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서 론

점막하 식도 박리는 매우 드문 질환으로 식도 점막하층과 근육층 사이가 분리된 상태를 말하며 보통 Mallory-Weiss 증후군이나 Boerhaave's 증후군과 연관이 있다. 하지만 혈소판 감소증, 혈우병, 내시경 경화요법, 심부 정맥 혈전증으로 항응고치료를 받는 환자, 이물, 약물, 내시경 등의 기계적 손상 또는 자발적으로 발생한 점막하 출혈 및 혈종에 의해서도 가능하다[1,2]. 위장관 내시경 생검은 비교적 안전한 검사 방법으로 알려졌지만, 합병증으로 출혈이나 천공 등이 발생할 수 있다. 하지만 내시경 생검에 의한 점막하 식도 박리는 국내에는 보고된 바가 드물고, 외국에서는 내시경 생검 후 발생한 식도 근육 내 혈종 1예가 보고된 바 있다[3].

저자들은 식도에서 내시경 생검 후 발생한 흉골하 통증을 주증상으로 내원하여 점막하 식도 박리증으로 진단된 1예를 경험하였기에 이를 국내외 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

환 자: 유〇〇, 남자 71세

주증상: 15일 전부터 시작된 흉골하 통증

현병력: 환자는 15일 전에 개인병원에서 입원 중 시행한 상부위장관 내시경 검사에서 식도 칸디다증, 위축성 위염 외에는 별다른 소견이 없었고, 식도 칸디다증의 확진을 위해서 그림 1과 같이 여러 번의 조직검사를 시행하였다. 내시경을 시행한 당일에 흉골하 통증이 발생하였으나, 별다른 처치 없이 지내오다가 증상호전이 없어서 본원 응급실을 통해 입원하였다.

Figure 1.

Upper gastrointestinal endoscopy showed multiple whitish raised plaques in the esophagus.

과거력 및 가족력: 과거력에서 기관지천식으로 치료하였고, 당뇨병, 고혈압, 간염, 알레르기 등은 없었다. 가족력에서 특이사항 없었다.

신체검진 소견: 내원 당시 생체징후는 혈압 110/60 mmHg, 맥박 100회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.5℃였으며 의식은 명료하였다. 두피, 안구, 구강 내, 피부에 관찰되거나 촉지되는 비정상적 구조물은 없었다. 흉부 검사에서 호흡음 및 심음에 특이소견을 보이지 않았고, 복부 및 사지, 신경학적 검사에서도 특이소견을 보이지 않았다.

검사실 소견: 말초혈액 검사결과 백혈구 9,490/mm³, 혈색소 14.2 g/dL, 혈소판 275,000/mm³이었으며, 총 단백은 4.8 g/dL, 알부민 3.1 g/dL, 총 빌리루빈 0.5 mg/dL, aspartate transaminase 25 U/L, alanine transaminase 25 U/L, BUN 4.8 mg/dL, creatinine 0.9 mg/dL이었고, 혈액응고 검사에서 prothrombin time 88% (INR 1.09)였다. 소변 검사는 정상이었다.

방사선 소견: 특이소견 없었다.

내시경 소견: 흉골하 통증의 원인을 찾으려고 시행한 상부위장관 내시경 검사에서 앞니부터 하방 22 cm 위치에 약 2 cm 크기의 두 개의 둥근 모양의 가성 내강 개구부가 인접하여 관찰되고 식도의 전장을 따라 하방으로 종주하는 가성 내강이 관찰되었다. 그림 2, 3과 같이 앞니로부터 30 cm에서 위식도 접합부까지는 가성 내강을 형성하는 점막이 완전히 탈락되어 긴 고랑을 형성하고 있었고, 식도 박리에 의한 점막 열상 부위는 출혈 및 홍반 등의 급성 병변 소견 없이 상피화되어 있었다.

Figure 2.

Upper gastrointestinal endoscopy showing the opening of the false lumen, located 22 cm from the incisors.

Figure 3.

Upper gastrointestinal endoscopy showing the linear dissection from 22 cm below the incisors to the esophagogastric junction.

치료 및 경과: 상부위장관 내시경 검사로 점막하 식도 박리증을 진단하고 금식과 수액요법의 보존적 치료를 시작하였다. 내원 10일 후에 시행한 상부위장관 내시경 검사에서 그림 4와 같이 두 개의 점막 결손은 작아지고 가성 내강의 깊이는 얕아졌으나 앞니부터 30 cm 하방에 협착이 있어 하부로 내시경이 진행되지 않았다. 식도 조영술에서 그림 5와 같이 중부 식도에 관강이 좁아진 소견과 상부 식도의 일시적인 조영제 저류가 관찰되는 식도 협착에 합당한 소견이 관찰되었다. 내원 25일 후 물과 유동식은 섭취할 수 있어 유동식을 시작하고, 내원 2달째 퇴원하였다. 내원 4달 후에 시행한 상부위장관 내시경 검사에서도 식도 박리에 의한 열상 부위는 얕아졌으나 점막하 박리가 여전히 관찰되었고 식도협착이 관찰되나 내시경 통과가 가능하고, 유동성 섭취에는 문제가 없어 외래에서 경과관찰 중이다.

Figure 4.

Follow-up upper gastrointestinal endoscopy on the 10th hospital day showing partial recovery of the false lumen.

Figure 5.

Esophagogram showing luminal narrowing in the middle esophagus.

고 찰

점막하 식도 박리는 매우 드문 질환으로 1957년 Williams가 처음 보고하였다[4]. 점막하 식도 박리의 동의어로는 식도 졸증(esophageal apoplexy), 벽내성 식도혈증(intramural hematoma of the esophagus) 또는 식도 벽내 파열(intramural hematoma of the esophagus) 등이 있다[5,6]. 대개는 외상이나 이물, 내시경 등의 기계 조작으로 생기며, 식도 게실, 식도 협착, 동정맥 기형 등의 해부학적 이상이 원인으로 제시되기도 한다. 심한 구역이나 구토가 동반되었거나 인과관계가 명확하지 않은 경우에는 자발성 점막하 식도 박리라 하여 의인성과 구분하여 사용한다. 발생기전으로는 몇 가지 이론이 제시되고 있다[2,7]. 첫 번째는 점막하 출혈에 의해 발생한 혈종에 의해 박리된다는 것인데 혈소판 감소증, 혈우병, 항응고제 복용, 내시경 경화요법을 시행 받은 간경변 환자에서 발생할 수 있다. 두 번째는 식도 점막의 파열이 선행되고 식도 내강의 급속한 압력상승에 의해 이차적으로 점막하 박리가 발생한다는 것이다. 이번 증례는 점막하 식도 박리의 원인이 될 수 있는 혈소판 감소나 항응고제 복용력이 없었으며 식도 내강의 압력을 증가시킬 과도한 구역, 구토도 없었다. 내원 15일 전 시행한 상부위장관 내시경 검사에서 식도는 칸디다증 외에는 다른 이상이 없었고, 식도 내시경적 생검 당일에 흉골하 통증이 발생하였다는 점에서 식도 겸자 생검이 점막하 식도 박리의 원인이라고 의심해 볼 수 있다. 과거에 3번 참고문헌과 같은 증례보고가 있었는데, 점막하 혈종은 점막하 박리를 일으킬 수 있는 위험인자이므로, 내시경 생검으로 인한 점막하 박리의 가능성을 더욱 뒷받침해 줄 수 있다[3]. 위장관에서 내시경 생검의 합병증은 출혈이나 천공이 일반적이고, 내시경 생검 후에 식도 점막하 혈종이나 박리가 발생하는 경우는 매우 드물다. Yen 등[3]은 하부 식도의 칸디다증을 진단하기 위해 시행한 내시경 생검 후에 발생한 식도 벽내 혈종 1예를 보고하였다. 환자는 혈액 응고장애나 구역, 구토는 없었으며, 조직생검으로 인해 점막하 혈관들이 파열되어 점막하 혈종이 발생했다고 주장하였다. 내시경 생검 후에 발행한 16예의 십이지장 벽내 혈종 보고를 살펴보면 대부분에서 혈액응고장애 등의 원인은 없었고, 십이지장의 해부학적 구조가 중요한 역할을 한다고 주장하였다[7]. 십이지장은 그 해부학적 구조상 후복강에 고정되어 있어 겸자 생검시 엇갈림 손상을 받기 쉽고, 이로 인해 풍부한 점막하 혈관이 파열되어 벽내 혈종이 발생하기가 쉽다. 그리고 생검겸자가 내시경 선단에서 3 cm 이상 진행한 상태에서 점막을 잡게 되면 생검통로 입구까지 과도하게 점막이 당기게 되어 점막하 혈관들이 찢어질 가능성이 더욱 커진다. 따라서 Zinelis 등[8]은 생검겸자를 내시경으로부터 2-3 cm 이상 진행하지 않아야 한다고 제안하였다. 식도 조직검사 때에도 유사한 가능성이 있을 것으로 생각한다.

점막하 식도 박리의 흔한 증상은 갑작스러운 심한 흉골하 통증, 토혈, 연하통 및 연하곤란 등이다. 그 외에 구역, 구토, 목으로의 방사통 등이 있을 수 있다[9]. Mallory-Weiss 증후군과 Boerhaave 증후군, 급성 심근경색과 같은 허혈성 심장질환, 흉부 대동맥박리 등의 질환과 혼동될 수 있어 정확한 감별진단은 치료에 필수적이다. Mallory-Weiss 증후군에서는 대개 심한 구토와 함께 주로 하부 식도 점막하층내 출혈이 발생하고 점막층도 같이 파괴되어 많은 양의 출혈이 생긴다. Boerhaave 증후군은 식도 전층의 손상이 일어난 후 종격동염, 패혈증 들이 생기는 것으로 위의 질환과 감별이 가능하다[10]. 진단방법은 식도 조영술과 식도 내시경 검사가 있다[11,12]. 식도 조영술에서는 박리에 의해 형성된 가성 내강과 식도강으로 조영제가 유입되면서 식도 내강이 두 겹으로 관찰되는 소견이 전형적이다. Kerr 등[11]은 식도 박리가 의심되면 안정성을 확보하기 위해 조영제를 이용한 방사선 검사를 먼저 시행하여야 한다고 하였다. 하지만 Murata 등[13]은 자세한 정보를 얻기 위해서 식도내시경 검사가 필요하고 조심스럽게 시행된다면 위험한 것은 아니며, 진단의 편의성 때문에 우선적으로 고려해 볼 만한 진단방법이라고 하였다. 또한 치유과정의 관찰에 식도내시경 검사가 필요하다고 하였다. 이번 증례에서도 식도 내시경 검사를 먼저 시행하여 점막하 식도박리를 쉽게 진단하였고 천공의 여부는 단순흉부 X-선 검사로 확인하였다.

치료는 대부분 보존적인 치료를 시행하는데, 예후는 비교적 양호하다. 보존적 치료에서는 금식과 수액공급 그리고 위식도 역류로 인한 손상의 악화를 예방하기 위한 제산제 및 항생제 치료 등이 효과적이라고 보고되며 보통 치료 시작 후 2주에서 4주 사이에 치유되는 것으로 알려져 있다[2,9-11]. 증상은 대개 수일 내에 호전되고 연하통이나 연하곤란 등의 증상이 소멸하면 경구 섭취를 시작해 볼 수 있다. 4주 정도의 보존적인 치료에도 증상 혹은 점막하 박리가 지속되거나 천공, 종격동염 등의 합병증이 생긴다면 내시경적 치료나 점막 열상에 대한 봉합술 등을 고려해야 한다[13-15].

저자들은 내시경적 조직검사 후 흉통이 발생한 환자에서 점막하 식도 박리를 진단하고 4주 동안 보존적 치료를 하면서 일련의 추적 내시경 검사를 통해 시간에 따른 식도 박리의 치유과정을 관찰하였기에 보고하였고, 내시경 조직검사 시 식도 박리 발생에 대한 주의가 필요함을 주지하는 바이다.

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