비타민 및 미네랄 흡수 장애

칼슘 및 골(bone)에 대한 영향

위산은 음식물의 칼슘염 용해와 관계된다는 점에서 칼슘흡수에 중요하다고 하겠다. 따라서 PPI에 의한 위산억제는 칼슘흡수의 저하를 유발할 수 있고 이는 임상적으로 골밀도 감소와 연관될 수 있다. 하지만 위산의 골밀도에 대한 영향은 칼슘에 의해서만 영향을 받는 것은 아니다.

PPI가 골(bone)에 영향을 미치는 기전은 여러가지로 보고되고 있다. 파골세포(osteoclast)에 존재하는 프로톤 펌프에 작용하여 오히려 골흡수를 저해한다는 보고도 있지만, PPI에 의해 골밀도가 감소하는 여러 가지 기전에 의해 PPI 장기사용에 따른 골밀도 저하, 이에 따른 골절 여부가 임상적으로 중요한 부분이라 하겠다. PPI에 의해 골강도가 감소하는 기전은 그림 1과 같다[1].

Figure 1.

Pathways through which proton pump inhibitor therapy can decrease bone strength. PPI, proton pump inhibitor; Vit, vitamin; vBMD, volumetric bone mineral density.

환자, 대조군 연구에 따르면 PPI 사용과 골절의 위험도 증가는 PPI의 용량 및 사용기간과 연관이 있다고 알려져 있다[21]. 즉, 한 연구에서는 5년 이상 PPI를 복용하였을 때 골다공증에 의한 골절의 위험도가 1.62배 증가하였다고 보고하였으며, 다른 연구에서는 7년 이상 복용하였을 때 고관절 골절의 위험도가 4.55배 증가하였다고 보고하였다[22,23]. 하지만 이와 같은 환자, 대조군 연구에서 골절의 위험도 증가를 분석함에 있어 중요한 것은 다른 골다골증 골절의 위험인자가 배제된 즉, PPI 사용과 골절 여부만의 새로운 연관관계를 제대로 분석하였느냐가 중요할 수 있을 것이다. 그러나 대부분의 연구들이 골절과 관련된 다른 위험인자들이 배제가 된 후 PPI와 골절과의 연관관계만을 분석하지는 못하였다[24,25]. 따라서 캐나다 소화기 학회(The Canadian Association of Gastroenterology, CAG)에서는 현재까지의 연구들은 PPI를 처방함에 있어 고관절 골절의 위험성을 고려할 근거가 부족하다고 언급하였다[26]. 가장 최근의 연구를 살펴보면, 2년 이상 PPI를 장기복용한 환자들에서 고관절 골절의 정도를 다른 골절의 위험인자와 같이 분석하여 보았을 때 1개 이상의 골절의 위험인자를 가진 환자들에서만 1.25배로 골절의 위험도가 증가함을 보고하면서 산억제는 골다공증의 위험인자를 가지고 있는 사람들에게 있어 골절의 위험도를 증가시킬 수 있다고 결론지었다[27].

따라서 PPI 장기 사용이 골절과 연관이 있을 수 있지만 모든 PPI 사용자를 대상으로 고려하였을 때 임상적으로 미치는 위험도는 적다고 하겠다. 이미 골다공증 위험인자를 가지고 있는 경우 PPI 장기 사용시 골절의 위험도를 인지하는 것이 중요할 수 있으며 되도록 가장 효과적이면서 적은 용량의 PPI 사용이 골절 예방에 도움이 될 수 있겠다.

폐렴

이론적으로는 PPI에 의한 위산저하가 폐렴을 유발할 수 있으나 이에 대한 임상적 근거는 희박한 상태이다. 지역사회획득폐렴(community-acquired pneumonia, CAP)의 경우 현재 PPI 사용 여부 및 PPI 사용기간과 CAP 발생 사이에 연관성이 부족한 상태이다. 즉, 현재 PPI를 사용하는 경우 CAP가 발생할 가능성이 1.89배인데 반해 이전에 PPI를 사용한 경우에도 CAP 발생가능성이 1.5배로 PPI 사용여부와 CAP 발생 사이의 연관성이 부족하며, PPI 사용이 짧을수록 CAP 발생가능성이 높아진다는 결과가 보고된 것에서도 PPI 사용과 CAP 발생 사이의 연관성을 찾기는 부족하다 하겠다[28-30]. 실제로 한 메타연구에서는 CAP와 PPI 사이에 의미 있는 관련이 없다고 결론지었다[30].

원내폐렴(nosocomial pneumonia, NP)의 경우에는 오히려 PPI 사용이 NP를 증가시키지 않는다고 보고되고 있다[31-33]. 한 연구에서는 PPI를 비위관으로 주입하였을 때 NP의 위험성이 감소한다고 보고하였다[34].

Clostridium difficile 관련 설사(Clostridium difficile-associated diarrhea, CDAD)

CDAD의 발생 위험인자로 항생제 사용, 나이, 감염 환자와의 접촉, 위생, 환자의 면역력 정도 등 다양한 인자들이 보고되어 있다. CDAD와 PPI와의 관련성을 분석함에 있어서 이와 같은 다른 위험인자들을 배제하는 것이 중요할 수 있다. 실제로 만성 신부전 환자에서 CDAD와 PPI 사용과의 연관성을 본 연구에서는 CDAD 발생이 5.7배로 증가함을 보고하였지만[35], 메타분석에서는 PPI 사용의 경우 CDAD 발생이 1.96배로 증가함을 보고하였다[36]. 하지만 이 메타분석에서 몇몇 연구들은 굉장히 강한 독성의 Clostridium difficile을 대상으로 연구가 진행되었으며, 실제 항생제 사용과 같은 다른 위험인자를 고려하였을 때 PPI 사용과 CDAD와는 관련성이 없다고 하였다[36]. 즉, 아직까지는 PPI 장기사용이 CDAD 발생을 증가시킨다는 확실한 근거는 없다고 하겠다.

소장세균과다증식증(Small intestinal bacterial overgrowth, SIBO)

PPI 사용에 의한 위산억제는 위, 십이지장, 장관내 세균 구성에 변화를 가져올 수 있으며 이에 의한 SIBO의 위험인자임이 보고되었다[37]. 실제로 십이지장액을 배양하여 보았을 때 PPI 사용군에서 더 많은 세균과다증식증이 확인되었다[38]. SIBO를 포도당호기검사로 측정하여 본 연구에서도 PPI 사용군에서 과민성장증후군이나 대조군과 비교하였을 때 의미 있게 포도당호기검사가 양성임을 보고하였으며 PPI 사용기간에 대해 분석하여보았을 때 13개월 이상 복용한 경우 의미 있게 SIBO가 증가함을 보여주었다[39]. 이와 같은 PPI 관련 SIBO에 의해 발생하는 증상은 과민성장증후군과 비슷한 증상을 유발할 수 있으며, 특히 PPI에 의해 비결합 담즙산 농도 증가에 의한 삼투압 증가 및 장운동의 증가로 설사가 많이 동반될 수 있다고 보고되었다[40,41].

따라서 이와 같이 PPI 사용과 SIBO, 이에 의한 과민성장증후군과 같은 증상에 대해 과민성장증후군 환자들에서 PPI를 사용할 경우 과민성장증후군 증상의 악화를 유발할 수 있으며, 과민성장증후군 환자에서 SIBO를 고려하여 항생제를 사용하기 전에 PPI를 사용 중일 경우 PPI 중단을 먼저 고려하여야 할 가능성에 대해 언급되기도 한다[42]. 하지만 이에 대해서는 추후 연구가 필요하겠다.