Chryseobacterium meningosepticum에 의한 지역사회 획득 폐렴 및 패혈증 1예
A case of community-acquired pneumonia and sepsis caused by Chryseobacterium meningosepticum
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Abstract
Chryseobacterium meningosepticum는 호기성 그람음성 간균으로서 주로 신생아나 면역저하자에서의 기회감염을 일으키는 것으로 알려져 있다. 그러나 국내에서 C. meningosepticum 감염이 평소 특별한 의학적 문제가 없던 성인의 지역사회획득 폐렴 형태로 보고된 사례가 없고, C. meningosepticum이 그람음성균에 사용하는 대부분의 항생제에 내성을 가지고 있으며 아직까지 명확한 치료 지침이 없어 환자의 초기 치료가 늦어지고, 나쁜 예후를 초래할 수 있다. 본 저자들은 과거 폐결핵에 의한 폐기종 및 기관지확장증을 가진 성인에서 나타난 C. meningosepticum에 의한 중증의 지역사회 획득폐렴을 경험하고 성공적으로 치료하여 이를 보고한다.
Trans Abstract
Chryseobacterium meningosepticum is a ubiquitous Gram-negative rod widely distributed in natural and hospital environments. It mostly causes meningitis in premature and newborn infants. Few such cases have been reported in Korea, and no case of community-acquired pneumonia caused by Chryseobacterium meningosepticum. A 53-year-old man was brought to the emergency department because of severe pneumonia. We report a case of community-acquired pneumonia and sepsis caused by Chryseobacterium meningosepticum. (Korean J Med 79:453-456, 2010)
서 론
Chryseobacterium meningosepticum (이하 C. meningosepticum)은 자연계와 병원 내 환경에 널리 분포하는 호기성 그람 음성 간균으로서 주로 미숙아나 신생아에서 뇌수막염을 일으키며, 드물게 성인의 폐렴이나 심내막염, 수술 후 패혈증 등을 일으키는 것으로 알려져 있다1-3). C. meningosepticum에 의한 성인 감염의 경우 환자가 심각한 기저 질환을 가지고 있거나 면역력이 떨어져 있는 상태를 동반하고 있는 경우가 대부분이었고3-6), 본 증례에서와 같이, 평소 특별한 의학적 문제가 없는 성인에게 지역사회 획득 폐렴으로 나타난 경우는 외국의 문헌에서도 극히 몇 예만 있을 뿐이며 국내에서는 첫 증례보고이다2,7).
저자들은 평소 특별한 의학적 문제가 없이 지내던 성인 남자의 C. meningosepticum에 의한 지역사회 획득 폐렴 및 패혈증 1예를 경험하여 보고한다.
증 례
환 자: 김〇〇, 남자, 53세
주 소: 호흡곤란
현병력: 내원 3일 전부터 기침과 객담을 동반한 호흡곤란 및 열감과 오한으로 본원 응급실로 내원하였다.
과거력: 30년 전 폐결핵을 앓았으나 이후 추적검사는 하지 않았고 당뇨, 고혈압, 간염 등의 병력은 없었다. 최근에 병원 내원력도 없었다.
개인력: 소량의 음주력이 있었으며 흡연력은 없었다.
사회력: 직업은 기계 제작 일을 하고 있었다.
신체검사 소견: 응급실에 도착하였을 때 생체 징후는 혈압 110/70 mmHg, 맥박 169회/분, 호흡수 41회/분, 체온 39.5℃였고, 산소 포화도는 81%였다. 의식은 명료하였으나 급성 병색을 보였고, 흉부청진 시 우측 상부 폐부위에서는 수포음이 들리고 있었다.
검사실 소견: 전체혈구검사는 백혈구 33.57×103/mm3 (호중구 94%), 혈색소 15.5 g/dL, 혈소판 410×103/mm3이었다. 생화학 검사는 혈중요소 16.5 mg/dL, 크레아티닌 1.0 mg/dL이었다. 객담 그람염색 및 배양검사와 항산균 도말검사는 음성이었다. 사람면역결핍 바이러스 항체 검사는 음성이었다.
방사선 소견: 단순 흉부 X-선 촬영에서 우측 상부 폐부위에 경결성 병변이 관찰되었고(그림 1), 흉부 전산화단층촬영에서 우상엽에 기관지 주위의 폐침윤이 관찰되었으며, 좌상엽에 과거 염증의 후유증으로 보이는 무기폐가 보였다.
The admission chest X-ray reveals consolidation in the right upper lung field.
미생물 배양검사: 입원 7일째 응급실 내원 당시 시행한 3개의 혈액배양검사 결과에서 Chryseobacterium meningosepticum이 배양되었으며 ciprofloxacin, levofloxacin, trimethoprimsulfamethoxazole에 감수성이었으며 ampicilin, amikacin, cephalosporin, aztreonam, cefepime, imipemem 및 meropenem에는 내성이었다. 본원에서 환자의 입원 시에 C. meningosepticum에 의한 감염사례는 없었다.
치료 및 경과: 환자는 호흡곤란 증상이 악화되어 기관지 삽관 후 인공호흡기 치료를 시작하였으며 중환자실로 이송되었다. 경험적 항생제로 piperacillin/tazobactam과 ciprofloxacin을 병용 투약하였으나 임상경과의 호전이 없어 2일 후 vancomycin과 meropenem으로 교체하였다. 입원 7일째 혈액배양 검사 결과에서 C. meningosepticum이 배양되었으며 뇌척수액 검사와 객담배양검사는 음성이었다. 항생제 감수성 결과에 따라 levofloxacin으로 교체하였고, vancomycin과 경구 rifampin을 경험적으로 병용 투약하였다. 입원 10일째 인공호흡기 치료를 종료하였고, 입원 14일째 환자는 일반병실로 이실하였다. 입원 23일째 발열 및 저산소증이 다시 발생하여 중환자실로 이송되었다. 당시 객담배양검사에서 다제 내성 Pseudomonas aeroginosa가 배양되어 항생제 감수성 결과에 따라 colistin을 추가하였다. 입원 기간 중 항생제는 levofloxacin은 총 5주간, vancomycin은 총 4주간, rifampin은 총 2주간 그리고 colistin은 총 3주간 사용하였으며 점차적으로 임상경과와 흉부 방사선 소견의 호전을 보이며 입원 2달째 퇴원하였고(그림 2), 이후 정기적인 병원 방문을 통한 흉부 방사선 추적검사에서 경결성 병변이 소실되었다.
The chest X-ray on discharge shows decreased consolidation.
고 찰
Chryseobacterium meningosepticum (이전 명칭은 Flavobacterium meningosepticum 또는 CDC group II-a)은 토양 및 물과 같은 환경 도처에 존재하는 호기성 그람음성 간균으로서 King은 1959년 뇌수막염을 앓는 신생아의 뇌척수액에서 이 균을 처음으로 분리하여 뇌수막염의 원인 균으로 제시하였으며, 이후 대부분의 문헌들도 C. meningosepticum 감염이 주로 신생아, 특히 출생 2주 이내 미성숙아의 뇌수막염이나 패혈증 등으로 나타나고 성인에게 감염되는 경우는 드문 것으로 보고하였다1,8).
성인의 경우 C. meningosepticum 감염은 폐렴, 뇌수막염, 심내막염, 심낭염 및 패혈증 등이 보고되었으나 대부분 심각한 기저질환 즉, 종양, 장기이식, 투석, 영양결핍, 당뇨, 백혈구감소증 또는 스테로이드 사용 등과 관련되어 면역력이 저하되어 있었거나 병원감염이었다2-6). 본 증례의 환자는 입원 시 시행한 흉부 방사선 사진에서 과거 폐결핵에 의한 것으로 보이는 반흔성 폐기종과 기관지확장증이 우연히 발견되어 C. meningosepticum 감염의 선행요건이 되는 기저질환을 가지고 있던 것으로 볼 수도 있으나, 이미 30년 전 폐결핵을 앓았고, 그 이후에는 평소 별다른 증상이나 심각한 의학적 문제 등이 없이 지내던 상태였다.
본 증례와 같이 평소 건강했던 성인에서 C. meningosepticum 감염이 지역사회 획득 폐렴의 형태로 나타난 문헌보고는 외국의 경우에도 매우 드물어서 Ashdown 등이 1992년 호주에서 76세 남자의 C. meningosepticum에 의한 지역사회 획득 폐렴을 보고한 사례 이외에 다른 문헌은 찾기 힘들다7). 국내에서는 복막투석 환자에서 C. meningosepticum에 의한 복막염 1예가 보고되었고, 지역사회 획득 폐렴에 대한 문헌보고는 없었다9).
한편, Bloch 등은 문헌보고에서 출생 후 3개월간 C. meningosepticum 감염에 의한 사망률이 가장 높아 약 50%에 이르며 그 이후에도 약 30%에 달한다고 하였는데2), 이처럼 예후가 좋지 않은 이유는 C. meningosepticum에 감염된 환자들이 대개 심각한 기저 질환을 가지고 있고, C. meningosepticum이 다제 내성의 경향이 있어 우리가 통상적으로 사용하는 경험적 항생제에 잘 듣지 않으며 최소억제농도판정기준(MIC breakpoint)에 대한 CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) 표준이 아직 확립되어 있지 않아 C. meningosepticum을 치료하기 위한 항생제 선택이 쉽지 않기 때문으로 알려져 있다2,10,11).
C. meningosepticum은 그람음성균의 감염에 사용하는 여러 항생제에 내성을 가진다. 여러 문헌들에서 C. meningosepticum은 extended spectrum β-lactamase 및 metalo β-lactamase를 생성하여 penicillin 및 cephalosporin 계열에 광범위한 내성을 가지는 것으로 보고하였으며, carbapenem, aminoglycoside, chloramphenicol 그리고 tetracycline 등에 대한 내성을 보고한 예도 있다3,5-7,12-14). 반면, 그람양성균의 치료에 쓰는 vancomycin을 전통적으로 C. meningosepticum 감염의 일차 선택 치료제로 사용하여 왔으며, 몇몇 문헌들은 vancomycin과 rifampin의 병용 요법의 효과적인 치료사례를 보고하였다4,8). Perera 등은 2004년 후향적 조사보고에서 C. meningosepticum에 감염된 투석환자 13명 중 12명을 fluoroquinolone으로 효과적으로 치료하였다고 보고하였으며13), erythromycin과 clindamycin의 병합 치료 효과를 보고한 문헌도 있었다15).
본 증례에서는 입원 2일째 경험적으로 vancomycin을 투약하였고, 입원 4일째부터 환자의 발열이 감소하였으며 입원 5일째는 흉부 방사선 소견이 호전되기 시작했다. 따라서 C. meningosepticum의 배양 결과에 따라 levofloxacin과 rifampin을 병용하여 사용하기 이전부터 vancomycin의 효과로 환자의 임상경과의 호전이 있었다고 볼 수 있다.
한편, 최근의 몇몇 문헌들은 in vitro 감수성 검사에서 높은 최소억제농도(MIC>16 μg/mL)에 따른 vancomycin에 대한 내성과 더불어 vancomycin의 in vitro 감수성 검사와 in vivo의 임상적 효과가 서로 잘 맞지 않는 예들을 보고하며 C. meningosepticum 감염에 대한 일차 선택 치료로 vancomycin을 선택하는 것에 의문을 제기하고 있다2,3,14). 그 외에도 ceftizoxime, minocycline 및 trimethoprim-sulfamethoxazole 등의 효과에 대한 보고들이 있으나4) C. meningosepticum에 대한 치료 지침은 아직 확립되지 않은 상태이다.
결론적으로, 본 증례와 문헌고찰에서 보면 C. meningosepticum에 의한 지역사회 획득 폐렴은 매우 드물지만 항생제 치료에 잘 반응하지 않는 지역사회 획득 폐렴의 감별진단의 하나로 고려되어야 하며 균주가 β-lactama계 항생제에 다제 내성을 보이므로 치료 시 quinolone이 포함된 항생제 요법을 고려해야 한다.