혈소판 P2Y12 수용체 억제제에 대한 비반응성, 즉 높은 치료 중 혈소판 활성도(high on-treatment platelet reactivity, HPR)가 급성관상동맥증후군이나 관상동맥 중재시술을 받은 환자의 불량한 예후와 관계가 있다고 알려지고 있다[1-4]. HPR에 관련된 요인으로는 급성관상동맥증후군, 심부전증, 만성 콩팥병과 당뇨병 등의 임상적 요인이 알려져 있다[5,6]. 그러나 혈소판 자체의 숫자나 여러 가지 지표들, 즉 평균혈소판용적(mean platelet volume), 혈소판분포폭(platelet distribution width), 미숙혈소판분획(immpature platelet fraction)등이 혈소판 반응성에 영향을 미칠 수 있다[7,8].

티카그렐러(Brilanta^®, AstraZeneca, Cambridge, UK)는 최근 사용되는 강력한 항혈소판제로 대규모 임상 시험을 통해 출혈의 위험은 높이지 않으면서 클로피도그렐(Plavix^®, Sanofi, Paris, France)에 비해 주요 심혈관 사건의 발생을 줄이는 것으로 나타난 약물이다[9]. 따라서 저자들은 강력한 항혈소판제 치료가 혈소판 특성에 따른 혈소판 반응성의 차이를 극복할 수 있을 것으로 가정하였다. 본 연구는 관상동맥 중재시술을 받은 환자들을 대상으로 클로피도그렐과 티카그렐러를 투여하고 30일째 혈소판 반응성과 혈소판 수, 혈소판 지표들을 비교하였다.

본 연구에서 혈소판 수와 특성들이 혈소판 반응성과 연관이 있었다. 특히 혈소판 수가 30일째 HPR의 독립적인 위험인자였다. 그러나 티카그렐러로 치료받은 환자에서는 연관성이 없었고, 혈소판 수가 독립적인 위험 인자도 아니었다.따라서 강력한 항혈소판 치료가 중재시술을 받은 환자에서는 필요할 것으로 생각된다.

급성관상동맥증후군 및 스텐트 시술 후 치료의 필수적인 요소는 항혈판제 치료이다. 과거 아스피린과 클로피도그렐의 병합요법이 표준으로 사용되었고 최근에는 프라수그렐이나 티카그렐러와 같은 새로운 약제들이 소개되고 있다. 항혈소판제 치료에도 불구하고 충분히 혈소판 억제가 일어나지 않는 경우가 보고되고 있는데 이를 HPR 현상이라 한다[1-4,11]. HPR 현상은 클로피도그렐 사용시 약 20-30%까지도 보고되고 있으며, 이는 스텐트 혈전증이나 심장 관련 사건의 발생과 관련이 있다. 최근의 연구에 의하면 HPR을 보이는 환자들은 더 심하고 광범위한 동맥경화성 질환을 가지고 있으며 병변의 형태도 취약한 동맥경화반인 섬유죽종의 형태를 보인다고 하였다[12-14]. 또한 흡연자, 당뇨병, 만성콩팥병을 가진 환자들에서 HPR을 보이고 있어 환자의 기본특성이 위험 인자가 많고 불량한 예후를 갖는 경우가 많다[5,6]. 새로이 개발된 강력한 항혈소판제를 사용할 경우 HPR의 빈도는 감소하는 것으로 알려져 있으나 완전히 위험이 없어지는 것은 아니다. 따라서 HPR의 위험 인자를 파악하고 맞춤형 치료를 시행하는 것이 매우 중요하다.

혈소판은 그 자체로 혈전 형성에 관여할 뿐만 아니라 동맥경화의 발생과 진행에 중요한 역할을 한다[15]. 병적인 상황에서 혈소판이 매우 증가하는 환자들에서 혈전성 질환의 위험이 증가하는 것은 잘 알려져 있다. 그러나 정상 범위의 혈소판 수치를 가지는 환자에서 혈소판 숫자가 혈전 형성과 관계가 있는지는 논란이 있다. 최근의 보고에 의하면 오히려 혈소판의 특성을 나타내는 지표들, 즉 평균혈소판용적, 혈소판분포폭, 혈소판 거대세포 비율, 미숙혈소판분획 등이 혈전생성이나 급성관상동맥증후군 환자의 주요 심장 사건의 발생과 연관이 있다고 한다[16-19].

혈소판 지표들과 혈소판 반응성과의 관계는 아직 논란이 있다. Kim 등[7]은 클로피도그렐 치료를 받는 환자들을 대상으로 평균 혈소판 용적이 혈소판 반응성과 관련이 있다고 보고하였다. Guthikonda 등[8]도 클로피도그렐 치료를 받는 환자들에서 미숙혈소판비율과 혈소판 크기가 혈소판 반응성에 영향을 미친다고 보고하였다. 그러나 클로피도그렐 치료를 받는 환자에서 혈소판 거대세포 비율은 혈소판 반응성과 무관하다는 보고도 있으며[20], 티카그렐러로 치료받는 환자에서는 미숙혈소판비율이나 혈소판 크기는 혈소판 반응성에 영향을 미치지 않는다는 보고도 있다[21,22]. 본 연구에서는 혈소판 숫자뿐만 아니라 평균혈소판용적, 혈소판분포폭, 혈소판 거대세포 비율, 미숙혈소판분획과 같은 혈소판 지표들이 모두 혈소판 반응성과 연관성이 있었다. 그러나 치료 약제에 따라 구분하였을 때 클로피도그렐군에서만 연관성이 나타났고, 티카그렐러군에서는 연관성이 없어지거나 약해졌다. 일부 연구에서 프라수그렐로 치료받은 환자에서는 미숙혈소판과 혈소판 반응성 간의 연관성이 유지된다고 보고하고 있는 바 치료 약제에 따라 연관성이 다르게 나타날 수 있다[23].

본 연구의 제한점은 비록 통계적 방법을 사용하였으나 표본 수가 적다는 것이다. 통계적 방법은 실제 임상 상황을 모두 반영할 수 없으며, 혈구 숫자는 임상 상황에 따라 많은 변이를 보일 수 있기 때문에 충분히 많은 숫자의 환자가 필요할 것이다. 또한, 환자의 진단이 통일되지 않고 안정형 협심증부터 심근경색증까지의 모든 환자가 포함되었다는 것이다. 그러나 저자들은 진단에 따른 변이를 줄이고자 30일째 혈소판 반응성을 연구 종결점으로 정하였다. 또한 30일째 혈소판 반응성이 장기 예후와 어떤 관련이 있는지 알지 못한다. 혈소판 수나 지표들이 혈소판 반응성과 연관되어 예후에 영향을 미치는지, 항혈소판제 치료가 이를 반영하여 실제 예후를 개선하였는지는 본 연구로는 알 수 없다.

결론적으로 혈소판 수와 특성들은 30일째 혈소판 반응성과 연관성이 있었으나 티카그렐러 치료는 이 연관성을 약화시켰다. 티카그렐러 치료가 혈소판 반응성을 개선시켜 장기예후를 개선시키는지에 대해 더 많은 연구가 필요할 것이다.