서 론
다발고립형질세포종(multiple solitary plasmacytoma)은 고립형질세포종(solitary plasmacytoma)의 약 5%를 차지하는 매우 드문 질환으로, International Myeloma Working Group (IMWG)이 2003년에 제시한 기준에 따르면, 혈액과 소변에서 M-단백이 검출되지 않으면서, 클론성(clonal) 형질세포에 의한 골 파괴 또는 골수외 종양이 2개 이상 있고, 골수는 정상이며, 골격검색(skeletal survey)이 정상이고, 만약 시행되었다면 척추 및 골반의 자기공명영상이 정상이면서, 다발성골수종을 정의하는 이른바 ‘관련 기관 또는 조직의 손상’(related organ or tissue impairment, ROTI)이 없는 상태를 지칭하는 것으로, 때로 소량의 M-단백이 검출되기도 한다[1]. 그러나 다발고립형질세포종의 세부 분류기준은 아직 확실히 정립되지 않은 상태이며, 치료 및 예후 또한 알려진 바가 거의 없다. 저자들은 처음에는 뼈의 다발고립형질세포종(multiple solitary plasmacytoma of bone)으로 진단되어 치료를 받은 후 여러 내장에 골수외형질세포종의 형태로 재발한 매우 드문 형태의 다발고립형질세포종을 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.
증 례
환 자: 68세, 남자
주 소: 배뇨곤란
현병력: 내원 20개월 전, 우측 장골과 우측 제6 늑골에 발생한 다발고립형질세포종이 확인되었다(Fig. 1). 당시 완전혈구계산, 일반화학검사 및 척추 자기공명검사를 포함한 골격검색에서는 특이사항이 없었고, 골수검사도 정상이었다. 혈청단백 전기영동 및 면역고정전기영동검사에서는 특이적 소견이 없었으나, 혈청 kappa와 lambda 유리경쇄(free light chain)가 각각 10.3 mg/L와 974.0 mg/L로 lambda 유리경쇄의 상승이 있었다(κ/λ = 0.01). 각각의 부위에 3,500 cGy의 방사선조사 후 혈청 lambda치는 정상화되었다. 내원 14개월 전에는 좌측 제5, 6, 7, 9 늑골에 재발하여 3,000 cGy의 방사선 치료를 받았다. 내원 12개월 전에는 제5경추에 재발하였다(Fig. 2). 당시에도 역시 골수검사는 정상이었고, 관련된 기관 또는 조직의 손상은 없으며, kappa와 lambda 유리경쇄는 각각 13.5 mg/L와 340.0 mg/L이었다(κ/λ = 0.04). 2,500 cGy의 방사선 치료 및 VAD (vincristine, doxorubicin, dexamethasone) 화학요법이 5차례 시행되었으며, 다시 혈청 lambda 경쇄치는 정상화되었다. 이 기간 중 시행한 2회의 위내시경에서는 특이적 소견이 없었다. 이후 재발의 증거 없이 외래에서 추적관찰 중, 배뇨곤란 및 변비가 발생하였다.
신체 검진: 혈압은 120/80 mmHg, 맥박은 70회/분, 호흡수 20회/분, 체온은 37.0℃였다. 두경부, 흉부, 복부에 촉지되는 장기나 덩이는 없었으나, 우측 엉덩이에 2 × 2 cm 크기의 덩이가 만져졌고, 직장손가락검사에서 전립샘 부근에 단단하고 고정된 덩이가 만져졌다.
검사실 소견: 완전혈구계산에서 혈색소 10.3 g/dL, 적혈구용적 32.4%, 백혈구 4,690/μL, 혈소판 216,000/μL였다. 일반화학검사에서 혈청 총 단백 5.8 g/dL, 알부민 4.0 g/dL, 칼슘 9.0 mg/dL, 알칼라인포스파타제 48 IU/L, 혈액요소질소 17.4 mg/dL, 크레아티닌 0.9 mg/dL, 젖산탈수소효소(LDH) 285 IU/L였다. 혈청 IgG, IgA, IgM은 각각 564 mg/dL, 26 mg/dL, 30 mg/dL였고, β2-미세글로블린은 2.3 μg/mL였다. 혈청단백 및 뇨단백 전기영동검사에서는 특이사항이 없었다. 면역고정전기영동 검사에서는 lamda 경쇄 질환이 의심되었다. 혈청 kappa와 lambda 유리경쇄는 각각 6.81 mg/L와 677.0 mg/L였다(κ/λ = 0.01).
영상의학검사 및 상부위장관내시경 소견: 복부 및 골반의 전산화단층촬영에서 위, 췌장, 골반강 및 우측 엉덩이에 덩이가 발견되었다. 골반강의 덩이는 8.1 × 7.7 × 8.3 cm 크기로 전립샘과 곧창자 사이에 위치해 있었으며, 이질적으로 조영이 증강되었다(Fig. 3). 위내시경검사에서 체중부의 전벽측으로 직경 약 2.5 cm 가량의 두터운 유경성의 융기성 병변이 발견되었는데, 표면은 출혈괴와 백태가 붙어 있는 불규칙한 결정상이었다(Fig. 4).
병리소견: 위내시경을 이용한 위 덩이의 조직검사에서 CD138과 lambda 경쇄에 대한 면역조직화학 염색에 양성인 형질세포종으로 확인되었다(Fig. 4).
임상경과: 환자는 골반부위에 3,000 cGy의 방사선조사와 5차례의 bortezomib + dexamethasone 화학요법으로 치료 받은 후 모든 증상과 각 장기의 덩이는 소실되었고, 8개월째 재발의 증거 없이 추적관찰 중이다.
고 찰
IMWG가 제시한 기준에 따르면 단세포군감마글로불린병증은 monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS), 무증상다발골수종, 증상다발골수종, 비분비골수종, 고립골형질세포종, 골수외형질세포종, 다발고립형질세포종, 형질세포백혈병 등으로 분류된다. 이 중 다발고립형질세포종은 고립형질세포종의 약 5%를 차지하는 매우 드문 질환이다[1]. 이번 증례는 처음에 뼈에 발생했던 다발고립형질세포종이 위, 췌장, 골반강 등에 골수외형질세포종의 형태로 재발하였는데, 골수외형질세포종이 위, 췌장, 골반강 등에 동시에 발생하는 경우는 거의 보고된 바 없다. 국소적 골수외형질세포종은 상부 호흡소화관에 비교적 흔한 편이고, 그 외에는 위장관의 다른 부위, 중추신경계, 방광, 갑상샘, 유방, 고환, 이하선 및 림프절에서 발생한 증례가 보고되었다[2]. Alexiou 등[3]의 보고에 따르면 골수외형질세포종이 위, 췌장, 및 직장에 각각 11.0%, 3.9%, 3.2% 발생하였다. 위에서 발생한 골수외형질세포종은 1928년 Vasiliu 등에 의해 처음으로 보고되었으며, 대개 골수외형질세포종의 2-5%을 차지하는 것으로 알려져 있다[4]. 위의 골수외형질세포종은 대개 무증상이거나 상복부 통증 및 팽만감, 오심 등의 증상을 일으키며, 위 내시경 및 외과적 치료 후, 조직검사를 통해 진단된다. 빈혈 또는 상부 위장관 출혈이 보고된 바 있고, H. pyroli와의 연관 가능성도 제시되었다[5]. 췌장에서 발생한 골수외형질세포종은 복통을 동반하거나, 정맥류 출혈을 일으킨다는 보고가 있다[6]. 이번 증례와 같이 고립골형질세포종이 골수외형질세포종으로 재발한 경우는 매우 드물며, Nolan 등[4] 및 Gaur 등[7]의 보고에 따르면 모두에서 위의 형질세포종으로 재발하였다. 전자의 증례에서는 수술적 치료 후, 결국 다발골수종으로 진행하였고, 후자의 경우는 수술 및 thalidomide + dexamethasone 화학요법 후 재발의 증거 없이 경과관찰 중이다.
고립골형질세포종 및 골수외형질세포종과는 달리 다발고립형질세포종은 매우 드물어 치료 및 예후에 대해 정리된 보고가 거의 없다. 고립골형질세포종의 경우, 일차적 치료는 방사선 치료로 80-90%의 반응률을 보이나, 대다수에서 다발골수종으로 진행하거나(56%), 다발골수종의 증거 없이 다른 골 부위에 고립 골 병변이 생기거나(2%), 국소 재발하는(11%) 세 가지 실패 양상을 보인다[8]. 고립골형질세포종은 과반수 이상에서 다발골수종으로 진행하고, 발생연령이 다발골수종보다 약 10년 정도 앞서며, 생존기간은 다발골수종보다 길으나 다발골수종으로 진행 후에는 생존기간이 거의 같으므로 다발골수종의 전 단계라는 주장도 있다. 고립골형질세포종의 예후인자로는 유리경쇄의 비율(κ/λ ratio)이 제시되었는데, 진단 시 유리경쇄의 비율이 비정상적일 경우 다발골수종으로 진행할 위험이 높았다[9]. 골수외형질세포종의 경우, 국소적 방사선 치료에 95% 이상의 반응률을 보이지만, 15%에서 다발성골수종으로 진행하고, 10%에서 다른 부위에 재발하며, 7.5%에서 국소 재발한다는 보고가 있다[2].
위에 발생한 형질세포종의 치료로는 위 및 주위 림프절에 국한되어 발견된 경우는 외과적 절제술이나 국소적 방사선 치료를 하여 좋은 성과를 거둘 수 있으며, 외과적 절제술 후 방사선 병용 치료를 시행한 경우도 있었다[4]. 그러나 치료와 병기에 따른 예후에 관해서는 아직 보고된 바가 없다. 췌장에서 발생한 형질세포종은 외과적 절제술 및 방사선 치료, 그리고 bortezomib에 의한 화학요법으로 좋은 성과가 있다는 보고가 있다[10]. 이 환자의 경우는 덩이의 크기가 큰 골반강에 대한 국소 방사선조사와 함께 bortezomib + dexamethasone 화학요법을 병행하여 완전반응이 유도되었다. 처음 진단받았을 때와 재발하였을 때마다 혈청 lambda 유리경쇄의 상승이 있었고, 치료 후 정상화되었던 점으로 보아 질병의 진행 여부의 판단에 혈청 유리경쇄 검사가 도움이 될 것으로 생각된다.
다발고립형질세포종이라는 용어는 2003년 발표된 IMWG에 의해 처음 소개되었으나, 아직 그 분류기준에는 논란의 여지가 있다[1]. 아울러 이번 증례에서와 같이 뼈의 다발고립형질세포종이 다발골수종이 아닌 다발고립골수외형질세포종의 형태로 재발한 경우는 처음 보고되는 것으로 판단되는 바, 향후 다발고립형질세포종의 임상 경과 및 효과적인 치료와 예후인자에 대한 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.
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