Parvimonas Micra가 일으킨 화농성 척추염 1예
A Case of Infectious Spondylodiscitis due to Parvimonas Micra
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Abstract
저자들은 이전에 국내에서 보고된 바 없었던 Parvimonas Micra가 일으킨 화농성 척추염 환자 1예를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
Trans Abstract
Parvimonas Micra is frequently associated with periodontal disease as well as respiratory, gastrointestinal, and female genitourinary tract infections, but only rarely has it been reported as a pathogenic agent of infectious spondylodiscitis. We describe the case of a 38-year-old woman with spondylodiscitis caused by P. micra. P. micra was cultured from the patient’s blood and vertebral tissue. This case was treated with vertebral corpectomy followed by intravenous ampicillin-sulbactam for four weeks. Her symptoms and vital signs improved, and elevated inflammatory markers were normalized after treatment. (Korean J Med 2012;82:632-636)
서 론
Parvimonas Micra (P. micra)는 이전에 Peptostreptococcus micros, Micromonas micros로 명명되었던 혐기성 그람양성 알균이다[1,2]. 사람의 피부, 치아주위조직이나 질내에 정상 균무리로 존재하며 치아주위조직염, 만성중이염, 만성 부비동염, 화농성 비인두염 등을 일으킨다고 알려져 있다[3]. P. micra는 구강과 목 주변의 감염병 이외에도 부신 농양[4], 뇌농양을[5] 일으킬 수 있다고 보고되었으나 아직까지 화농성 척추염을 일으켰다는 보고는 외국에서 보고된 2예에 불과하였다[6,7]. 저자들은 이전 특이병력이 없던 환자의 혈액과 조직 검체에서 분리된 혐기성 그람양성 알균을 생화학적 검사를 통해 P. micra로 동정하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
주 소: 경부 통증
현병력: 이전에 특이병력이 없었던 37세 여자 환자가 내원 3주 전부터 시작되어 지속하는 경부통증을 주소로 내원하였다. 경부통증은 경추 5번에서 7번 부위에 있었고, 아프고 저린 양상으로 양쪽 어깨와 왼팔로 방사되었다. 발열과 오한은 동반되지 않았다. 통증으로 인하여 일주일 전에 한의원에서 치료 받았으나 증상호전이 없었고, 다른 인근병원에 내원하였으나 통증의 원인을 밝히지 못한 채 진통제 복용 중 증상이 점점 악화되어 본원 응급실로 내원하였다.
과거력: 특이사항 없었다.
가족력: 특이사항 없었다.
신체검진 소견: 내원 당시 활력 징후는 혈압 110/61 mmHg, 맥박수 80회/분, 호흡수 18회/분, 체온 36.6℃였다. 의식은 명료하였으며, 급성 병색을 보였다. 육안적으로 목 부위에 발적, 부종은 없었으나 경추 5번에서 7번 부위 촉진 시 압통을 호소하였으며 왼팔로 방사통이 있었다. 검사상 양팔의 근력저하는 없었으나 왼팔 내측 이상감각을 동반하였다. 심음과 폐음은 정상이었고, 복부검진상 이상소견 없었으며 간비종대는 없었다.
혈액검사 결과: 말초혈액검사에서 백혈구 11,810/mm3(호중구 73.0%, 림프구 18.5%, 단핵구 7.4%), 혈색소 8.9 g/dL, 혈소판 307,000/mm3이었으며 적혈구침강속도(ESR) 116 mm/hr, 혈청 C반응단백(CRP) 6.38 mg/dL였고, 간기능 검사, 신장기능 검사 및 혈당은 정상이었다. 혈청학적 검사에서 B형 간염바이러스 표면항원 및 C형 간염 바이러스 항체, HIV 항체검사 결과 모두 음성이었다.
방사선검사 결과: 단순 흉부방사선 및 경흉부 심초음파 검사는 정상 소견이었다. 경부 자기공명영상(MRI)에서 C7척추 부위에 추체 내 농양을 시사하는 T1 강조영상에서 저신호를 보이고 T2 강조영상에서 고신호를 보이는 주변 조영 증강이 동반된 결절성 병변이 발견되었고, 이는 C5-T1척추 부위의 앞쪽 경막 외 공간까지 확장된 소견을 보였다(Fig. 1).
Cervical spine magnetic resonance image (MRI). (A) A sagittal view T1-weighted image shows reduced signal intensities of the C7 vertebral body. (B) A sagittal view T2-weighted image shows postcontrast focal enhancement in the C7 vertebral body with epidural abscesses.
미생물검사 결과: 말초혈액배양 검사 두 쌍 중 한 쌍에서 혐기성 세균이 동정되었다. 호기성 혈액배양에서는 아무 것도 자라지 않았다. 객담에서 시행한 결핵균 도말검사 및 결핵균 배양 검사는 모두 음성이었으며 인터페론감마 검사(T-SPOT)도 음성이었다. 수술조직 검체로 시행한 배양 검사 결과, 호기성 배양에서는 균집락이 없었고 Brucella 혈액한천배지에서 시행한 혐기성 배양에서는 작고 하얀 집락이 보였으며(Fig. 2A), 현미경 검사에서 지름이 0.6 μm 이하인 그람양성 알균이 관찰되었다(Fig. 2B). Catalase 음성, nitrate reduction 음성, indole 음성이었다. API Rapid ID 32A test (bioMérieux, Marcy-l’Etoile, France)를 시행하였고, 검사상 alkaline phosphatase, arginine arylamidase, proline arylamidase, leucyl glycine arylamidase, phenylalanine arylamidase, leucine arylamidase,pyroglutamic acid arylamidase, tyrosine arylamidase, alanine arylamidase, glycine arylamidase, histidine arylamidase, glutamyl glutamic acid arylamidase, serine arylamidase activity에 양성 결과를 보여 P. micra로 최종 동정하였다(Profile 0020477707, % ID 99.9, T-index: 0.5). Brucella 혈액한천배지에 자란 집락으로 nitrocefin 디스크(Becton-Dickinson, MD, USA) 검사를 실시한 결과 β-lactamase 음성이었다. 항균제 감수성 검사는 따로 시행하지 않았다. 혈액배양과 조직 검체에서 동정된 균은 동일하였다. 수술조직 검체는 회백색과 검붉은색 연부조직으로 조직검사결과 국소농양이 동반된 만성 염증 소견을 보였으며 조직 검체에서 나간 결핵균 및 비결핵항산균(NTM) 중합효소연쇄반응(PCR) 검사 결과는 모두 음성이었다.
Culture characteristics of P. micra. P. micra grew as tiny to small colonies on brucella blood agar supplemented with hemin and vitamin K1. (B) Microscopic findings showed Gram-positive cocci (1,000 × magnification).
치료 및 임상경과: 내원 전까지 뚜렷한 발열이 없었다고 하였으나 입원 1일째 38℃의 발열이 있었다. 환자의 증상과 징후, 방사선 소견으로 화농성 척추염으로 진단하였으며 입원 5일째 6-7번째 경추, 7번째 경추-첫 번째 흉추의 추간판절제술 및 7번째 경추의 척추체제거술을 시행하였다. 혈액 및 조직 배양에서 P. micra가 동정된 후에는 ampicillin- sulbactam 3 gram을 6시간 간격으로 4주간 투여하였다. 항균제 투여 5일째 목부위 통증과 압통이 현저히 호전되었다. 항균제 투여 7일째 시행한 혈액배양 검사에서 균 음전을 확인하였고, 총 4주 항균제 치료 종결 후 염증지표는 정상화되었다. 환자는 이후 외래에서 경과관찰 중이다.
고 찰
Parvimonas Micra (P. micra)는 과거 Peptostreptococcus micros, Micromonas micros로 명명되었던 혐기성 그람양성 알균이다[1]. P. micra는 치아주위조직염에서 자주 분리되며, 이외에도 호흡기, 소화기, 여성생식기 감염을 일으킨다[3]. P. micra는 구강과 목 주변의 감염병 이외에도 부신 농양[4], 뇌농양[5]을 일으킬 수 있다고 보고되었으나 아직까지 화농성 척추염을 일으켰다는 보고는 외국에서 보고된 2예에 불과하다[6,7].
화농성 척추염은 척추 또는 척추 주변으로 염증이 진행하면서 농양과 부종을 형성하고 정상 골조직을 파괴하는 질환이다[8]. 화농성 척추염의 흔한 원인균은 황색포도알균(Staphylococcus aureus), 사슬알균(Streptococcus spp.), 그람음성 막대균, 표피포도알균(S. epidermidis) 순으로 알려져 있으며, 혐기성 세균이 원인인 경우는 매우 드물어 전체 척추염 중 3% 미만으로 보고되고 있다[9]. 혐기성 세균에 의한 척추염에서 원인균은 Bacteroides spp., Propionibacterium acnes와 Peptococcus spp.가 흔하고, 드물게는 Eikenella corrodens [10,11], Prevotella intermedia [12], Fusobacterium spp. [13]에 의한 감염도 보고되고 있다.
혐기성 척추염의 임상양상은 호기성 세균에 의한 척추염과 매우 유사하여 감별하기 힘들다. 대부분의 혐기성 세균에 의한 척추염 환자는 지속적인 허리통증을 주소로 내원하고, 발열 역시 흔하게 호소하는 증상이나 혐기성 세균 감염의 경우 약 절반 정도의 환자는 발열이 없다. 척수압박에 의한 국소 신경학적 증상은 50%에서 나타난다고 보고되어 있으며, 이외에도 체중감소, 전신쇠약감, 식욕저하 역시 혐기성 척추염에서 흔하게 동반되는 증상이다[14]. 혐기성 세균이 척추를 감염시키려면 혈행을 통해 척추를 침범하거나 척추 주변의 감염으로부터 직접 전파되어 척추를 침범해야 한다[15]. 호기성 세균에 의한 척추염의 경우 혈액배양 양성이 24-62%로 보고되었으나, 혐기성 척추염의 경우 혈액배양 검사에서 원인균이 동정되는 경우는 약 15% 정도로 보고되고 있다[15]. 이 환자의 경우 내원 3개월 전 치아이완(odontoseisis)으로 인하여 발치를 한 병력이 있으나 발치 전후와 내원 전까지 치아주위조직염이나 치아주위농양형성과 같은 증거는 없었고, 신체검진이나 MRI에서 구강 내 감염이 직접 전파된 소견이 관찰되지 않았다. 또한 비뇨생식기계 질환이나 소화기계 질환을 의심할 만한 증상이나 징후가 뚜렷하지 않아 원발 감염부위를 알 수 없었다.
혐기성 척추염은 요추, 미추, 경추, 흉추의 순서로 호발한다. 혐기성 척추염의 동반질환에 대하여 기존의 보고에서 잘 알려져 있지는 않으나, Peptostreptococcus에 의한 뼈 감염인 경우에 치아주위농양, 부비동농양, 소화기계 또는 생식기계의 감염과의 관련성이 보고되어 있다[16]. 혐기성 척추염의 예후는 호기성 세균에 의한 척추염의 예후와 비슷하다. 충분한 기간 동안의 비경구적, 경구적 항생제 치료만으로도 증상의 호전과 완치를 기대할 수 있으나, 일부의 경우 죽은조직제거술, 척추주위농양의 배액 등 외과적 처치가 필요할 수 있다. 치료 후 재발은 드물다고 알려져 있다[15].
혐기성 세균에 대한 항균제 감수성 검사는 실행과정이 복잡하기 때문에 일상적으로 시행되고 있지 않다. 외국의 보고에 의하면 Parvimonas는 보통 metronidazole, penicillin, amoxicillin, amoxicillin-clavulanic acid, piperacillin, piperacillin-tazobactam, cefoxitin, imipenem, ciprofloxacin 등의 항생제에 감수성을 보인다고 알려져 있다[17]. 보고자 마다 약간의 차이는 있으나 좀더 최근의 문헌에 따르면 Sheikh 등은 다기관연구에서 P. micra의 metronidazole과 clindamycin에 대한 내성률을 적어도 10% 이상으로 보고하였고[18], Wren 등은 Etest를 통해 확인한 결과 penicillin에 대한 내성률이 약 8%라고 보고하였다[19]. Lee 등이 보고한 바에 따르면 국내 Peptostreptococcus spp. (4균주의 P. micra 포함)의 piperacillin, piperacillin- tazobactam, cefoxitin, imipenem, meropenem, chloramphenicol, metronidazole에 대한 항생제 감수성은 100%이고, cefotetan, clindamycin, moxifloxacin에 대하여는 각각 31%, 23%, 8%의 내성률을 보이는 것으로 보고하였다[20]. 저자들은 본 증례에서 배양된 P. micra의 감수성 검사를 시행하지 않았으나 이전의 보고들을 고려하여 감수성일 것으로 판단한 ampicillin- sulbactam을 치료약제로 투여하였다.
본 증례에서 P. micra의 치료에는 경험적 항생제로 ampicillin- sulbactam을 사용하였다. Penicillin과 정주용 cabarpenem 등의 beta-lactam계열 항균제는 혐기성 그람양성균에 효과가 있으며 혐기성 세균 치료제로 흔히 쓰이는 metronidazole에는 일부 혐기성 그람양성균이 내성을 보인다고 알려져 있다[21].
호기성 세균이 일으킨 화농성 척추염의 항생제 투여기간은 보통 6-8주이다[9]. 혐기성 세균이 일으킨 화농성 척추염의 항생제 투여기간에 대해서는 잘 알려지지 않았으나 Saeed 등은 호기성 세균에 의한 화농성 척추염과 마찬가지로 혐기성 척추염에서도 4주 이상의 비경구적인 항생제 치료가 필요하다고 보고하였다[15]. 저자들은 총 4주간 ampicillin- sulbactam을 투여하였으며 증상과 징후의 호전, 염증지표의 정상화를 확인하였다.