급성 통풍 발작

전형적인 급성 통풍 발작(acute gouty attack)은 극심한 관절통을 특징으로 한다. 통풍은 고대 이집트부터 존재해온 매우 오래된 질환으로 1600년대 말에 Sydenham은 자기 자신이겪은 급성 통풍 발작의 양상을 다음과 같이 생생하게 기술하여 두었다[2].

“나는 잠을 청하러 침실로 가서 편안히 잠에 들었다. 하지만, 새벽 2시에 엄지 발가락을 죄어드는 통증으로 잠에서 벌떡 일어나야만 했다. 통증은 엄지 발가락뿐만 아니라, 발뒤꿈치, 발목 그리고 발 안쪽까지 간간이 나타났다. 통증은 마치 뼈가 쪼개지는 듯한 통증이었고, 오한과 발열이 선행했으며, 처음에는 약하다가 시간이 지남에 따라 통증의 강도는 점점 강해져서 마치 인대가 끊어지는 것 같기도 하고, 개가 물어뜯는 것 같기도 하고, 심히 누르거나 조이는 것 같기도 한데, 통증이 너무 심해서 옷깃이 닿는 것도 참을 수 없었고, 발자국에 의해 건물이 미동하는 것조차 참기가 힘들었다.”

급성 통풍발작은 Sydenham의 기술과 마찬가지로 주로 밤에 잘 발생한다. 통증은 급격히 나타나서, 강도가 2~4시간에 걸쳐서 급격히 증가한다. 급성 염증성 관절염으로서 동통, 부종, 압통, 발적, 관절주위의 열감이 거의 모든 환자에서 나타나게 된다. 일부 환자에서는 전신의 발열을 동반하기도 한다(Fig. 2).

Figure 2.

Typical feature of acute gout attack.

급성 통풍발작의 경우 남성에서는 80%의 경우 단관절에서 발생하고, 첫번째 중족지 관절에 가장 흔하게 발생한다. 이에 반해서 골수증식질환과 관련된 경우, 사이클로스포린, 이뇨제 등 약제와 관련된 경우, 여성 환자의 경우에는 다발성 관절염으로 발현하는 경우도 흔히 있다. 발작은 제1중족지 관절에서 가장 흔히 발생하지만, 발의 내측면, 발목, 발뒤꿈치, 무릎, 손목, 손가락, 팔꿈치머리 점액낭 등에도 있을 수 있다. 급성 통풍 발작은 남자의 경우는 30~50대 사이에 가장 흔하게 발병하는데 비해서 여성인 경우는 50~70대에 더 흔히 발생한다.

급성통풍 발작은 치료를 하지 않는 경우 대개 수일에서 수주간 지속되며, 서서히 저절로 가라앉는다. 대개 극심한 통증과 부종, 발적, 관절부위의 발열을 수반한다. 처음으로 발작이 일어났을 때는 일년에 1~2회 정도 이내로 가끔씩 발작이 일어나지만, 점차 발병 간격이 빨라져서 최종적으로는 지속성 관절염으로 되어서 류마티스 관절염과의 감별이 어렵게 된다.

급성 통풍 발작은 대개 특별한 유발 요인이 없이 발생하지만, 손상(trauma), 수술, 기아, 과식, 혈청 요산을 변화시킬 수 있는 약제의 복용, 저용량 아스피린, 알코올 등이 급성 발작을 조장하는 경우도 있다.

간기 통풍

급성 통풍 발작이 지나가면 전혀 증상이 없는 간기 통풍기에 들어간다. 이 시기에는 급성기에 아무리 심한 통증발작이 있었어도 전혀 무증상의 기간을 경험한다. 하지만 대개 1~2년 내에 다시 통풍 발작이 나타난다. 한 연구에 의하면 첫번째 발작 후 1년 내에 62%, 2년 내에 78%의 재발작이 있었다[3]. 급성 발작기 사이에 무증상기가 존재하는 임상양상은 매우 독특하여, 관절염의 감별 진단 때 매우 유용하다. 통풍의 발작이 반복될수록 무증상의 간기는 점차 짧아지며, 단관절에 나타나는 발작이 점차 다관절의 발작으로 변하며, 통풍 결절이 발생하게 된다.

만성 통풍결절성 통풍

통풍이 장기화되어서 만성 통풍이 되면 다발성 관절염으로 변하면서 대개 통풍결절을 발생하게 된다. 통풍결절은 요산이 조직에 침작된 결정으로서 흔히 석회화가 동반되기도 한다. 통풍결절은 백색 또는 노란색의 결절로서 손가락, 발가락, 전완의 신전면, 팔꿈치머리, 귀, 무릎 앞, 아킬레스인대 등에 발생하는데, 일부 결절은 터져서 궤양을 형성하고 이차 감염이 발생하기도 한다(Fig. 3).

Figure 3.

Chronic tophaceous gout.

여성에서의 통풍

여성에서 고요산혈증은 대부분 폐경 후에 나타나기 때문에 전체적인 통풍 환자 중 여성이 차지하는 비중은 5% 이내로 낮은 것으로 보고되어 있다. 하지만 수명의 증가에 따라서 여성에서의 통풍은 급격히 늘어나고 있다. 여성의 통풍은 남성과는 다른 특성을 보인다. 여성에서는 발병이 남성보다 약 7년 정도 늦게 발생하며, 고혈압, 신기능장애, 골관절염과 같은 동반 질환의 빈도가 더 높고 이뇨제의 사용빈도가 더 높다[9]. 특히 젊은 여성에서 동반 질환이나 이뇨제 사용과 관련 없이 통풍이 발생한 경우는 유전적 요인에 의한 통풍의 가능성을 고려해야 한다.

이식 환자에서의 통풍

칼슘 채널 차단제인 사이클로스포린의 성공적인 면역억제 효과에 힘입어서, 신장, 간, 심장 이식의 시행 건수가 최근 20년간 급속히 늘어나고 있다. 하지만 사이클로스포린과 또 다른 유사 면역억제제인 타크로리무스는 직접적으로 신장에서 요산의 배출을 억제할 뿐만 아니라, 통풍과 관련된 대표적 질환인 고혈압과 신장기능 이상을 유발한다. 이로 인해서 심장 이식 환자 중 75~80%, 신장이나 간이식 환자 중에는 50% 이상의 환자에서 고요산 혈증이 발생하는 것으로 보고되었다. 이식 환자에서 발생하는 통풍은 일차성 통풍에 비해서 전격적이고 급속히 진행한다. 일차성 통풍의 경우는 증상이 없는 무증상 기간이 수십년간 지속된 후 임상적인 통풍단계로 진행하나, 이식환자의 경우는 무증상 기간이 불과 6개월에서 4년간 지속하다가 급성 통풍 단계로 진행한다. 일차성 통풍의 경우는 반복적인 급성 통풍의 단계가 8~15년 지속된 후 만성 통풍 결정성 통풍이 발생하나, 이식 환자에서는 1~4년 후에 만성 통풍결정성 통풍으로 변한다. 또한 이들 환자는 스테로이드제제나 다른 면역 억제제를 복용하고 있는 경우가 많아서 염증의 증상이 가려지는 경우도 많다. 따라서 별다른 통증이 없이 통풍결절이 발생하기도 하다[10,11].

조기 통풍

통풍 중 약 5%는 25세 이하에서 발병한다. 25세 이하에서 발병하는 통풍은 비만, 고혈압과 같이 통풍 환자에서 흔히 동반되는 질환과 특별한 관련이 없이 발생하며, 가족성 경향을 보이며 보다 급격한 진행을 보여서, 일차성 통풍보다는 보다 더 강력한 요산저하 치료를 해야 한다. 대표적인 유전 질환으로는 X-염색제와 관련된 Hyperxnathine-guanine phosphoribosyl transferase (HPRT) 결핍증과 5’-phosphoribosyl-1’-pyrophosphate (PRPP) synthase의 과활동성이 있다.

요산결정의 확인

관절액, 점액낭 또는 통풍결절로부터 뽑은 검체에서 요산 결정을 관찰하면 통풍을 확진할 수 있다. 요산결정을 확인할 수 있는 가장 유용한 검사 수단이 편광현미경을 이용한 직접 검경법이다. 요산 결정은 편광현미경으로 관찰하면 바늘과 같이 뾰족한 막대기 모양을 보이며, 음성 복굴절 현상을 보인다. 전형적으로 관절액 내의 백혈구 내에 존재하는 요산결정을 관찰해야 한다. 편광현미경에 의한 진단법은 민감도 85%, 특이도는 100%에 이른다. 민감도를 보다 높이기 위해서 검체를 원심 분리해서 농축해서 관찰하거나 병변 이외의 다른 관절의 관절액을 검사해 볼 수 있다.

요산 결정은 급성 관절염기, 만성 통풍결절성 관절염기의 관절액에서 흔히 관찰하게 되지만, 관절염의 증상이 전혀 없는 간기에도 관절액을 뽑으면 관찰할 수 있는 것으로 알려져 있다.

증상을 이용한 진단

대부분의 통풍은 관절액에서 요산결정을 관찰함으로써 진단할 수 있지만, 관절액을 얻는 것이 불가능한 경우는 임상증상에 따라서 진단을 하기도 한다. 표 1, 표 2에 전형적인 통풍 관절염의 증상이 정리되어 있다. 혈청내 요산의 증가는 통풍 관절염을 진단하는데 매우 유용한 검사 소견이기도 하나 약 12~43%의 환자에서는 혈청 요산치가 정상이다. 특히 관절 통풍 발작이 있는 순간에는 혈청 요산이 스트레스 호르몬에 의해서 일시적으로 낮아질 수 있어서 진단에 주의를 요한다[13].

Table 1.

Classification criteria of primary gout [14]

Table 2.

Clinical features of gouty arthritis [15]

감별진단

전형적으로 급성 단관절염을 일으키는 통풍은 다른 여러 관절염과의 감별진단이 필요하다. 가장 중요한 질환은 감염성 관절염이다. 감염성 관절염은 단일 관절염으로 발열 부종, 발적 동통을 유발하므로 통풍과의 감별이 어려울 수도 있다. 관절액을 편광현미경으로 검사하거나, 균 배양 검사를 통해서 감별한다. 드물게는 통풍과 감염성 관절염이 함께 있는 경우도 있어서 편광현미경에서 요산결정이 발견되었다고 해서 단순 통풍으로 진단해서는 안되고, 자세한 문진과 신체검진을 시행해야 한다. 스트레스 골절과 같은 손상(trauma)의 경우도 단관절염으로 통풍과 감별이 어려운 경우가 있다. 정확한 문진과 관절액 검사가 감별진단에 도움이 된다. Calcium pyrophosphate dehydrate (CPPD) 결정에 의해서 유발되는 가성 통풍(pseudogout)도 통풍과 감별이 어려운 경우가 있다. 하지만 가성 통풍인 경우는 무릎, 손목 등에 주로 발생하며, 동반질환도 갑상선 기능 저하증, 혈색소 침착증, 부갑상선 기능항진증, 당뇨, 만성신부전 등으로 통풍과는 다른 측면을 보인다. 만성 통풍 결절성 관절염 단계에서는 다발성 관절염 양상을 보여서 류마티스 관절염과의 감별이 필요하다.