서 론
2024년 2월 보건복지부에서 의과대학 증원 계획과 필수의료 패키지를 발표하였고 같은 해 2월 22일부터 전공의 이탈이 시작되었다[1]. 전공의는 전문의 자격을 취득하기 위하여 보건복지부가 지정한 수련기관에서 수련을 받는 인턴과 레지던트를 통칭한다. 이들은 지도전문의의 감독 아래 일선에서 진료 업무를 수행하는 근로자인 동시에 현장에서 훈련을 통해 의료 지식과 기술을 익히는 피교육자이다.
우리나라 의료 역사에서 전공의의 근무지 이탈에 대하여 연구된 바 있다. 2000년 4월부터 10월까지 의약분업 당시 전공의 파업이 있었으며 2020년 의과대학 증원 계획 발표 이후 1달 간의 전공의 파업이 있었다. 2000년 파업 당시 환자의 사망률에 차이는 없었으며 이는 2020년에도 마찬가지였다[2,3]. 이는 전공의의 공백을 보다 숙련된 전문의가 메웠기 때문이다. 그러나 이와 같은 대체 진료의 지속은 전문의들의 부담으로 이어질 것이 자명하다.
입원전담전문의 제도는 우리나라에서 2016년부터 2017년까지 보건복지부 주관 시범사업으로 진행되다가 2021년 1월부터 본사업으로 현재까지 진행 중이다. 입원전담전문의는 미국에서 처음 도입된 개념이고 입원 환자의 안전 강화와 의료의 질 향상 및 전공의의 수련 환경 개선을 위하여 국내에도 도입되었다[4]. 입원전담전문의 제도 도입 후 응급실 체류 시간 단축, 재원 기간 단축, 환자와 간호 의료진 만족도 증가 그리고 주말을 포함하는 연속적인 근무가 입원 환자의 중환자실 입실 및 사망 위험을 낮춘다는 국내 연구들도 보고되었다[5].
2024년 2월 22일 이후 2024년 5월 현재까지 전공의 이탈이 지속되고 있어 전문의가 대체 인력으로 투입되고 있다. 기존의 입원전담전문의의 근무 형태는 근무 병동과 근무 시간이 제한되어 있었으나 보건복지부의 비상진료 지원 방안에서 입원전담전문의 근무 형태가 변형 가능함을 명시하였다. 전공의 이탈 시 이를 대체하기 위한 입원전담전문의의 근무가 이루어진 것은 이번이 처음이며 이에 대한 연구는 없었다. 본 논문에서는 현재의 전공의 이탈 사태에서 입원전담전문의의 근무 형태는 사태 이전과 어떻게 달라졌는지 알아보고자 한다.
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대상 및 방법
연구 대상
2024년 4월 2일부터 2024년 4월 30일까지의 조사 기간 동안 국내에서 근무 중인 입원전담전문의로 대한내과학회 입원의학연구회 및 외과계 입원전담전문의연구회 회원을 대상으로 전자우편을 이용한 설문조사를 시행하였다. 본 연구는 인하대학교 임상연구심의위원회(Institutional Review Board, IRB)의 승인을 거쳤다(IRB No. INHAUH 2024-05-025).
연구 방법
실시한 설문조사는 응답자의 개인정보 보호를 위하여 신분을 알 수 있는 개인 식별 정보는 포함하지 않았다. 설문조사를 위한 전자우편 발송은 대한내과학회 입원의학연구회 및 외과계 입원전담전문의연구회에서 담당하였다. 연구자는 설문 대상자에게 설문조사의 취지를 간략히 설명하는 내용을 전자우편에 포함하였으며 설문에 대하여 회신한 응답자는 설문조사에 동의한 것으로 간주하였다.
국내 입원전담전문의의 운영 형태는 병동별로 구분되며 세 가지 유형이 있다. 1형은 주 5일-주간 형태로 1일 주간(오전 7시부터 오후 7시 사이) 중 8시간 이상, 1주일에 5일 이상 입원전담전문의를 배치하는 형태이고, 2형은 주 7일-주간 형태로 1일 주간 중 8시간 이상, 1주일에 7일 동안 입원전담전문의를 배치하는 형태이다. 3형은 주 7일, 24시간 입원전담전문의를 배치하는 형태이며 각 의료기관이 처한 현실에 따라 규모 및 운영 형태가 다르다[6].
대상자의 일반적 특성으로 연령, 성별, 근무 병원의 위치 및 규모, 소속된 병원 내 조직 및 조직 계통에 대해서 조사하였으며 같은 병동에 배치된 입원전담전문의 수, 같은 병원 내 입원전담전문의 수에 대해서 조사하였다. 근무 형태, 근무 시간, 입원 환자 수, 보조 인력 여부, 근무 외 수당 유무에 대해서도 조사하였으며 의정 갈등 전후 차이에 대하여 조사하였다. 또한 의정 갈등 후 업무 증가 범위, 보조 인력의 보조 정도, 입원 병원 내 입원전담전문의 수의 변화에 대해서 조사하였다. 의정 갈등 후 타 병동 환자의 진료 여부와 의료 정상화 시 타 병동 환자 진료에 대해 조사하였으며 타 병동 환자의 적정한 환자 수에 대한 평가 및 현재 타 병동 환자 진료에 있어서 보완하여야 할 점에 대하여 조사하였다. 또한 입원전담전문의로 인한 환자의 안전도 증가 여부에 대해 평가하였으며 평가 이유에 대한 질문을 하였고 현 상황이 지속될 경우 사직 의향과 변화에 대해서 조사하였다.
통계 분석
모든 통계적 분석은 IBM® SPSS version 23.0 (IBM, Armonk, NY, USA)을 이용하였다. 설문조사 자료는 개별 문항으로 빈도 분석을 하였다. 범주형 변수는 빈도와 백분율로 분석하였고 연속형 변수는 평균, 표준편차, 신뢰구간 등으로 분석하였다. 비교 분석을 위해 비모수 검정인 Mann-Whitney U test와 Fischer exact test를 이용하였다. 모든 통계 분석은 양측 검정 및 신뢰구간 95% 통계적 수준의 유의성으로 검증하였다.
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결 과
대상군 특성
총 63명이 응답하였고 내과계 입원전담전문의의 경우 전체 129명 중 58명(44.9%)이 응답하였다. 표 1은 한국의 입원전담전문의들의 기본적인 특성을 나타내었다. 연령의 중앙값은 39세이며 남성(29명, 46.0%)과 여성(34명, 54.0%)의 성비가 비교적 균등하였다. 근무 지역별로는 서울이 50.8%로 가장 많은 비율을 차지하였으며 그 다음으로는 인천, 경기도, 강원도가 33.3%였다. 병원 등급은 3차 종합병원(77.8%)이 가장 많아 대부분의 입원전담전문의들이 대형병원에서 근무하고 있는 것으로 나타났다. 조직적 소속으로는 독립된 부서에 속한 의사가 60.3%, 비독립 부서에 속한 의사가 39.7%를 차지하고 있었다. 응답자의 대부분은 내과계 입원전담전문의(92.1%)였다. 의과대학 증원 사태 전 근무 시간은 중앙값 40시간이었으며 입원전담전문의의 상당수(41.2%)가 보조 인력 없이 일하고 있었다.
Table 1.
Baseline characteristics of hospitalists in Korea
의과대학 증원 사태 전후 입원전담전문의 근무 형태 변화
표 2에서는 의과대학 증원 사태 전후 근무 형태의 변화에 대해서 나타내었다. 전체적인 근무 시간의 변화와 근무 형태의 조정이 두드러졌는데 전일 근무하는 3형의 경우 22.2%에서 39.7%로 유의미하게 증가하였다. 반면 주간 근무자 비율은 60.3%에서 52.4%로 감소하였으며 주 7일 근무자 역시 15.9%에서 6.3%로 줄어들었다. 근무 시간 역시 의과대학 증원 사태 전후 중앙값 40시간에서 45시간으로 증가하였는데 이는 통계적으로 유의미한 차이를 보였다. 더불어 환자 수에 대한 데이터는 통계적 유의성은 없으나 10명 미만을 보는 의사의 비율이 증가하였고 11-15명을 보는 의사의 비율은 감소하였지만 26명 이상을 보는 의사의 비율이 3% 증가하였다.
Table 2.
Changes in the work patterns of hospitalists before vs. after medical school expansion
의과대학 증원 사태 이후 근무 조건의 악화에도 불구하고 추가적인 보조 인력 증원이 없는 경우가 50% 이상에 달하였다(Table 3). 그리고 50% 이상은 근무 외 추가 수당이 없었다. 당직 및 기본 술기 비율이 가장 많이 증가하였고 중환자실을 보는 경우도 있었다. 비상 상황에 의한 입원전담전문의 병동 제도의 완화에 따라 30% 이상이 타 병동의 환자를 보고 있었다. 의과대학 증원 사태 이후 입원전담전문의의 자체적인 인식에 대해서 안전도 증가는 70%가 그렇다고 답하였는데 이는 주로 응급 상황 대처 능력과 중증 환자 관리 능력의 향상에 기인하는 것으로 분석되었다. 안전도 향상의 주된 이유로는 중증 환자 및 입원 환자 진료, 야간 및 주말 당직 등이 지적되었다. 의과대학 증원 사태 이후 입원전담전문의의 수에 대한 설문에서 응답자의 15%는 같은 기관에서 일하던 입원전담전문의의 수가 줄었다고 답하였고 향후 사태 진행에 따라 33.9%가 사직하겠다고 답하였다.
Table 3.
Changes in the scope of hospitalists’ work after medical school expansion
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고 찰
정부에서 의과대학 정원에 대한 급격한 증원 정책을 발표한 이후 국내 수련병원에서 근무하던 전공의 대부분이 사직서를 제출하면서 상급 종합병원과 종합병원의 의료 인력이 감소하게 되었다. 본 연구에서는 입원 환자의 진료를 주로 담당하던 전공의의 공백이 수련병원의 입원전담전문의의 근무 환경에 미치는 영향을 설문을 통해 조사하였다. 조사 결과 입원전담전문의의 근무 시간은 통계적으로 유의하게 늘어났고 근무 형태는 당직을 포함하는 3형의 비율이 늘어났으며 담당 환자 수는 일인당 26명 이상을 보는 경우가 늘어났다. 업무는 당직과 기본 술기 수행이 가장 많이 증가하였고 중환자실을 보는 경우도 있었다. 이러한 근무 조건의 악화에도 불구하고 보조 인력 지원이 없는 경우가 50% 이상에 달하였고 50% 이상은 근무 외 추가 수당이 없었다. 그럼에도 불구하고 70%가 입원 환자 안전도가 증가하였다고 답하였는데 이유는 중증 환자와 응급 환자의 진료가 큰 비중을 차지하였다. 입원전담전문의 수는 15% 정도가 줄었다고 답하였고 33% 정도가 사태 장기화 시 사직하겠다고 답하였다.
적정한 일인당 담당 환자 수에 대해서는 논란이 있지만 입원전담전문의 일인당 15명 이상의 환자를 진료할 경우 재원 기간과 의료 비용이 증가하는 것으로 보고된 바 있다[7]. 의과대학 증원 사태 이후 일인당 진료 환자 수가 26명이 넘는 경우가 늘었다는 점은 의료의 질 저하와 의료진의 소진을 재촉할 것으로 예상된다.
2022년 전국 입원전담전문써 현황 조사 설문에서는 81%가 입원전담전문의로서 커리어를 지속하겠다고 답한 바 있다[8]. 그러나 이번 설문에서는 사태 장기화 시 사직 의사를 밝힌 비율이 33%로 2022년과 비교하여 입원전담전문의로써 커리어를 지속하려고 하는 비율이 감소하였다. 본 연구에서는 장기화 시 사직을 고려하는 원인에 대해 정확히 알 수 없으나 다른 설문 문항에서 나타난 입원전담전문의 그룹의 과로와 소진이 원인 중 하나라고 추측할 수 있다. 또한 주로 필수의료에 종사하고 있는 입원전담전문의가 현 사태로 인하여 필수의료를 담당하는 것에 대한 회의를 느꼈거나 현 사태에 대한 항의 의사가 사직 의사로 표현되었다고 설문지의 개별 답변에서 제시되기도 하였다.
의료진의 소진으로 사직률이 증가하고 환자 안전이 위협을 받는다는 것은 기존의 메타 분석에서 규명된 바 있다[9]. 따라서 전공의 사직에 따른 입원전담전문의의 진료량 증가에 대처할 수 있는 다양한 조치가 필수적이다.
의료진의 소진과 근무 환경의 악화에도 불구하고 환자 안전에 대해 영향에 대한 주관적인 평가에서는 환자의 안전도가 향상되었을 것이라는 점은 예상과는 다른 해답이었다. 주로 중증, 응급 질환의 진료에서 안전도 향상이 있었을 것으로 대답하였는데 전공의가 병원을 그만두면서 입원전담전문의 이외의 전문의들은 진료량을 줄이는 대신 전문의가 직접 중증 환자, 응급 환자를 진료하면서 환자의 안전도가 증가하였을 것으로 답한 것으로 보인다.
전공의들은 그동안 병원 내에서 외래 환자에 비해 중증도가 높고 24시간 진료와 연속 근무가 필요한 입원 환자 진료를 주로 담당해 왔다. 전공의의 부재로 입원 환자 진료의 공백을 줄이기 위해 입원전담전문의 이외의 전문의들도 외래 진료량을 줄이고 고강도 입원 진료를 담당하며 역시 극심한 소진을 겪고 있다. 미국의 경우 대부분 입원 환자의 일차 진료와 전공의에 대한 입원 환자 진료의 교육을 입원전담전문의가 담당하고 있으며 입원전담전문의 이외의 전문의는 입원 환자에 대해서는 자문 역할을 담당하고 주로 외래 환자 진료에 집중하고 있다[10]. 향후 국내에서도 입원 환자 진료와 전공의 교육 역할을 입원전담전문의가 담당할 정도의 입원전담전문의 역할 확대와 시스템 정착이 필요하겠으며 이는 전공의 근무 조건 개선에도 큰 도움이 될 것으로 예상한다[5].
국내 입원전담전문의는 내과가 약 50%, 그 외에 외과, 소아과, 신경과 등 다양한 구성을 보이나 본 연구의 대상자는 92.1%가 내과계 전문의였다. 이는 전체 집단의 대표성을 저해하는 요인이 될 수 있어 해석에 주의를 요하며 본 연구의 한계점으로 지적될 수 있다[8].
현 의과대학 증원 사태의 여파로 전공의가 병원을 떠나면서 의도치 않게 국내 수련병원에서 전공의 부재 시 의료 시스템의 변화를 평가할 수 있는 기회가 되었다. 입원전담전문의 입장에서는 진료량 급증과 소진에 노출되어 있으며 입원전담전문의의 진료를 뒷받침할 수 있는 인력과 시스템의 변화가 빠르게 도입이 되지 않음을 관찰할 수 있었고 사태 장기화 시 입원전담전문의 사직에 따른 수련병원 입원 진료 시스템의 붕괴도 조심스럽지만 예측할 수 있었다. 향후 의과대학 증원 사태의 장기화가 현실화될 경우 환자 안전에 미치는 영향과 의료진의 소진 및 사직률의 변화 추이에 대해 평가가 필요할 것이다.
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