다발골수종에서 18F-FDG-PET/CT의 임상 적용
Clinical Application of 18F-FDG-PET/CT in Multiple Myeloma
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Multiple myeloma (MM) is a plasma cell malignancy and is characterized by the presence of lytic bone disease causing severe bone pain, pathological fractures and spinal cord compression. Up to 80% of myeloma patients develop osteolytic lesions during the course of their disease. Appropriate use of imaging techniques is essential in the identification and characterization of the skeletal complications resulting from MM and in determination of the extent of intramedullary bone disease. Despite many weaknesses, conventional radiography still remains the standard for the staging procedure of newly diagnosed and relapsed myeloma patients. Magnetic resonance imaging (MRI) is recommended for MM patients with normal conventional radiography and for all patients with an apparently solitary plasmacytoma of bone. Urgent MRI is the diagnostic procedure of choice to assess suspected cord compression. Although Positron emission tomography/CT (PET/CT) is a useful method to assess the patient's response to the treatment and diagnose the extent of bone involvement and extramedullary disease in the patient, PET/CT is not recommended for routine use in myeloma patients. However, further studies are needed before the recommendation of using PET/CT as a standard tool in both diagnosis and follow-up of MM patients. (Korean J Med 2012;82:686-688)
이번 호에는 처음 진단된 10명의 다발골수종 환자에서 치료 전 18F-fluorodeoxyglucose (FDG)를 사용한 양전자단층촬영술(Positron Emission Tomography, PET) 결과를 경추, 흉추, 요추, 골반을 촬영하는 전신 MRI (magnetic resonance imaging) 결과와 비교하여, 다발골수종에서 PET의 임상적 유용성을 검토하고자 한 단일기관의 논문이 게재되었다[1]. 이 연구에서 MRI와 PET/CT에서 뼈 병변 일치율은 83.3%였으며, PET/CT에서 위양성률은 13.9%, 위음성률은 16.7%였다. MRI와 PET/CT 간의 불일치율과 관련된 통계학적으로 유의한 임상 인자(나이, 성별, 헤모글로빈, 칼슘, 크레아티닌, 알부민, β2 마이크로글로불린)는 확인하지 못하였다. 저자들은 본 연구가 10명의 다발골수종 환자를 대상으로 한 소규모의 연구로, 뼈 병변 확인을 위한 PET/CT의 정확도에 대한 결론을 내리기 위해서는 좀 더 많은 환자를 대상으로 한 대규모의 연구가 필요하다고 결론 내리고 있다. 본 논평에서는 다발골수종에서 뼈 병변을 평가하는 방법에 대하여 간단히 언급하고, PET/CT의 유용성에 대한 최신 지견들을 살펴보고자 한다.
골 용해성 병변 파악을 위한 영상학적 검사
다발골수종은 형질세포의 골수침윤으로 통증, 병적 골절(pathologic fracture), 척수압박증후군(spinal cord compression) 등의 뼈 병변이 주 증상으로 나타나는 질환으로, 약 90%의 환자에서 골용해성 병변(osteolytic lesion)이 나타난다. 다발 골수종 환자에서 뼈 병변은 치료의 경과와는 관계없이 잘 낫지 않고, 특히 척추 압박골절은 사망률과 밀접한 관계가 있다. 뼈 병변은 환자가 거동을 못하게 되는 문제 등 삶의 질과 밀접한 관계가 있기 때문에 처음부터 세심한 영상학적 검사가 필요하다.
단순 X-선 검사는 다발골수종의 용해성 병변을 평가하는데 표준 검사방법이다. 용해성 병변의 유무는 Durie–Salmon 병기에도 포함되는 예후를 결정짓는 항목이다. 약 80%의 환자에서 X-선 검사에 이상소견이 관찰되며, 주된 침범부위는 척추(65%), 늑골(45%), 두개골(40%), 어깨(40%), 골반(40%), 장골(30%) 순이다. 다발골수종 환자에서 X-선 검사는 경추, 흉추, 요추, 두개골, 흉부, 골반, 상완골, 대퇴골을 포함하는 “complete skeletal survey”를 시행하여야 한다. X-선 검사는 환자가 통증이 있을 때 자세를 변동해 가며 여러 장의 사진을 찍어야 하는 어려움이 있을 뿐 아니라 해면뼈조직(잔기둥뼈조직 trabecular bone)의 30% 이상의 소실이 있을 때부터 병변이 나타나고, 병변의 활성도를 알 수 없기 때문에 치료 후 평가에는 어려움이 있다.
MRI 검사는 민감도가 우수하여 무증상 병변을 확인할 수 있고, MRI 영상 양상으로 예후를 판단할 수 있는 유용성이 입증된 검사 방법이다[2]. 특히 척수압박이 의심되는 경우는 MRI 검사가 필수적이다. 그러나 전신을 한번에 촬영하기 어렵고, 골수외병변(extramedullary disease)을 발견하기 어렵다는 단점이 있다.
PET/CT는 전신촬영을 한번에 시행할 수 있고, 세포 활성도를 확인 할 수 있는 검사다. 다발골수종 환자에서 PET/CT는 MRI 검사와 같이 단순 X-선 검사에서 확인되지 않는 병변을 찾을 수 있는 정밀한 검사다. 또, MRI와는 달리 골수외병변(extramedullary disease)을 확인하는데 유용하며, 활성화된 병변을 알 수 있어 예후예측과 치료 효과 판정에 유용하다[3].
예후와 치료효과 판정 시 PET/CT의 유용성
PET/CT에서 골수외 병변이 있거나, 치료 후 잔존병변(residual disease)이 있으면 예후가 불량하다는 후향적 결과가 발표되면서[4], 다발골수종 환자에서 PET/CT에 대한 연구가 활발해졌다. 여러 연구 결과로 현재는 NCCN guideline에서 PET/CT를 진단과 치료 후 경과 평가 시 유용한 선택사항으로 제시하고 있다[5].
예후 예측 측면에서 진단 당시 PET/CT의 유용성을 확인하기 위해 새로 진단된 61명의 다발골수종 환자를 대상으로 전향적인 연구가 시행되었다[6]. 전체 61명의 다발골수종 환자 중 49명(80.3%)에서 PET/CT상에서 골수외병변이 확인되었다. 골수외병변이 없는 환자들이 모두 생존한 결과와는 대조적으로 골수외병변이 있는 환자들은 5년 전체생존율(Overall survival)이 61.73%로 저조하게 나타나, 진단 당시 골수외병변 유무가 환자의 예후를 예측 할 수 있는 독립적인 예후인자임을 확인하였다.
치료 후 PET/CT상의 잔존병변 유무는 환자의 예후를 예측할 수 있는 중요한 변수이며, 특히 자가조혈모세포 이식 후 예후예측에 유용하다. 탈리로마이드와 덱사메타손 치료 후 자가조혈모세포이식을 시행한 환자들을 대상으로 한 연구에서 진단시 국소병변 3개 이상, SUVmax 4.2 이상, 골수외병변이 있는 경우와 이식 3개월 이후에 PET/CT에서 잔존병변이 있는 경우는 예후가 불량하였다[7]. 이식 후 3개월에 시행한 PET/CT에서 65%의 환자에서 잔존병변이 없었으며, 이 경우는 4년 무진행생존율(progression free survival)과 전체생존율은 각각 47%와 79%였다. 이에 비해 이식 3개월 후에 시행한 PET/CT에서 잔존병변이 있는 환자는 4년 무진행생존율과 전체생존율이 각각 32%와 66%로 낮게 나타나, 치료 후 예측인자로서의 PET/CT의 유용성이 입증되었다.
PET/CT는 세포 활성도를 반영하는 검사로, 여러 가지 장점에도 불구하고 골수 활성도가 높은 젊은 연령이나 염증성 병변이 있는 경우는 결과해석에 어려움이 있다. 이미 여러 연구들에서 PET/CT는 다발골수종 환자에서 뼈 병변 범위를 평가하거나 골수외병변을 진단하고, 치료에 대한 반응을 평가할 수 있는 방법으로 긍정적으로 평가되고 있다. 그러나 다발골수종 환자에서 PET/CT가 진단과 치료결과 판정을 위한 표준 검사방법으로 자리 잡기 위해서는 앞으로 더 많은 임상연구가 필요하다.