위석은 위장관 내에서 여러 가지 물질이 혼합되어 형성된 소화되지 않는 불용성 결석으로 그 구성 성분에 따라 식물 위석, 모발 위석, 혼합 위석 등으로 구분된다¹⁾. 위석은 대부분의 경우 임상 증상이 경미하고 합병증없이 자연 배출되나²⁾ 거대 위석의 경우 종종 위장관 폐쇄, 위천공, 위궤양, 위출혈 등의 합병증을 일으킬 수 있으므로 제거해 주어야 한다³⁾.

과거에는 수술이 주로 이용되었으나 최근에는 대부분 내시경으로 제거하거나 분해효소를 이용한 치료가 시행되고 있다⁴⁾. 그러나 크기가 큰 경우나 경도가 강한 경우에는 내시경적 치료에 어려움이 있다. 최근 코카콜라를 이용해서 위세척 또는 경구 투여를 하거나 내시경을 통해 코카콜라를 위석 내 주입한 내시경적 제거술을 시행하는 방법 등이 보고되고 있다^5-7). 이런 치료가 쉽고 안전한 방법이나 위석에 따라 오랜 시간을 요하는 단점이 있다. 이에 저자 등은 코카콜라의 내시경적 위석 내 주입과 아르곤 플라스마 빔을 사용하여 시술 시간을 단축시킨 1예를 경험하여 이를 보고한다.

환 자: 김〇환, 남자, 61세

주 소: 상복부 통증

현병력: 61세 남자 환자는 4일 전부터 발생한 복부 통증, 복부 팽만감으로 근처 병원에서 소화제 복용하였으나 증상 호전 없던 중 내원일 증상이 악화되어 응급실을 경유하여 입원하였다.

과거력: 내원 41년 전 교통사고로 인한 비장 파열로 비장절제술, 내원 14년 전 위궤양 천공으로 인한 위 절제술을 시행받았다.

사회력: 알코올 섭취는 소량하였고, 흡연은 하지 않았다.

신체 검사 소견: 내원 당시 환자는 급성 병색을 보였고, 생체 징후는 혈압 90/60 mmHg, 맥박 72회/분, 호흡수 18회/분, 체온 36.5℃였으며, 의식은 명료하였다. 심음은 심잡음을 동반하지 않으면서 규칙적이었고, 호흡음은 좌측 하엽에서 수포음이 청진되었다. 복부 진찰 소견에서 복부는 부드러웠으나 약간 팽창되었으며, 상복부에 압통은 있었으나 반발통은 없었으며, 만져지는 장기나 종괴는 없었고, 장음은 다소 감소된 양상이었다.

검사실 소견: 말초혈액 검사에서 백혈구 20,600/mm³ (호중구 85%), 혈색소 15.7 g/dL, 혈소판 287,000/mm³ 소견을 보였다. 혈청 생화학 검사에서 나트륨 143 mEq/L, 칼륨 4.4 mEq/L, 혈중 요소질소 12 mg/dL, 크레아티닌 1.0 mg/dL, AST 58 U/L, ALT 77 U/L였고, 총 단백 7.8 g/dL, 알부민 5.1 g/dL, 총 빌리루빈 1.02 mg/dL, 아밀라제 98 U/L, 리파제 189 U/L이었다.

심전도 소견: 특이소견은 관찰되지 않았다.

방사선학적 소견: 흉부 단순 X-선 촬영에서 좌측 하엽에 폐침윤이 관찰되었고, 복부 단순 X-선 촬영에서 좌측 복부에 소장 마비 소견이 관찰되었으며, 입원 당시 검사한 복부전산화단층촬영에서는 소장 마비, 확장된 위장 내 위석이 의심되는 소견 관찰되었다.

임상경과 및 치료: 입원 후 금식 및 수액 요법을 시행하여 장폐쇄는 호전되었고, 폐렴은 항생제 요법을 유지하였다. 입원 당시 촬영한 복부전산화단층촬영에서 위석이 관찰되어 입원 6일째 상부위장관 내시경검사를 시행한 결과 위체부에 거대한 위석과 전정부에 1.5 cm 크기의 얕은 궤양이 관찰되었다. 위석은 10×8×6 cm 크기였으며 생검겸자로 눌러 보았을 때 딱딱하고 단단하였으며, 용종절제술 올가미로 잡아보았으나 잡히지 않는 상태였다. 환자에게 내시경적 위석 제거를 권유하였으나 결정하지 못하여 보존적 치료를 하던 중 지속적인 상복부 통증이 있어 입원 13일째 상부위장관 내시경검사를 시행하였고, 다량의 음식물과 함께 여전히 위체부에 10×8×6 cm의 딱딱하고 불규칙적인 흑갈색의 거대한 위석과 daughter nodule이 관찰되었다. Daughter nodule은 용종제거술 올가미로 쉽게 파기되는 상태였으나, 주 위석은 유선형 모양에 표면이 둥글고 단단하여 일반적인 방법으로 파쇄가 되지 않는 상태였다. 환자에게 위석 제거를 다시 권유하였고, 다음날 환자 동의하에 위석을 제거하기 위해 상부위장관 내시경검사를 시행하였다. 먼저 10×8×6 cm 크기의 위석을 제거하기 위해서 용종제거술 올가미로 잡아 보았으나 올가미의 최대 직경보다 위석이 더 커서 잡히지 않았고, 생검겸자로 눌러 보았을 때 딱딱하여 약간의 흠만 생기는 상태였다. 이에 저자들은 위석을 연화하기 위해 최근 많이 시도되고 있는 코카콜라를 사용하기로 하였다. 주입기(Sclerosing needle, Teflon, MTW^® endoskopie, Germany)를 이용하여 코카콜라 30 mL를 위석 여러 군데에 주입하였고(그림 1), 이후 30 mm 구경의 용종절제술 올가미(Symmetrical polypectomy snares, twisted wire, MTW^® endoskopie, Germany)와 쇄석기 바스켓(Lithotomy basket, MTW^® endoskopie, Germany)으로 분쇄를 시도하였으나 잘 분쇄되지 않아 코카콜라 30 mL를 더 주입한 후 내시경을 제거하였고, 약 한 시간 정도 기다린 후 다시 내시경검사를 시행하였다. Alligator와 겸자를 이용하여 일부 조직을 잡고 떼어 보았을 때, 한 시간 전에 비하여 약간 부드러워진 양상이었으나, 여전히 올가미를 이용하였을 때 위석이 잘 잡히지 않고(그림 2) 약간의 흠만 생기는 상태여서 아르곤 플라스마 빔(ERBE VIO 300D, Germany)을 출력 90 W, gas flow 1.8 L/min으로 위석에 조사하여 위석을 절개 및 파쇄하였고, 절단면에 다시 코카콜라 30 mL를 주입하고 잠시 기다린 후 아르곤 플라스마 소작기 및 용종절제술 올가미를 이용하여 위석을 분쇄하였다. 반복적으로 분쇄를 실시하여 4~5개의 중간 크기 절편으로 만든 후, 쇄석기 바스켓을 이용하여 1~2 cm 정도의 작은 절편들을 만들었으며, 내시경을 꺼낸 후 overtube를 삽입하였고, net를 이용하여 잘게 분쇄된 위석들을 여러 번에 걸쳐 제거하였다(그림 3). 위석을 전부 제거하는 데 걸린 시간은 약 90분 정도였다(그림 4). 시술 종료 후 합병증은 관찰되지 않았다. 시술 후 복부 통증은 사라졌다. 다른 특이소견이 없어 2일 후에 퇴원하였다. 2주 후 외래에서 시행한 추적 내시경검사에서 더 이상 위석은 관찰되지 않았다.

위석은 위장관 내에서 여러 가지 물질이 혼합되어 형성된 소화되지 않는 불용성 결석이다.

위석은 구성 성분에 따라 과일과 채소의 섬유질이 주성분인 식물위석(phytobezoar), 머리카락이 주성분인 모발위석(trichobezoar), 의약품에 의한 pharmachobezoar, 그 외에 조제분유에 의한 lactobezoar 및 기타물질에 의한 위석으로 분류한다. 증상은 성상, 위치, 종류, 크기, 위 점막의 자극정도, 궤양과 장폐쇄 등 합병증 유무에 따라 다르나 상복부 불편감이 가장 흔한 증상이다. 그 밖에 오심, 구토, 조기 포만감, 체중 감소 등이 나타날 수 있다¹⁾. 합병증으로는 궤양 혹은 궤양성 천공, 위염, 위유문부의 폐쇄, 출혈, 거대적아구성 빈혈, 단백소실 창자병증 및 장폐쇄 등이 발생할 수 있다. 주로 당뇨병, 혼합 결합조직 질환, 갑상선 기능 저하증, 수술이나 유문부 이상으로 인해 위배출시간이 길어진 경우, 위산 및 펩신 분비가 저하된 경우, 항콜린 약물을 복용하는 환자들에게 잘 생긴다⁸⁾.

위석의 치료 방법은 수술적 치료, 약물적 치료, 내시경적 치료로 나눌 수 있다. 수술적 치료는 개복술을 시행하거나 복강경을 이용하는 방법으로 위석의 제거에는 성공적일 수 있으나 수술 및 마취에 따르는 부작용의 위험성이 있으므로 다른 치료에 반응이 없는 경우 시행하는 것이 일반적이다. 약물적 치료로는 소화효소인 papain, cellulase, acetylcystein을 사용하거나 위장운동 항진제를 이용하는 방법이 있는데 일부 연구에서 효과적인 치료 방법으로 보고되고 있으나 시간이 오래 걸리는 단점이 있다. Cellulase는 식물 위석 내의 leucoanthocyanidin-hemicellulose-cellulose 결합을 절단하여 위석을 용해하고, 치료 기간은 2일에서 7일이며 증례는 많지 않으나 부작용은 보고된 것이 없다. Papain의 경우에는 위궤양, 식도 천공, 고나트륨혈증의 부작용을 보고한 바 있어 현재는 부가적인 치료로 사용되고 있다⁴⁾. 내시경적 치료는 생검겸자나 올가미⁹⁾, 레이저¹⁰⁾, 아르곤 플라스마¹¹⁾, 전기 수압쇄석기(electrohydraulic lithotripsy)¹²⁾, 유로키나제³⁾ 등을 이용하여 위석을 분쇄, 제거하는 방법 등이 사용되고 있다. 내시경적 제거술의 경우 진단과 동시에 치료가 가능하고 수술적 제거보다는 비침습적이면서 후유증이 없고 약물적 치료보다는 효과적인 방법이다. 그러나 생검겸자나 올가미를 사용하는 방법은 위석의 크기가 크고 단단한 경우에 위석을 제거하는 것이 어렵다³⁾.

최근 가격이 저렴하고 구입이 용이한 코카콜라를 경구투여하거나¹³⁾, 혹은 위석에 직접 주입하여 위석을 제거한 사례¹⁴⁾들이 보고되고 있다. 코카콜라가 위석을 분해하는 기전은 잘 알려져 있지 않으나 콜라는 정상 위산 pH 1~2에 가까운 pH 2.6의 산성을 띠어 용해를 용이하게 한다. 그리고 콜라 속에 포함된 탄산수소나트륨은 점액 용해성을 가지며 탄산에서 발생한 이산화탄소 기포가 위석의 표면을 통과하여 섬유 결석을 소화시키는 것으로 생각한다¹⁵⁾. 콜라를 이용한 방법은 수술적 방법에 의한 합병증을 줄이는 효과가 있으나 다량의 콜라를 주입해야 하므로 환자가 불편함을 호소할 수 있고 다소 장기간의 치료기간을 요하는 단점이 있다. 콜라를 위석에 직접 주입하여 제거한 증례들의 경우 완전히 제거하는 데 걸린 시간은 2일⁷⁾, 3일¹⁴⁾, 13일¹⁶⁾ 등으로 다양하였다.

아르곤 플라스마 응고 소작술은 이온화된 아르곤 가스 빔을 통한 고주파 전류 전도로써 응고 소작을 시행하는 비접촉성 전기 응고 소작술로, 1991년부터 위장관 내시경술에 사용되기 시작한 이후 다양한 위장관 질환 치료에 사용되고 있다¹⁷⁾. 그 원리는 고주파 전류가 무색, 무취, 무향, 무독성의 불활성 아르곤 가스를 이온화시키고, 이온화된 아르곤 가스는 백청색의 빛을 발생하고 플라스마 형태로 분무되는데, 분무된 아르곤 플라스마는 전기적으로 전도성을 띠기 때문에 탐침자 선단의 전극봉으로부터 목표된 조직까지 고주파 교류 전류를 전도시킴으로써 탐침자 병변 표면 접촉없이 열적 응고 소작을 일으킬 수 있다^18,19). 아르곤 플라스마 응고 소작술의 장점은 탐침자의 선단이 조직으로부터 떨어진 상태에서 전류를 가하므로 시술 중 출혈이 적고, 탐침자의 정면 및 측면으로도 응고 소작을 시행할 수 있을 뿐만 아니라 아르곤 가스 제트에 의한 시야 방해가 없어 시술이 용이하며 시술시간이 빠르다. 또한 크기가 큰 위석의 제거 과정에서 내시경용 바스켓이나 올가미를 사용할 경우 발생할 수 있는 기구 손상에 따른 환자의 비용 부담을 줄일 수 있으며, 수압쇄석술을 이용한 치료에 비해 반복적인 시술의 단축을 통한 비용 절감을 기대해 볼 수 있다. 레이저를 이용한 치료와 비교하여 시력 보호를 위한 door interlock 장치가 필요 없고 초기 기계 비용 및 시술 과정상의 비용 소모가 레이저에 비해 상대적으로 저렴하다. 안전성 면에서는 응고 소작의 깊이를 일정하게(0.5~3 mm) 유지할 수 있어 위장관 천공의 위험이 적다^17-19). 최근 견고한 위석을 아르곤 플라스마를 이용하여 절개 및 파쇄한 증례에서 위석을 제거하는 데 걸린 시간은 2일이었다¹²⁾.

이번 증례의 경우 위석의 크기가 크고 단단한 응결 상태였고, 바스켓이나 올가미로 절개 및 파쇄가 어려워, 구입이 용이하고 비교적 쉽고 안전한 위석 제거 방법인 코카콜라를 내시경을 이용해 위석 내로 주입하였고, 위석을 연화시킨 후 아르곤 플라스마 빔을 조사하였다. 연화된 위석은 아르곤 플라스마 빔 조사에 비교적 쉽게 파쇄되었고, 파쇄된 절단면에 다시 코카콜라를 주입한 후 아르곤 플라스마 소작기, 용종절제술 올가미, 쇄석술 바스켓으로 위석을 분쇄하였다. 위석이 제거되는 데 걸린 시간은 총 90분으로 기존의 단독으로 코카콜라 혹은 아르곤 플라스마 빔을 이용한 방법보다 소요시간이 단축되었다. 이로써 본 저자 등은 내시경적 위석 내 코카콜라의 주입과 아르곤 플라스마 빔을 이용한 병합 요법이 위석 제거에 보다 효과적이라 생각하며, 앞으로 더 많은 증례 및 전향적인 연구가 필요할 것으로 생각한다.