토혈을 주소로 내원한 고형 가유두상 종양 1예
A Solid Pseudopapillary Tumor Presenting as Hematemesis
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Abstract
고형 가유두상 종양은 췌장에 발생하는 저등급의 악성종양으로 주로 모호한 복통이나 복부덩어리를 주소로 내원하다. 대부분 우연히 발견하는데 저자들은 위장관 출혈로 내원한 환자에서 위내시경 등 여러 검사를 했으나, 정확한 출혈병소를 찾지 못하였다. 우연히 췌장에 고형 가유두상 종양을 발견하여 절제하였고, 십이지장에 종양이 침범하여 형성된 궤양출혈을 확인하였다. 저자들은 토혈을 주소로 내원한 고형 가유두상 종양 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고한다.
Trans Abstract
Solid pseudopapillary tumors are rare primary neoplasms of the pancreas that have a relatively favorable prognosis, with a low malignant potential. Most patients present with non-specific clinical features, such as vague abdominal discomfort and a palpable abdominal mass. A 50-year-old woman who presented with hematemesis had an incidental pancreatic cystic mass on abdominal computed tomography (CT). We performed several tests, including upper endoscopy and angiography, but we could not find the bleeding focus. Therefore, we performed a pancreaticoduodenectomy. At laparotomy, there was a 10-cm encapsulated pancreatic mass with duodenal invasion, which showed a bleeding ulcer. A solid pseudopapillary tumor was diagnosed pathologically. We report a solid pseudopapillary tumor that presented with gastrointestinal bleeding. (Korean J Med 2011;80:583-587)
서 론
고형 가유두상 종양은 췌장에서 발생하는 저등급의 악성 종양으로 주로 10-20대의 젊은 여성들에서 나타난다[1]. 보통 전체 췌장 종양의 2-3%의 차지하며 비교적 드물게 진단된다[2]. 고형 가유두상 종양은 주로 췌장의 미부 또는 두부에 주로 발생하고 육안으로는 외부에 가성 피막으로 둘러싸여 있고 중심부는 낭성부위와 고형부위로 구성되어 있다[3,4]. 원발성으로 발생하는 췌장암의 대다수가 진단 당시 근치적 수술을 할 수 없는 진행된 상태이고, 근치적 수술을 해도 5년 생존율은 10% 내외이다. 반면 고형 가유두상 종양은 수술적 치료에 예후가 좋아 근치적 수술 후 종양으로 인한 사망률은 매우 낮다. 대부분의 환자는 주로 모호한 복통이나 복부덩어리로 고형 가유두상 종양을 발견하게 되는데 토혈을 주소로 내원하여 발견된 경우는 흔하지 않다.
저자들은 토혈을 주소로 내원한 환자에서 고형 가유두상 종양의 십이지장 침범으로 인한 출혈로 진단된 1예를 경험하였기에 보고한다.
증 례
50세 여자가 토혈 및 혈변을 주소로 지역병원에서 위내시경을 시행하였고, 급성출혈은 확인하였으나 출혈병소를 찾지 못해 본원으로 전원하였다. 과거력에서 30년 전 위궤양에 의한 위천공으로 Billroth II 문합술을 포함한 부분위절제술을 시행하였다. 내원 시에 오심, 구토 이외에 복통, 체중 감소 등의 증상은 없었다. 활력징후는 혈압 130/90 mmHg, 맥박 119회/분, 호흡수 20/회, 체온 섭씨 36℃였다. 신체 검사상 복부에 압통, 반발통과 덩어리 등의 특이소견은 없었다. 일반혈액검사에서 백혈구 13,900/mm3, 혈색소 8.8 g/dL, 혈소판 253,000/mm3였다. 혈청생화학 검사에서 AST 17 IU/L ALT 14 IU/L, ALP 113 IU/L total-Bilirubin 0.5 mg/dL, amylase 104 IU/L, lipase 18 U/L였다.
혈색소 감소 및 맥박수 증가 소견으로 보아 활동성 출혈로 판단되어 응급 내시경술 시행하였다. 선혈과 혈종이 위에 고여 있었고, 원심성고리(efferent loop)에 생리식염수로 세척 시 출혈 소견이 보이지 않았지만 구심성고리(afferent loop)에서는 출혈이 스며 나오고 있었다. 하지만 구심성고리로 70 cm까지 내시경을 삽입하였으나 출혈병소를 찾지 못하였다(Fig. 1). 다른 원인 감별을 위해 복부 전산화단층촬영을 시행하였는데 췌장두부에 석회화를 동반한 다발성 낭종성병변과 고형부위가 동반된 약 7.2 × 6.5 cm 크기의 덩이가 관찰되었다(Fig. 2). FDG-PET 소견에서 췌장두부의 낭종성병변에 고형부위만 표준섭취계수가 증가되었고, 다른 부분에 표준섭취계수는 증가되지 않았다. 출혈병소을 찾기 위해 적혈구 스캔을 시행하였으나 출혈병소를 찾지 못했고, 혈관조영술을 시행하였으나 복강동맥이나 상장간막동맥으로 조영제가 새는 소견이 관찰되지 않았다. 이후 다시 위내시경을 2회 시행하였으나 출혈부위를 찾지 못했고 출혈이 간헐적으로 지속되어 수술을 통한 출혈병소 확인과 더불어 췌장종양을 절제하기로 하였다. 제 8병일째 복부 전산화단층촬영 소견에서 가성 유두상 종양이 의심되어 완전 절제를 목표로 췌십이지장 절제술을 시행하였다.
At endoscopy, blood is observed oozing from the afferent loop, while there is no bleeding at the efferent loop (B).
Computed tomography shows a 7.2 × 6.5 cm cystic and solid mass with rim calcifications in the head of thepancreas.
수술 소견에서 문맥에 유착이 있는 10 × 5 cm 가량의 췌장에 낭성종양을 제거하였으며 십이지장벽까지 침범하여 궤양을 형성한 출혈병소를 확인하였다(Fig. 3A). 주위 림프절이나 혈관 침윤은 보이지 않았다.
Microscopically, the resected specimen shows (A) tumor invasion to the duodenal wall with duodenal ulceration (arrow) (H&E stain, × 40). (B) The tumor is uniform, with a combination of solid, pseudopapillary, and hemorrhagic pseudocystic structures in various proportions. The solid areas show sheets and cords of cells around fibrovascular septa (H&E stain, × 200).
병리 소견으로 육안소견상 종양은 10 cm 크기였고, 종양 내부에 심한 낭성 변화와 출혈을 동반하고 있으며 부분적으로 연갈색의 고형성 부위가 있었다. 종양은 경계가 좋아서 육안적으로는 주변조직으로 침윤하는 양상이 관찰되지 않았으나 십이지장 및 총담관과 단단히 유착되어 있었다. 현미경 소견에서 종괴의 많은 부분에서 출혈로 인한 섬유소의 침착과 섬유화, 석회화 등이 관찰되었다. 고형성 부위에서는 종양세포가 작은 혈관 주변으로 배열하는 가성 유두상 또는 세포가 밀집된 판상 배열을 나타내었으며 기질에서는 초자양 변화가 관찰되었다. 세포질은 호산성이거나 투명하였다. 종양세포의 핵은 대부분 균일하였으나 일부 세포에서 핵의 크기가 크고 진한 이형성을 나타냈고 유사분열은 거의 관찰되지 않았다. 혈관 내로 종양이 침윤하는 소견이 관찰되었고, 신경 침윤은 관찰되지 않았다. 종양의 가장자리에서 국소적으로 십이지장의 근층과 점막하층으로 침윤하면서 십이지장 점막을 손상시키는 소견과 주변 췌장으로 침윤하는 부위도 관찰되었다. 십이지장의 점막이 손상된 곳에서는 주변점막의 출혈과 재생이 관찰되었다(Fig. 3B). 면역 조직학 염색에서는 CD10, CD56은 양성을 보였고, 크로모그라닌(Chromogranin), 시냅토피신(Synaptophysin), 사이토케라틴 7 (Cytokeratin 7), EMA (epithelial membrane antigen)는 음성을 보여 고형 가유두상 종양에 합당한 소견이었고, 종양이 십이지장벽으로 침윤하는 소견도 관찰되어 고형 가유두상 암종으로 진단하였다.
수술 후 환자는 더 이상 출혈이 없었고, 특이 합병증이 없어 퇴원하였다. 수술 6개월 경과 후에 시행한 복부 전산화단층촬영에서 고형 가유두상 종양의 재발소견은 관찰되지 않았고 현재 외래에서 경과관찰 중이다.
고 찰
고형 가유두상 종양은 1933년에 Lichtensteinz에 의해 처음 소개되었고[5], Franz에 의해 특이한 특성을 가진 췌장종양으로 기술되었다[1]. 1960년대부터 1980년대 사이에는 여러 저자들이 총 13명의 증례를 보고하였고[6-8], 이후 1981년에 Koppel 등에 의해 임상적 특성이 기술되었다. 이후로 병의 특성이 알려지고부터 고형 가유두상 종양으로 진단되는 경우가 현저히 증가하고 있다. 이전까지는 다양한 구성요소에 따라 유두상 낭종, 고형낭종종양, 고형낭성 선방세포종양, 고형성 유두상피종양 등으로 불리었으나 근래에 WHO의 외분비 췌장 종양의 분류에서 고형 가유두상 종양으로 분류된 후에 이 용어가 보편적으로 사용되고 있다[9].
고형 가유두상 종양은 주로 90%에서 여성에서 발생하고 대개 20~30대 여성에서 발생하게 된다. 국내에서는 Kang 등[10]에 의하면 83.3% 여성에서 발생하였고, 평균 발생연령은 30.8세였다. 발생부위는 췌장 미부에서 가장 많이 발생하고 다음이 두부이며, 갈고리돌기는 빈도가 낮은데[11], 본 증례는 두부에서 발생하였다. 국내보고를 보면 외국문헌과 큰 차이는 보이지 않지만 Kang 등[10]은 12예 중 7예, Ahn 등[12]은 7예 중 3예, Ha 등[13]은 8예 중 4예에서 두부에서 발생하여 두부가 가장 많은 분포를 보였다. 종양의 병인에 대해서는 아직 불명확하고 그 세포학적 기원에 대해서도 알려진 바가 없다. 가성 유두상 종양이 일반적으로 여성에게 우세하게 나타나기 때문에 몇몇 저자들이 성호르몬에 의한 가능성을 제기 하였으나 그 증거는 밝혀지지 않았다[14,15]. Tanaka 등[16]과 Abraham 등[17]에 의하면 β-catenin 돌연변이와 연관된 Wnt 신호전달에 의한 것이라고 주장하기도 하였다. 하지만 아직까지 정확한 기전은 종양과 관련된 유전자에 대한 연구가 더 필요한 것으로 보인다. 증상은 약 80%가 복통이나 복부덩어리를 주소로 내원하고, 15% 가량에서는 무증상에서 우연히 발견하게 된다. 그 외에 체중감소, 고열, 황달 등의 증상으로 내원하게 되는데[18], 본 증례와 같이 위장관출혈로 발현한 고형 가유두상종양에 대해서는 보고된 바가 없다.
일반적으로 고형 가유두상 종양의 진단은 복부 전산화단층촬영이 가장 도움이 되는 검사법으로 경계가 잘 구분되는 종물 내에 낭성종물, 낭성 부분을 갖는 거대 덩어리, 석회화된 낭성덩어리의 소견으로 보인다. 이에 더하여 자기공명촬영도 진단에 유용한 진단도구이며 종양의 절제정도에 대한 정보를 주는 데 유용하다. 고형 가유두상 종양의 진단 시 다른 낭종성 종양과 구별해야 하나 그 소견의 유사성으로 인하여 수술 전 정확한 진단이 어렵다. 조직을 얻었다면 면역염색을 하는데 주로 CD10, CD56, 크로모그라닌, 시냅토피신 등에서 양성이 나오고 사이토케라틴과 EMA에서 같은 상피 표지자에서 음성을 보이면 진단에 도움을 받을 수 있다. 본 증례의 경우도 같은 결과를 보여 고형 가유두상 종양을 진단하였다.
고형 가유두상 종양의 치료는 위치에 따라 다른데 일반적으로 췌장 체부나 미부의 경우는 췌미부 절제술을 시행하고 두부에 있는 경우는 췌십이지장 절제술을 시행하는 것으로 되어 있다. 국소 절제술도 좋은 결과가 있다는 보고가 있고 국내의 경우에도 국소 절제술 후에 좋은 예후를 보이는 보고도 있다[10]. 전이된 경우 대다수의 전문가들은 근치수술이 필요하다고 보고 있고 특히 간에 전이가 된 경우 대부분의 환자에서 근치수술이 시행되고 있다[18]. 고형 가유두상 종양의 예후는 매우 좋아서 췌장에 국한되어 완전히 절제한 경우 95% 이상에서 완치를 기대하고 전이된 경우에서도 수술적 치료로 좋은 예후를 보여 적극적인 수술적 치료가 필요하다. 또한 재발된 경우에도 적극적인 수술적 치료가 필요하다. 국내에서도 Kang 등[10]은 12예에서 평균 39개월 동안 추적검사 기간 중 재발되지 않았다고 보고하였다. 본 증례도 십이지장벽으로 침범소견이 보였지만 수술 후 좋은 예후가 기대되며, 현재까지 재발소견 없이 외래에서 경과관찰 중이다. 한편 수술이 불가능한 경우 항암치료도 일부 환자에게 효과가 있다고 보고된 바도 있으나 아직 정확히 확립되지는 않았다[19]. 방사선 치료도 고형 가유두상 종양이 방사선에 민감하기 때문에 고려해 볼 수 있겠다[20].