방실전도차단에 의한 기침 실신
Cough Syncope due to Atrioventricular Block
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Abstract
저자들은 다른 기저 질환이 없는 환자에서 발생한 기침과 동반한 방실전도차단과 관련된 기침 유발성 실신을 영구형 심박동기 삽입술로 치료하였던 예를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
Trans Abstract
We report the case of a 52-year-old man who had two syncopal episodes associated with coughing. Other than essential hypertension, he had no organic disease of the heart or lungs. Transient complete atrioventricular block following coughing was detected by electrocardiographic telemonitoring while resting. During that time, the patient experienced near-syncope similar to his previous syncopal episodes. He was treated successfully with permanent pacemaker implantation. (Korean J Med 2011;81:241-244)
서 론
실신이란 갑자기 발생하는 일시적인 의식 소실이다. 기침 유발성 실신은 심장 신경성 실신 중 기침 발생과 관련하여 일어나는 상황성 실신 중 하나이며, 그 기전은 복잡하고 다양하지만 아직까지 완전히 규명되지 않았다. 본 저자들은 기침 발생시 실신 및 어지러움을 호소하는 52세 남자에서 방실전도차단과 관련된 기침 유발성 실신을 진단하고 영구형 심박동기 삽입술 시술로 치료하였기에 문헌고찰과 함께 증례를 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 52세 남자
주 소: 내원 1년 전부터 발생한 기침 지속 시 유발되는 실신
현병력: 상기 환자는 내원 1년 전부터 기침이 지속될 때 현기증 및 2차례 실신이 발생하였으며, 7개월 전에는 운전 도중 기침 후 유발된 실신으로 교통 사고 발생의 위험도 경험하였다. 당시 동승하고 있던 가족들은 환자가 발작적으로 기침을 하다가 수초간 의식을 잃었으나 바로 의식을 회복하여 교통 사고를 면할 수 있었다고 한다. 평소에도 기침이 갑자기 발생하면 깜빡 의식 소실이 일어나고 이러한 증상이 호전되지 않아 이에 본원 순환기 내과로 외래 방문하여 정밀 검사 위해 내원하였다.
과거력 및 사회력: 4년 전부터 고혈압으로 약물 복용 시작 및 이후 혈압은 잘 조절되는 중이며, 8년 전 금연하였다.
이학적 소견: 내원 당시 생체 활력증후는 혈압 113/75 mmHg, 심박동수 분당 84회, 호흡수 분당 20회, 체온 36.7℃, 의식은 명료하였다. 경부 촉진 시 만져지는 림프절은 없으며, 목동맥 압박을 시행했을 때 다른 활력 증후의 변화는 관찰되지 않았다. 흉부 청진상 심잡음은 없고, 규칙적인 심음이 청진되었으며, 복부 청진상 장음은 정상이었고, 촉진상 간이나 비장은 만져지지 않았다. 그 외 신경학적 검진상 특이 소견은 관찰되지 않았다.
검사 소견: 시행한 혈액 검사에서 백혈구 6,280/mm3, 혈색소 14.6 g/dL, 혈소판 219,000/mm3, 생화학 검사에서 총 단백 7.3 g/dL, 알부민 4.4 g/dL, AST/ALT 16/17 IU/L, 혈액요소질소 24.3 mg/dL, 크레아티닌 0.87 mg/dL, NT-proBNP 5 pg/mL로 정상소견을 보였다.
방사선 소견: 흉부 방사선상 심비대 등의 소견 보이지 않았고 폐실질에도 특이 소견은 관찰되지 않았다. 부비동 방사선 소견에서도 부비동염을 시사하는 점막 비후 등의 소견은 없었다.
심전도 소견: 표준 12 유도 심전도상 분당 68회의 정상 동율동을 보이고 있었다.
경흉부 이면성 심초음파 소견: 구조적 이상 소견 없었다.
24시간 생활 심전도: 입원 전 시행한 생활 심전도상 상 RR간격이 6.5초인 발작성 완전 방실전도차단이 관찰되었다. 이때 환자는 수면 중으로 당시 기침이 동반되었는지는 기억하지 못해 기침과의 연관성은 분명히 알 수 없었다(Fig. 1).
The patient’s 24-hour electrocardiogram (ECG) showed transient complete atrioventricular block with no ventricular escape beats for 6.5 seconds at midnight.
위내시경 및 24시간 식도 산도 검사: 위식도역류병 소견 없었다.
알레르겐 피부 단자 시험(skin prick test), 객담 유도 검사 및 메타콜린 기관지 유발 시험: 이상 소견 없었다.
Brain SPECT 및 신경뇌파(EEG): 이상 소견 없었다.
임상경과: 환자의 간간히 발생하는 발작적인 기침에 대하여 부비동 방사선, 흉부 방사선, 알레르기 검사 및 내시경 검사 시행하였으나 천식, 부비동염, 위식도역류병 등 기침을 유발할 만한 다른 원인은 발견되지 않았다. 입원 기간 중 telemornitoring을 이용하여 심전도의 변화를 관찰하였으며, 재원 기간 중 7일간 자발성 기침이 유발될 때마다 2도 방실 전도차단이 총 9차례 관찰되었다. 특히 내원 4일째 기침이 발생하면서 telemornitoring상 2도 방실전도차단과 연이어 최대 RR간격 6.4초의 발작성 완전 방실전도차단이 확인되었으며, 이때 이전 실신 시 경험한 것과 같은 양상의 어지러움을 호소하였다(Fig. 2). 내원 5일째 기립 경사 검사를 시행하였으며, 이소프로테레놀(isoproterenol) 유발 시험까지 시행하였을 때 음성이었다. 그러나 기립경사 모니터링하에 수의적으로 기침을 유발시켰을 때에는 현기증을 동반한 일시적인 2도 방실전도차단 및 연이은 3.4초의 발작성 완전 방실전도차단이 관찰되었다. 이에 기침 유발성 실신으로 진단하였다. 기침의 원인들이 배제되었고 병력상 기침 발생의 예측이 어려워 기침 억제 약물 치료를 지속적으로 투약할 수 없었기 때문에 환자는 실신을 예방하기 위해 영구형 심박동기 삽입술(permanent pacemaker implantation, DDD type)을 시행 받았으며, 이후 15개월 동안 실신의 재발 없이 외래 추적관찰 중이다.
Electrocardiographic telemonitoring revealed transient complete atrioventricular block with no ventricular escape beats for 6.4 seconds during voluntary repetitive forceful coughing. The patient experienced dizziness at that time.
고 찰
실신은 일반적으로 “갑작스럽게 의식을 잃고 쓰러지나 특별한 조치 없이 짧은 시간 내 다시 의식을 회복하는 것”으로 정의하고 있다[1]. 실신은 실신을 유발시키는 여러 가지 요인이나 선행 질환에 따라 심장신경성 실신, 기립성 저혈압에 의한 실신, 심폐 질환에 의한 실신, 신경정신계 질환에 의한 실신, 약물 그리고 원인 불명에 의한 실신으로 구분할 수 있으며[2], 그 중에서 일시적인 자율신경계의 불균형에 의해 발생하는 심장신경성 실신이 임상적으로 가장 흔하다[3]. 기침 유발성 실신은 심장 신경성 실신 중 배변, 배뇨, 기침, 연하운동 등의 일정한 상황에서 발생하는 드문 상황성 실신 중 하나이며, 1876년 Charcot에 의해 처음 보고되었다[4]. 이후 기침 유발성 실신의 기전을 설명하려는 다양한 노력들이 있어왔으나, 현재까지 그 기전은 완전히 규명되지 않았다. Sharpey-Schafer [5]는 기침이 발생하면서 흉강 내의 압력이 증가함에 따라 정맥 환류가 감소되고 심박출량이 줄어들면서 이로 인하여 뇌관류 저하가 발생하여 기침 유발성 실신이 발생한다고 주장하였다. 한편, Mclntosh와 Keer 및 Eich는 기침 발생 시 뇌척수액압의 상승소견이 뇌에 충격을 가하는 현상(concussion)처럼 작용하여 실신을 유발시킨다고 설명하였다[6]. Wenger 등[7]은 과민성 경동맥 증후군과 연관되어 고도 방실전도차단이 기침 유발성 실신으로 이어지는 예을 보고한 바 있으며, 이것은 압수용기의 활성화가 방실결절전도에 영향을 줄 수 있음을 시사한다[8]. 이러한 신경 매개성 반사(baroreceptor-initiated neural vasodilator-bradycardia reflex) [9]는 기침 직후 동맥압이 증가하고 이에 대한 반사작용으로 미주신경이 과자극되면서 일시적으로 방실전도차단 혹은 동정지를 일으킨다는 원리이다. Hart 등[10]과 Baron 등[11]은 각각 기침에 의한 완전 방실전도차단과 2도 방실전도차단(Mobitz type II)이 일어나면서 실신이 유발되었던 증례를 발표하였고, Choi 등[6]은 동기능 부전 증후군 환자에서의 동정지와 관련된 기침 유발성 실신을 보고하였다.
부정맥과 연관된 기침 유발성 실신은 장기적인 항콜린성 약물 투여(아트로핀 등)나 미주신경절제술과 같은 외과적 치료도 고려하여 볼 수 있으나, 부작용을 고려한다면 영구형 심박동기 삽입술로 치료하는 것이 실신의 재발을 방지하는데 좀 더 효과적이다[10]. 상기 환자는 실신을 유발하는 다른 동반 질환이 없이 기침 뒤 유발되는 발작성 완전 방실전도차단이 증명되어 기침 유발성 실신으로 진단하였다. 환자는 영구형 심박동기 삽입술을 시행 받고 이후 기침 유발성 실신은 더 이상 발생하지 않았다.