 흉부 촬영상에서 흉막삼출 소견은 관찰되지 않아 퇴원하였다.
The common bile duct and patent accessory pancreatic duct were observed by magnetic resonance cholangiopancreatography.
고 찰
췌장은 발생학적으로 2개의 눈(bud)으로 구성이 되며 배쪽 눈(ventral bud)과 등쪽 눈(dorsal bud)이 7주의 배아에서 합쳐져(fusion) 이루어지는 것으로 알려져 있다. 등쪽 눈은 췌장의 머리(head)의 앞쪽과 몸통(body), 꼬리(tail)에 해당하게 되고 배쪽 눈은 췌장의 머리의 뒤쪽에 해당하게 된다. 두 개의 눈이 결합하면서 각각의 췌관도 문합을 이루게 되는데 췌장 안에서 배쪽 췌관과 등쪽 주췌관이 합쳐져 주췌관(main pancreatic duct)을 형성해 총담관(common bile duct)과 만나 주십이지장유두(major duodenal papilla)에서 개구하게 되며 등쪽 췌관의 남은 근위부(proximal portion)가 부췌관(accessorypancreatic duct)을 이루어 부십이지장유두(minor duodenal pailla)로 개구하였다가 퇴화하는 과정을 밟게 된다[5].
부췌관의 개방률(patency)은 40% 정도 되는 것으로 알려져 있어 이러한 부췌관의 개방이 주췌관의 압력을 낮춰줘서 급성 췌장염을 예방하는 것으로 알려져 있으나[6,7] 주췌관과 비교하여 더 짧고 직경이 작으며 다양한 경로를 갖는 부췌관의 특징이 췌관의 이상을 가진 환자에서 오히려 담즙의 역류를 일으켜 췌장염을 일으키는 원인이 된다[8-10].
저자들의 증례에서 환자는 무증상의 췌관 선천성 기형을 가지고 있는 상태였으며 MRCP에서 확인된 것처럼 부췌관이 부십이지장유두로 개구되어 있으나 주췌관은 관찰되지 않으며 총담관이 따로 주십이지장유두로 개구하여 두 개의 유두가 위내시경상에서 모두 관찰되고 있었다. 내시경 검사 당시 용종처럼 보이는 부십이지장유두 부분에서 시행된 조직검사로 인한 부췌관 입구의 손상이 발생하였고 주췌관이 기능을 하지 못하는 상태에서 부췌관 손상으로 췌장액이 배출되지 못해 급성 췌장염이 발생하였을 것으로 생각한다.
최근 상부위장관 내시경 선별 검사가 많이 시행되고 있으며, 이로 인한 합병증, 의료 사고의 문제가 증가하고 있다. 특히, 이상 소견에 대한 조직검사 역시 많이 시행되면서 상기 환자와 같은 다양한 임상 문제가 발생할 가능성이 있다.
선별 검사 목적의 상부위장관 내시경 검사 중 십이지장에서 시행한 조직검사만으로 단시간에 급성 췌장염이 발생한 것은 국내에 아직 보고되지 않았다. 그러나 무증상 성인에서 췌관 이상의 유무는 예측할 수 없으며 부십이지장유두의 형태나 주췌관의 양상은 다양할 수 있다. 따라서 본 증례를 통해 십이지장 부위에서 조직검사 등을 시행하는 데 있어 좀 더 주의를 기울여야 함을 당부하는 바이다.