혈뇨의 진단
Diagnostic Approach to Hematuria
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서 론
혈뇨는 외래에서 가장 흔히 보는 질환 중의 하나로, 혈뇨의 정의, 대상 환자군, 진단에 사용한 방법 등에 따라 성인에서의 유병률이 1~16% 정도로 보고되고 있다. 보통 혈뇨의 정의는 한 시야당 2~3개 이상의 적혈구(> 2~3/HPF)가 관찰될 때로 하는데, 많은 경우 이 정도의 혈뇨는 심한 운동 후 뇨관에 손상을 일으켜 건강한 성인에서도 관찰될 수 있다. 그러나 연령에 따라 다르지만, 5~50%는 종양과 같은 심각한 질환의 초기 증상일 수 있으므로 3회 검사에서 2회 이상 양성 소견을 보이면 진단을 위한 조사가 필요하다.
본고에서는 이러한 다양한 양상을 보이는 혈뇨의 진단과정과 임상양상, 추적관찰에 대해 살펴보고자 한다.
혈뇨의 진단적 접근 방법
환자가 호소하는 소변 색깔의 변화가 있는 경우 먼저 1) 진성 혈뇨인지 단순 적색뇨인지를 감별해야 한다. 이는 urine dipstick 검사로 쉽게 감별 할 수 있다. Urine dipstick 검사에서 음성이라면 단순 적색뇨라고 생각할 수 있겠고, 보통 약물 복용력(rifampin, sulfonamides, phenytoin)이나 섭취한 식품 등의 history가 도움이 될 수 있다. Dipstick 검사에서 요잠혈 반응 양성이 나온 경우에는 2) 먼저 헤모글로빈뇨와 마이오글로빈뇨를 감별해야 한다. 이때는 dipstick 잠혈 반응 양성이나, 현미경 관찰상 혈뇨가 관찰되지 않는 경우로 헤모글로빈뇨의 경우 소변을 원심 분리하여도 침전물이 생기지 않고 혈청에서 용혈 현상이 동시에 관찰되므로 혈청에서 용혈 현상이 관찰되지 않는 마이오글로빈뇨와 감별이 된다. 시야당 3개 이상의 적혈구가 관찰될 때 진성 혈뇨로 진단 할 수 있는데 3) 진성 혈뇨로 확인된 경우 신성 혈뇨인지 비신성 혈뇨인지를 감별하고 비신성 혈뇨인 경우 출혈 부위를 찾게 된다.
이렇게 혈뇨를 진단할 때 urine dipstick법은 가장 간단하고 흔히 사용되는 진단법으로, 민감도 91~100%, 특이도 65~99% 정도로 보고되어 있다.
그러나 myoglobin뇨, 혈색소뇨, 소변중 산화제(povidoneiodine, hypochlorite) 존재시 위양성 소견을 보일 수 있고, 탈수가 되어 요비중이 높은 경우 위양성 소견을 보일 수 있다.
현미경 관찰법(microscopic exam)이 gold standard법으로 RBC의 존재뿐 아니라 RBC의 모양, cast, crystal의 존재 등을 함께 관찰할 수 있어, 혈뇨의 발생 위치(glomerular, non-glomerular)를 찾는 데 도움이 되는 방법이다. 만약 dipstick test법에서 단백뇨가 같이 관찰되면 단백뇨의 정량이 필요하다. 이때 24시간 소변 중의 단백뇨가 500 mg 이상이거나 일회 소변에서 측정한 뇨중 단백 농도의 뇨중 creatinine에 대한 비율(spot urine protein/cr)이 0.3 이상인 경우 사구체 기원 혈뇨의 가능성이 높으므로 신기능에 대한 평가가 함께 이루어져야 한다.
현미경 검사상 세균뇨, 염증 세포가 함께 관찰되는 경우는 소변 배양검사, Gram 염색 등이 필요하다. 그 밖에 출혈경향을 평가하기 위한 혈액 검사로 complete blood count(CBC), platelet count, prothrombin time (PT), PTT 등이 필요하며, 요산, 칼슘 농도 측정 등이 필요하다(그림 1).
Differention Diagnosis of red-color urine.
혈뇨의 감별 진단을 위한 병력 청취 및 진찰 소견
1. 통증의 유무
보통 선통을 동반하는 경우 요로 결석의 가능성이 가장 높으나 IgA 신병증, thin basement membrane disease 환자 중 육안적 혈뇨를 동반하는 경우에도 통증이 동반되기도 하며, loin pain hematuria 증후군 환자에서도 옆구리 통증을 호소하는 경우가 있다. 또한 40대 이후의 여자에서 육안적 혈뇨는 요로 감염이 가장 흔하고, 배뇨통이 동반되는 경우가 많으므로 요로 감염을 의심하는 것이 우선이다. 연령이 높은 경우 종양의 가능성도 고려해 볼 수 있겠다.
2. 혈뇨의 양과 색
밝은 적색뇨의 경우, 방광이나 하부 요로 질환을 의심해볼 수 있고, 갈색뇨는 혈액이 요와 접촉하는 시간이 긴 상부 요로계 질환이거나 산성뇨에서 관찰된다. 또한 혈액이 응괴로 나오는 경우, 신성 혈뇨보다는 요로 질환의 가능성이 높고, 혈뇨의 양이 많은 경우는 외상, 전립선 비대증, 방광의 papillary cancer, 신장 선암에 의한 경우가 많다.
3. 혈액 응고 장애나 항응고제 복용 여부
혈액 응고 장애에 의한 혈뇨는 병력, 가족력 등 간단한 문진으로 감별이 가능하므로 이에 대한 확인이 필요하다. 그러나 coumadin 과복용 이외의 항응고제 경구 복용만으로 혈뇨를 유발하는 경우는 매우 드물고 혈액 응고 장애가 있는 경우에도 다른 동반된 신질환이 있을수 있으므로 이에 대한 확인이 필요하다고 하겠다.
4. 동반 질환의 유무
최근의 후두염(pharyngitis), 피부 감염증(impetigo) 등의 병력은 감염성 사구체 질환(postinfectious glmerulonephritis)을 의심하게 하는 소견이며 penicillin, cephalosporin 등 항생제 사용력은 알러지에 의한 간질성 신염(allergic interstitial nephritis)을 의심해 볼 수 있다.
이학적 검사로는 하지 부종, 점상 출혈, 피부 자반(purpura) 등이 발생하였는지 살펴보고 Alport 증후군이 의심되는 경우 청력 검사를 시행한다. 고혈압, 심잡음, 심부정맥 유무를 파악하고, 복부 검사는 늑척추각 압통, 만져지는 종괴 등을 촉진해 본다.
또한 외부 생식기나 요도의 출혈 유무, 전립선 비대 등을 조사하여야 한다(표 1).
possible physical examination findings of hematuria
혈뇨의 원인과 감별 진단
혈뇨의 원인은 성별, 연령에 따라 매우 다르며, 크게 신실질성 질환, 요로계 질환, 드물게 신혈관 질환 및 혈액 응고장애 등으로 나눌 수 있다. 혈뇨를 일으키는 대표적인 질환으로는 사구체신염, 간질성신염, 혈관계 질환, 낭종성 신질환, 신결석, 혈액 응고 장애, 요로 감염, 외상, 종양 등이 있다. 정확한 원인을 찾기 위해 기본적으로는 감염, 가족성 혈뇨, 사구체신염, 고칼슘 뇨증, 겸상 적혈구증 등을 배제하기 위해 위의 병력을 청취한 후, 신체 검진과 요침사 검사 및 뇨단백 측정, 혈액 응고 검사 등을 할 수 있고, 그 후 사구체성과 비사구체성을 나누어 검사를 진행하게 된다. 비 사구체성 혈뇨로 의심되는 경우에 비뇨기계 검사로 신장 초음파, 24시간 요칼슘 정량 검사, 도플러, 혈관 조영, 방광경 등의 검사를 시행할 수 있고, 사구체성 혈뇨의 경우 혈청 보체(C3, C4, CH50), 항핵항체(ANA), 크레아티닌 청소율과 요단백 정량 검사, 신생검까지 시행하는 경우가 있다(그림 2).
Diagnostic algorithm for the evaluation of asymptomatic microscopic hematuria.
마지막으로 원인 모르는 혈뇨 중 24시간 소변 칼슘이 4mg/kg (보통 남자 250 mg/day, 여자 200 mg/day 이상) 이상이며, 혈청 칼슘, 인 alkaline phophatase, BUN 및 크레아티닌의 농도가 정상이고, 대사성 산증이 없는 경우 특발성 고칼슘뇨증을 진단할 수 있고, 이때 furosemide 등 고리 이뇨제를 사용하여 thick ascending limb의 Na-K-2Cl cotransporter를 차단할 경우, 칼슘의 재흡수가 감소하여 고칼슘뇨증을 일으키고, 반면에 thiazide계열의 이뇨제는 distal convoluted tubule의 Na-Cl cotransporter를 차단하여 반대로 칼슘 재흡수가 증가하여 고칼슘뇨증의 치료에 이용할 수 있다. 또한 고염식은 나트륨 배설의 증가뿐 아니라 칼슘의 배설 증가가 동반되기 때문에 고칼슘뇨증 환자에게 저염식이 권장할 만하다.
현미경적 혈뇨 환자에서의 추적관찰
성인의 경우 무증상적 현미경적 혈뇨의 경우 단백뇨가 동반되어 있는 경우에 비해 좋은 예후를 가지며 혈뇨가 소실되는 비율이 높고, 40세 이하의 무증상성 현미경적 혈뇨 환자에서 혈뇨가 소실되는 비율이 높은 것으로 보고되고 있다. Nieuwhof 등은 성인 혈뇨 환자를 평균 11년간 경과관찰하였을 때 32.7%에서 혈뇨가 호전된다고 하였고(1996), Chow 등은 90명의 환자들을 5.2년 경과관찰하였는데 약 22%는 호전되고 13%에서는 고혈압, 11%에서는 유의한 단백뇨, 1명만 만성 신부전으로 진행한다고 하였다(2004).
사구체 질환이 의심되는 경우는 대개 고혈압이나 단백뇨가 동반되므로 간단한 신체 검사와 요 검사만으로 경과를 관찰하는 것이 도움이 될 수 있을 것이다.
또한 현미경적 혈뇨는 방광암의 가장 흔한 증상 중 하나이므로 상부요로 촬영, 방광 내시경, 소변 세포 검사를 확인한 후 음성인 경우에도 소변 검사와 소변 세포 검사를 6, 12, 24, 36개월에 시행할 필요가 있다. 그러나 이 기간 중 소변 상피 세포 종양이 발견되지 않는다면 더 이상의 추적관찰은 필요하지 않다고 알려져 있다.