Campylobacter jejuni 감염으로 인한 패혈 유산 1예
A Septic Abortion Caused by Campylobacter jejuni bacteremia
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Abstract
31세 초임부가 발열과 두통으로 내원하여 임신 중삼분기의 패혈 유산을 진단받았고 혈액배양 검사에서 C. jejuni가 동정되었다. 태반의 병리 소견에서 융모 사이 농양과 함께 급성 융모염이 관찰되었으며 태아 임신 중절과 항생제 사용으로 임상증상이 호전되었다. C. jejuni는 사람에서 발생하는 패혈 유산의 드문 원인균이고 아직까지 우리나라에서 보고된 예가 없어 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
Trans Abstract
Campylobacter jejuni was isolated from the blood of a 31-year-old woman who suffered a mid-trimester septic abortion with fever and headache. Histologically, evidence of septic abortion was found, with an intervillous abscess and acute villitis. Complete clinical recovery followed termination of the pregnancy and the use of antibiotics. C. jejuni is an unusual cause of septic abortion in humans. To our knowledge, no case has been reported in Korea. (Korean J Med 2011;81:408-411)
서 론
Campylobacter는 “curved”와 “rod”를 의미하는 희랍어로부터 유래한 속명으로 이전에는 Vibrio로 분류되었던 세균이다[1]. 이 균은 주로 동물에 병원성을 갖는 균종으로 알려져 왔으나 1947년에 사람에서도 패혈증을 일으킬 수 있음이 처음으로 알려졌다[2].
Genus Campylobacter에는 주로 설사를 일으키는Campylobacter jejuni, C. coli, C. upsaliensis, C. lari와 감염성 설사 이외의 감염병을 주로 일으키는 C. fetus가 있다[3].
이 중에서 C. jejuni는 장침투성 설사를 일으키는 주된 세균성 원인으로 다른 장관 감염균인 Salmonella와는 다르게 패혈증이나 장외감염은 드문 것으로 알려져 있다[4,5]. C. jejuni 감염으로 인한 임상양상으로 가축에서의 산발성 유산은 비교적 잘 알려져 왔으나[6-8], 사람에서는 유산, 조기출산과 주산기 감염에 대한 소수의 보고가 있을 뿐이다[6,7,9].
저자들은 기저질환이 없는 환자에서 임신 중삼분기에 발열과 두통으로 내원하여, C. jejuni 균혈증과 이로 인한 패혈 유산이 발생한 증례를 경험하였고, 16S 리보좀 RNA 염기서열 분석을 통해서 균종을 확인하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 여자, 31세
주 소: 발열
현병력: 무월경 23주 1일의 초임부로 내원 3일 전부터 시작된 발열(섭씨 39℃가량)과 두통으로 내원하였다.
과거력: 내원 1년 전 급성 A형 간염으로 본원에서 입원치료 받은 환자로 내원 1달 전 시행한 간기능 검사상 정상 범위였다. 이외에 다른 병력은 없었다.
가족력: 특이한 가족력은 없었다.
이학적 소견: 응급실 내원 당시 생체징후는 혈압 108/70 mmHg, 맥박 93회/분, 호흡수 17회/분, 체온 섭씨 37.5℃였다. 신장은 161 cm, 체중은 62.2 kg였으며, 전신상태는 급성 병색을 보였다. 의식은 명료하였고, 흉부청진에서 수포음이나 천명음은 들리지 않았으며, 심잡음은 없었다. 복부진찰에서 정상장음에 압통은 없었고, 양측 늑골척추각 압통 역시 없었다.
검사실 소견: 말초혈액검사에서 백혈구 11,700/mm3 (중성구 85.5%, 림프구 8.9%), 혈색소 11.7 g/dL, 혈소판 120,000/mm3이었다. 일반생화학 검사에서 AST 26 IU/L, ALT 13 IU/L, 총 단백 5.9 g/dL, 알부민 2.6 g/dL, 총 빌리루빈 0.3 mg/dL, BUN 10 mg/dL, creatinine 0.5 mg/dL, Na 133 mmol/L, K 4.0 mmol/L, Cl 102 mmol/L였다. CRP는 24.03 mg/dL이었다. 요 검사에서 알부민, 포도당은 검출되지 않았고, 백혈구와 적혈구는 각각 11-20/HPF로 검출되었다. 뇌척수액 검사에서 총 단백 20 mg/dL, 포도당 54 mg/dL, 백혈구와 적혈구는 검출되지 않았다.
방사선 소견: 흉부 X-선에서 이상을 보이지 않았다.
치료 및 임상경과: 발열의 원인이 명확하지 않은 상태에서 요 검사상 농뇨가 있어서 요로감염으로 추정 진단하였고 임산부였기 때문에 경험적 항생제로 ceftriaxone (1 g 1일 1회 정주)을 사용하면서 경과관찰하였다. 환자는 응급실 내원 17시간 후 발열과 두통은 호전되었으나 태동이 소실되어 태아 초음파를 시행하였고, 자궁 내 태아사망이 확인되어 태아 임신 중절을 시행하였다. 수술 이후 적출된 태반의 병리 소견에서 육안적으로 다초점의 혈종들이 태반의 실질에서 관찰되었고(Fig. 1A), 현미경적으로 급성 융모염과 함께 융모 사이 농양 소견이 관찰되었다(Fig. 1B and 1C). 내원 3일째, 임신 중절 시행한 상태였으므로 요로감염의 경험적 항생제인 ciprofloxacin (400 mg 1일 2회 정주)으로 교체하였고 나흘 동안 경과관찰하면서 백혈구 증가증과 CRP가 정상화되어 내원 7일째, 경구 ciprofloxacin (500 mg 1일 2회)으로 교체 후 퇴원하면서 총 2주 가량 항생제 치료를 하였다. 내원 당시 시행한 혈액배양에서 균이 자랐으며, 세균학적인 검사상 blood agar plate, chocholate agar plate, thioglycollate media 및 MacConkey agar에서 그람 음성의 구부러진 간균의 증식이 관찰되었고, catalase와 oxidase 반응에 양성소견을 보였으며, 37℃에서는 배양이 되나 42℃에서는 배양되지 않았다. 혈액 배양에서 자라는 균에 대한 감수성 검사는 시행하지 못하였다. Campylobacter를 의심하고 생화학적 동정 kit인 API Campy (API-bioMerieux SA, Marcy l’Etoile, France) kit로 동정한 결과 C. fetus (Confidence level: Good Identification, Probability: 91%)가 동정되었다. 이 균종의 16S 리보좀 RNA 염기서열 분석을 BLAST database (http://www.ncbi.nlm.nih.gow/blast/)와 비교한 결과 C. jejuni NCTC 11351 균주(GenBank Accession No. AF372091.1)와 1312 bp 중 1309 bp가 일치(99.8%)하여 가장 높은 상동성을 보였고, C. fetus ATCC 27374 균주(GenBank Accession No. DQ174127.1)와는 1312 bp 중 1129 bp가 일치(93.7%)하여 C. jejuni가 원인균임을 확인할 수 있었다.
(A) The extraplacental fetal membrane is essentially complete and the amniotic membrane is thin, smooth, transparent, and intact. The maternal surface is intact. The placental parenchyma shows a multifocal hematoma (arrow). Microscopically, there is an intervillous abscess characterized by neutrophil infiltration of the (B) intervillous spaces (H&E stain, ×100) and (C) villi (H&E stain, ×400).
고 찰
Campylobacter는 0.2-0.8 μm에서 0.5-5.0 μm의 크기를 갖는 짧고, 콤마모양의 운동성 있는 미산소성의 그람 음성 간균이며[1], 1909년 유산된 양에서 처음 분리되었다[3].
Genus Campylobacter에는 C. jejuni, C. coli, C. upsaliensis, C. lari, C. fetus, C. hyointestinalis가 있으며 과거에 genus Campylobacter에 속하였던 세균 중 일부가 최근 genus Acrobacter와 genus Helicobacter로 새롭게 분류되었다[3].
Campylobacter 감염증은 Sallmonella 감염증과 마찬가지로 인수공통 감염병이며, 새, 가금류, 양, 소 등 다양한 동물의 위장관에서 발견되는데 가장 흔한 감염경로는 오염된 고기, 우유, 물을 섭취하는 것이다[3].
Genus Campylobacter의 주요 감염균인 C. jejuni는 급성 장염의 흔한 원인으로 알려져 있다[3,4]. C. jejuni에 의한 급성 장염은 발열, 두통, 그리고 근육통으로 이루어진 전구증상이 12시간에서 24시간 지속되다가 위장관 증상이 시작되는데 가장 흔한 위장관 증상은 설사, 발열, 그리고 복통이다[10]. 설사 양상은 묽은 변부터 혈성 설사까지 다양하고 쥐어짜는 복통이 흔히 동반된다[10,11]. Campylobacter 위장관 감염병은 치료하지 않아도 저절로 좋아지는 병이지만, 일부의 환자에서는 치료하지 않으면 증상이 1주 이상 지속하기도 하고, 5-10%에서 재발하기도 한다[10,11].
C. jejuni 감염으로 인한 균혈증은 1% 미만으로 보고되고 있고 그 외의 장외 감염(급성담낭염, 이자염, 방광염, 패혈 유산, 수막염 및 심내막염)은 드물게 보고되고 있다[3,9,12-14]. 이러한 장외 감염의 형태로는 정상 숙주에서의 일시적인 균혈증과 지속적인 균혈증 또는 심부 감염, 그리고 면역저하 환자에서의 지속적인 균혈증 또는 심부 감염으로 설명되고 있다[3,14]. 이 중 C. jejuni 감염에 의한 드문 장외 감염인 패혈 유산의 경우, 상행성으로 자궁경부를 통한 감염이 있을 수 있으나, 모체의 장관에서 균혈증이 발생하고 이로 인해서 태반의 염증이 발생하는 감염경로도 가능할 것으로 생각한다.
본 증례는 임신 중삼분기에 C. jejuni 감염이 혈액배양에서 확인되었고, 임상증상으로 발열과 두통이 있었으나, 설사와 같은 장관계 증상은 없었던 경우이다. 임신 중에 발생한 C. jejuni 감염 10예를 보고한 Simor의 논문을 보면[7], 모두 stool 검체에서 C. jejuni가 동정되었는데, 임신 중삼분기가 4예, 후삼분기가 6예였다. 임상증상으로 발열, 복통 그리고 설사가 많은 수를 차지했었다. 이들 중 우리 증례와 같이 유산이 된 경우는 없었으나, 조기출산이 3예, 주산기 감염이 2예에서 합병되었다. 임상경과에서 경하고, 자가치유의 경과를 갖는 경우가 많았고, 대부분이 설사를 동반하고 있었다는 점이 우리 증례와 다른 점이다. 이전 증례들을 고찰해 볼 때, 적어도 임신 중에 장관계 감염을 의심할 만한 소견이 있는 경우라면 진단과 치료에 있어서 C. jejuni 감염을 염두해야 할 것이다.
본 증례의 원인균이었던 C. jejuni는 통상적인 균에 비해서 천천히 자라기 때문에 동정하기가 쉽지 않았다. 생화학적인 검사를 통한 동정에서는 Campylobacter의 다른 아종의 가능성도 배제할 수 없어서 분자생물학적인 동정을 시행하였고 sequencing 결과, 최종적으로 C. jejuni가 동정되었다. 임산부에서 발생한 C. jejuni 감염에 대한 보고들에서 16S 리보좀 RNA 염기서열을 시행하여 Campylobacter 균종의 아형을 구별한 증례는 본 증례가 처음이기에 의의가 있다.
일반적으로 C. jejuni 감염에서 erythromycin이 1차 선택약제로 사용되는 것을 추천하고 있으나[15], erythromycin의 대체항생제로 ciprofloxacin의 사용도 가능하다[16]. 본 증례의 경우, 균 동정이 늦어지고 감수성 검사를 시행하지 않은 상황에서 요로감염이라는 추정 진단하에 fluoroquinolone 계열의 항생제를 사용하였고 임상적인 호전이 있어서 유지하게 되었다. 하지만 전 세계적으로 fluoroquinolone에 대한 내성률의 증가가 보고되고 있어서[17], 만일 임상적으로 상태의 악화를 보인다면 fluoroquinolone에 대한 내성을 염두하고 빠른 균동정, 감수성 검사의 시행 및 다른 계열의 항생제로의 교체가 필요할 것이다.