허혈성 대장염은 장의 허혈성 손상 중 가장 흔한 형태로 급성 복통이나 설사, 혈변 등의 임상양상을 보이며, 주로 좌측 대장을 침범한다. 장관 혈류의 감소가 주요 기전으로 다양한 원인에 의해 발생할 수 있는데, 드물게 대장 내시경 후에 발생하기도 한다¹⁾. 대장 내시경 후에 발생한 허혈성 대장염의 경우 주로 결체 조직 질환이나 고혈압 등 대장 내 허혈을 초래할 만한 기저 질환이 있는 경우가 대부분이지만 드물게 특별한 위험인자가 없어도 발생 수 있는데, 위험인자가 없는 환자에게 발생한 대장 내시경에 의한 허혈성 대장염의 경우, 전 세계적으로는 3예, 국내에는 1예가 보고된 바가 있다^2-5).

대장의 허혈은 75%에서 좌측 대장에 발생하며 우측 대장을 침범하는 경우는 좀 더 심한 대장염의 형태로 나타나며 예후가 나쁜 것으로 알려져 있다^6,7). 현재까지 보고된 대장 내시경에 의한 허혈성 대장염의 경우 주로 좌측 대장을 침범하였는데^2-5,8-11), 저자들은 특별한 기저 질환이 없는 41세 여성에서 대장 내시경을 시행한 후 우측 대장에 발생한 허혈성 대장염 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.

환 자: 안○희, 여자, 41세

주 소: 혈성 설사 및 하복부 통증

현병력: 내원 열흘 전부터 무른 형태의 잦은 배변이 하루 4~5회 정도 있어 인근 병원에 입원하여 일주일 정도 보존적 치료를 받았으나 증상이 지속되어 대장 내시경을 시행하였다. 대장 내시경 전 처치로 오전 7시부터 약 2시간 동안 Polyethylene glycol 4 L를 복용하였고, 오후 2시경 대장 내시경을 시행하였다. 대장 내시경은 약 30~40분 동안 시행하였으며 시행 중 기술적 장애나 손상은 없었고, 내시경상 특이 소견은 보이지 않았다. 대장 내시경을 시행한 직후부터 하복부 통증과 함께 약 50 mL 가량의 혈성 설사가 발생하였다. 혈성 설사는 대장 내시경을 시행한 날 4차례, 다음날 3차례 지속되어 본원 응급실로 내원하였다. 내원 당시 복통은 환자가 견딜 만한 수준으로 심한 편은 아니었다.

과거력 및 사회력: 결체조직 질환이나 고혈압, 당뇨와 같은 심혈관계 질환의 과거력은 없었고, 복용 중인 약제도 없었으나 하루 반 갑 정도의 흡연력이 있었다.

진찰 소견: 응급실 내원 당시 혈압 100/60 mmHg, 맥박수 78회/min, 체온 36.5℃로 생명 징후는 정상이었고, 급성 병색의 소견을 보였다. 결막은 창백하지 않았고, 복부 진찰상 우하복부에 저명한 압통과 경한 반사통이 있었으나 복부 강직의 소견은 보이지 않았다.

검사 소견 및 임상경과: 말초혈액검사상 백혈구 19,600 mm³, 혈색소 12.2 g/dL, 혈소판 437,000 mm³, 적혈구 침강 속도는 29 mm/시간으로 백혈구 증가증 소견을 보였고, 일반 화학검사에서 BUN 17 mg/dL, 크레아티닌 0.8 mg/dL, AST 39 IU/L, ALT 36 IU/L, Amylase 37 U/L로 특이소견은 보이지 않았다. 단순 흉부 및 복부 촬영 사진상 대장 천공을 시사하는 유리 공기 음영은 관찰되지 않았다. 복부 CT상 우측 대장벽의 비후가 관찰되었으나 그 이외 다른 특이소견은 관찰되지 않았다(그림 1). S자 결장 내시경을 응급으로 시행하였는데, 항문연 상방 50 cm까지 특이소견은 보이지 않았으나 환자가 심한 복통을 호소하여 더 이상의 내시경 진입이 어려워 중단하였다(그림 2). 입원 후 보존적 치료를 시행하면서 복통 및 혈변 등의 증상이 호전되어 입원 3일 후 대장 내시경을 다시 시행하였다. 대장 내시경상 상행 결장과 횡행 결장에 점막부종, 삼출액과 함께 종주상의 궤양이 관찰되었다(그림 3). 내원 전날 시행한 대장 내시경상 특이소견 없었으나 내시경을 시행한 이후 복통과 혈변 등 증상이 발생하였고, 복부 CT상 우측 대장염을 시사하는 소견을 보이는 것으로 미루어 대장 내시경에 의해 발생한 우측 대장의 허혈성 대장염으로 진단하고 금식과 수액 보충 등 보존적 치료를 지속하였다. 이후 임상증상이 차츰 호전되어 식이를 시작하였고, 증상이 완전히 사라진 후 퇴원하였다.

대장의 허혈은 일반적으로 고령에서 잘 생기는 질환이며 대장의 대사 요구량에 혈류 공급이 적절치 못해 발생한다. 허혈성 대장염은 위장관 허혈의 가장 흔한 형태이며 일과성 대장증에서부터 전격성 대장염까지 다양한 임상경과를 보일 수 있다. 보통 주요 혈관의 폐색이 없이 발생하기 때문에 혈관 촬영술을 시행하였을 때 특정한 병변이 있는 경우는 드물다¹⁾. 임상적으로 의심하는 것이 진단에 가장 중요하며, 점막의 이상 여부를 관찰할 수 있으며 조직 검사를 시행할 수 있어 대장 내시경이 유용하게 사용된다¹²⁾. 허혈성 대장염을 시사하는 특정한 임상증상은 없으며, 가장 흔한 증상은 복통, 설사, 혈변 등이다. 치료는 허혈성 대장염이 진단되고 복막염이나 광범위한 장천공이 분명치 않으면 일반적으로 일단 환자를 안정시키고 수액을 공급하고 항생제를 투여하는 등 보존적 치료를 시행하며 대부분 수일 내 호전을 보인다^1,12).

대장의 허혈은 다양한 원인에 의해 발생할 수 있는데, 국소적 혈류 감소가 허혈성 대장염을 일으키는 가장 중요한 요인이며 이전에 미세 혈관의 손상이 있는 경우 더 잘 생기게 된다. 연령이 증가할수록 대장 허혈의 빈도가 증가하게 되는데, 이는 고령인 경우 기저에 죽상 동맥경화증이 있어 허혈성 손상이 잘 생기기 때문으로 생각된다¹³⁾. 장간동맥 색전증이나 혈전증과 같은 혈관 질환, 심부전, 수술 중 일시적 저혈압, 패혈증 등으로 인한 관류저하 상태, 종양이나 유착으로 인한 대장 내 기계적 폐쇄 등이 있는 경우 허혈성 대장염이 잘 발생하며¹⁾ 항생제나 식욕 억제제, 호르몬 제제 등의 약물 복용력이나 혈액 응고 장애 등도 허혈성 대장염의 위험인자가 된다¹⁴⁾. 또한 대동맥 수술이나 심장 혈관 우회술을 시행한 후 의인성으로 발생하기도 하는데, 드물게 바륨관장술이나 대장 내시경에 의해 발생할 수도 있다¹⁾. 대장 내시경에 의한 허혈성 대장염은 아주 드물게 발생하는데, 기저에 혈관 손상이 있는 환자들에게 대장 내시경을 시행하는 경우 발생할 수 있다⁹⁾. 현재 보고된 대장 내시경에 의해 발생한 허혈성 대장염에 대한 증례를 살펴보면, 전신성 홍반성 낭창과 같은 결체 조직 질환이나 고혈압과 같은 심혈관 질환이 있는 경우가 많았으나^8-11) 본 증례의 환자는 특별한 위험인자가 없었다.

대장 내시경이 허혈성 대장염을 일으키는 정확한 기전은 잘 알려져 있지 않지만 송기에 의해 대장이 과팽창되면서 대장 내압이 상승하여 혈류가 감소하게 되며, 내시경의 진입으로 인한 반복적 충격이 대장 내 기계적 손상을 일으켜 허혈성 대장염이 발생하는 것으로 생각된다. 또한 내시경이 과도하게 당겨지면서(pulling back) 결장간막의 일시적인 꼬임이 발생하여 혈류를 감소시킬 수 있다. 이외에도 금식과 전처치로 인한 혈관 내 용적의 감소로 인해 대장은 허혈성 손상에 더욱 취약해지게 된다^5,9).

대장의 어느 곳에서나 허혈성 대장염이 발생할 수 있지만, 주로 하행 결장과 S장 결장을 많이 침범한다. 이는 상장간막 동맥과 하장간막 동맥이 만나는 곳(Griffith's point)과 하장간막 동맥과 하복부 대동맥이 만나는 곳(Sudeck's point)이 허혈성 손상을 받기 쉽기 때문이다¹⁵⁾. 그러나 약 10%에서 고립성 우측 대장 허혈(Isolated right colon ischemia)의 형태로도 발생할 수 있다⁷⁾. 대장 내시경에 의해 발생한 허혈성 대장염에 관해 현재 보고된 증례들을 살펴보면 모두 좌측 대장에 발생하였으나^2-5,8-11) 본 증례에서는 특이하게도 우측 대장을 침범하였다. 허혈성 대장염은 비교적 예후가 좋으나 우측 대장을 침범하는 경우는 임상 증상이 더 심하게 나타나며 예후도 나쁜 것으로 알려져 있다. 이는 우측 대장은 측부 혈관이 덜 발달해 있으며 혈류가 불충분하기 때문으로 생각된다. 또한 우측 대장은 상장간 동맥에 의해 혈류를 공급받는데, 급성 상장간막 동맥 폐쇄는 사망률이 높아 우측 대장의 허혈성 대장염의 예후를 나쁘게 하는데 기여한다⁷⁾. 그러나 본 증례의 환자는 금식 및 수액 공급 등의 보존적 치료로 증상의 호전을 보였다. 현재까지 보고된 대장 내시경에 의한 허혈성 대장염의 경우에는 모두 보존적 치료만으로 호전을 보였다.

대장 내시경의 합병증은 출혈과 천공이 흔하지만 드물게 허혈성 대장염이 발생하기도 한다. 특히 혈관염이나 당뇨, 고혈압과 같은 혈관 질환이 있는 경우 허혈성 대장염이 잘 생길 수 있기 때문에 대장 내시경을 시행할 때는 공기 주입을 최소화하고 내시경 선단부가 장벽에 손상을 주지 않도록 보다 주의를 기울여야 한다. 또한 특별한 위험인자가 없는 환자에서도 발생할 수 있기 때문에 대장 내시경 후에 복통이나 혈변 등이 발생하는 경우 허혈성 대장염의 가능성을 염두에 두어야 할 것이다.