88세 여자 특이 과거력 없던 자로 15개월 전과 12개월 전 두 차례 토혈로 입원하여 출혈을 동반한 역류성 식도염 진단하에 입원 치료하였던 경력이 있던 자로 내원일 저녁 식사 후 4-5회 가량의 구토와 적갈색의 토혈을 주소로 내원하였다. 이학적 검진상 척추 후만증이 심하였으며 활력징후는 안정적이었다. 내원당시 혈액 검사상 Hemoglobin 13.4 g/dL였고 다른 결과에서 특이소견은 없었다. 흉부 X-선 사진 촬영상 심한 척추 후측만증이 찰되었고 우중엽구역과 우하엽구역에 공동을 형성하고 안에 액체공기 음영의 소견이 관찰되었다(Fig. 1). 토혈의 원인 진단을 위서 상부 위장관 내시경 시행하였고, Z line이 심하게 거상되어 있고 상부 식도부터 삼출양상의 출혈이 지속되었고 위식도 연결부위로 생각되는 부위에 혈괴가 선상으로 있었으며 식도 점막의 유약성과 혈성액체의 삼출이 관찰되었다(Fig. 2). 흉부 X-선 사진에서 발견된 중심부에 공기 음영을 보이는 공동 병변에 대한 검사를 위해 흉부 전산화 단층 촬영을 시행하였다(Fig. 3). CT상 Morgagni 탈장이 우측 심막주위 영역에서 발견되어 외과에서 복강경하 탈장 정복술을 시행하였다(Fig. 4). Morgagni 탈장으로 지속적인 구토가 발생하였고, 이로 인한 위산이 역류가 하부식도에 손상을 주었던 것이 출혈의 원인이 되었던 것으로 판단되었으며, 환자는 안정 가료 후 퇴원하였다.

Figure 1.

Chest PA image show air cavitary lesion with air shadow in the right middle & low lung field.

Figure 2.

Upper GI endoscopy image show blood clots and mucosal friability in the lower esophagus.

Figure 3.

Chest CT image show herniated bowel loop and mesenteric fat at anterior aspect of right hemithorax.

Figure 4.

Intraoperative endoscopy image show herniated small bowel (white arrow head) to diaphragmatic defect site.

Morgagni 탈장은 흉골후방, 흉골연의, 흉골하의 또는 늑골하 흉골 횡격막 탈장이라고 하며 1769년 Morgagni에 의해서 처음 기술되었다[1]. 전체 횡격막 탈장 중 가장 드문 것으로 약 3%의 빈도를 차지하며, 출생직후와 성인에서 관찰될 수 있다. 내측으로 흉골 검상돌기에서 기시하는 근섬유와 외측으로 양연골에서 기시하는 근섬유로 Mogagni 공이 경계가 만들어지고, 이 부위의 약화로 발생하며, 나이가 들어서 발견되는 경우는 선천적으로 Mogagni 공이 있고 이후 나이가 들어 퇴행이 일어나거나 비만이나 외상 등으로 복압이 증가하면 발생하게 되며, 좌측은 심낭에 의해서 방어가 되므로 주로 우측에 많이 생긴다. 성인에서 발견되는 Morgagni 탈장은 성인에서 횡격막의 불완전한 발달로 인하며, 비만이나 외상도 요인이 될 수 있다[2]. 성인에서 선천적 탈장은 대부분 환자는 무증상이며 증상이 있는 경우 소화기 증상이 대부분으로 복통, 설사, 구토 등을 호소하고 드물게 흉부 불편감, 흉통 등이 나타난다[1]. 흉부 정면 X-선 사진에서는 우측 심장횡격막부의 불투명체로 나타나고 흉부 측면 X-선 검사에서 심낭 앞에 비정상적 음영이 나타나는 것을 보이며, 대장이 탈장된 경우에는 바리움 조영술이 도움이 된다. 최근에는 흉부전산화단층 촬영이 가장 진단에 비침습적이고 정확한 것으로 알려져 있고 심낭 앞에 지방음영의 종괴, 종괴 내에 사행성 혈관 음영, 횡행결장이 비정상으로 높아져 있고 간 앞에 위치하면 진단할 수 있다[3]. 치료는 수술적인 방법으로 망과 장관을 복강 내로 환원시키고 횡격막 결손을 복구하는 것이고, 수술방법은 개흉술과 개복술, 흉골하 접근법이 있으며 최근에는 복강경을 이용한 수술방법이 도입되고 있다. 환자의 탈장 및 해부학적 기형을 고려해서 선택하여야 한다[4].