수술 후 방사선 단독 치료를 시행한 원발성 척수 종자세포종 1예

A Rare Case of Primary Spinal Cord Germinoma Treated with Single Radiation Therapy after Surgery

Article information

Korean J Med. 2018;93(4):404-408
Publication date (electronic) : 2018 August 1
doi : https://doi.org/10.3904/kjm.2018.93.4.404
정준원1, 노상영1, 양지현1, 노상미1, 이정의2, 김인호1
1가톨릭대학교 의과대학 서울성모병원 종양내과
2가톨릭대학교 의과대학 대전성모병원 병리과
1Division of Medical Oncology, Department of Internal Medicine, Seoul St. Mary’s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea
2Department of Pathology, Daejeon St. Mary’s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea
Correspondence to In-Ho Kim, M.D., Ph.D. Division of Medical Oncology, Department of Internal Medicine, Seoul St. Mary’s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, 222 Banpo-daero, Seocho-gu, Seoul 06591, Korea Tel: +82-2-2258-2901, Fax: +82-2-599-3589, E-mail: ihkmd@catholic.ac.kr
Received 2017 August 6; Revised 2017 November 5; Accepted 2017 December 28.

Abstract

원발성 척수 종자세포종은 매우 드물게 발생하는 질환으로 국내에서는 아직까지 문헌상으로 보고된 증례가 매우 드물기에, 저자들의 병원에서 발견된 예를 경험하고 보고하는 바이다. 영상 검사만으로는 감별진단이 어려울 수 있으므로 조직학적 검사가 거의 항상 요구되며, 조직 소견에서 융합세포영양막성 거대세포의 존재 유무는 질병의 경과 및 재발을 예측하게 해주는 중요한 지표이므로 이를 반드시 확인하는 과정이 필요하다. 수술적 치료 후에는 방사선 치료나 항암치료를 시행할 수가 있으나 종자세포종은 일반적으로 방사선 치료에 좋은 반응율을 보이므로, 본 증례에서는 수술적으로 완전절제 후 방사선 치료를 시행함으로써 현재까지 재발의 소견이 없는 상태이다.

Trans Abstract

A 32-year old male came to our hospital with chief complaint of paraplegia. He had symptom of radiating pain to right leg 3 months ago before paraplegic symptom appeared. Magnetic resonance (MR) imaging from outside hospital showed intramedullary mass involving from T8 to T10 level of spinal cord. According to the imaging result, tumor removal with total laminectomy was performed between T8 and T10 level in our hospital. Pathologic result was compatible with germinoma. Spine radiation (39.6 Gy/22 fx) from T7 to T12 level without chemotherapy was performed 3 weeks later since tumor removal. Follow-up MR imaging showed no recurrence without any distant metastasis. And our patient’s neurologic symptom had been improved. According to this case, postoperative radiotherapy is thought to be effective to primary spinal germinoma.

서 론

중추신경계에서 기원하는 생식세포 종양은 드물며, 모든 중추신경계 종양의 약 0.5% 정도에 불과하다[1]. 종자세포종(germinoma)은 대개의 경우 두개 내에서 발생하지만, 척수에서 원발하는 경우는 극히 드물다[2]. 원발성 척수 종자세포종의 대부분은 동양인, 그중에서도 젊은 일본인과 중국인에서 주로 보고된 것으로 알려져 있고[1], 국내에서도 현재까지 문헌으로 보고된 바가 매우 드물다. 진단에 있어서 영상학적 검사만으로 감별진단을 하는 데에는 어려움이 있으므로 대개의 경우 병리 소견을 통해서 진단이 이루어지는데, 본 증례는 척수 병변의 조직에서 종자세포종의 소견이 관찰되었고, 타 장기의 병변이 관찰되지 않아 원발성 척수 종자세포종으로 진단되었으며, 수술적 치료 후 방사선 치료만으로 성공적으로 치료된 증례를 보고하는 바이다.

증 례

32세 남자가 양측의 하지마비로 내원하였다. 3개월 전부터 우측 하지로 방사되는 증상이 있었으며, 이 증상으로 인하여 개인의원에 내원하여 추간판탈출증 의증 하에 신경차단술을 받아왔었지만, 증상의 호전이 없었다. 이후 타병원에서 시행한 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI) 검사상, 8번 흉추에서부터 10번 흉추에 이르는 골수내 종괴(intramedullary mass)가 관찰되었다(Fig. 1). 본원에서 시행한 뇌척수액 검사상 악성 세포의 소견은 없었으며, 뇌척수액 및 혈청 융모생식샘자극호르몬(human chorionic gonadotropin, hCG)과 알파태아단백(alpha fetoprotein, AFP) 모두 정상 범위였다. 하지마비의 신경학적 증세를 호소하였으므로 영상학적 소견에 따라 8번 흉추와 10번 흉추 사이에 육안적으로 종양절제술(grossly tumor removal)과 척추후궁절제술(laminectomy)을 시행하였다. 수술 중 신경교증 경계(gliotic margin)는 불분명하였고, 종양의 색상은 연분홍이었으며, 질감은 비교적 딱딱한 조직이었고, 괴사된 부위도 존재하였다. 또한 수술 중 시행한 동결절편(frozen section) 검사를 통하여 생식세포 종양의 가능성이 있다. 수술 후의 최종 조직학적 검사를 통하여 전형적인 종자세포종임을 알 수 있었고, 면역조직화학(immunohistochemistry)염색에서, 태반 알칼리성 포스파타아제(placental alkaline phosphatase)와 CD117, OCT3/4에서 염색이 됨을 확인하였으나(Fig. 2), 융합세포영양막성 거대세포(syncytiotrophoblastic giant cell)는 발견되지 않았다. 초기의 혈청 hCG 1.2 mIU/mL 미만이었고, 11개월 뒤 외래에서 시행한 수치도 여전히 정상 범위를 유지하였다. 추가적으로 시행한 두부(brain) MRI에서 두개내 종자세포종의 증거는 관찰할 수 없었기에 최종적으로 저자들은 원발성 척수내 종자세포종을 진단할 수 있었다. 수술 후 3주가 지나고, 7번 흉추에서부터 12번 흉추에 국소적인 방사선 치료(39.6 Gy/21 fx)를 시행하였고, 항암 치료는 시행하지 않았다. 수술 후 11개월 뒤에 시행한 MRI에서도 재발의 흔적은 찾아볼 수 없었으며, 입원 당시 호소하였던 양측의 하지마비 증세는 재활 치료를 받으면서 호전 추세이다.

Figure 1.

Magnetic resonance (MR) images showing expansile intramedullary mass involving T8-T10 level of spinal cord. (A) Sagittal unenhanced T1-weighted MR image (arrow). (B) T2-weighted MR image (arrow). (C) Slightly enhanced mass in gadolinium enhancement MR image (arrow).

Figure 2.

Photomicrographs demonstrating a typical germinoma. (A) Large cells with prominent nucleoli and infiltrating lymphocytes (hematoxylin and eosin, ×400). (B) Strong nuclear staining for OCT3/4 (×200). (C) Positive immunohistochemical staining for placental alkaline phosphatase (×200). (D) Strongly CD117-positive tumor cells (×200).

고 찰

원발성 골수내 척수 종자세포종(primary intramedullary spinal cord germinoma)은 매우 드물다. 현재까지 전 세계적으로 문헌상 보고된 예는 44예이며, 대부분 일본과 중국 등 동양에서 보고되었고[1], 한국에서는 아직까지 문헌에 보고된 예가 드물다. 발생률의 측면에서 봤을 때 성별에 따른 차이는 없는 것으로 나와있으나, 연령별로 비교해봤을 때 10대와 20대에 주로 발생하는 것으로 되어 있으며, 평균 나이는 25세 정도인 것으로 나타났다[2]. 유전적 질환과도 관련된 예가 관찰되었는데, 클라인펠터증후군(Klinefelter syndrome) 환자에서 3명, 선천성 부신과다형성증(congenital adrenal hyperplasia) 환자에서 1명이 발생되었다[3-5]. 원발성 골수내 척수 종자세포종은 본 증례에서처럼, 주로 하부 흉추를 침범하며, 증상은 침범된 척추의 위치에 따라 다양하게 나타난다. 가장 주된 증상은 운동신경의 손상과 감각신경의 손상이며, 특히 하지의 점차 진행하는 감각-운동 신경손상이다. 보행장애(gait disturbance)와 비뇨기과적 기능부전(urological dysfunction)이 진단되기 전부터 발생할 수도 있다[6].

주된 MRI 소견으로는 T1증강 영상에서 저음영에서부터 동일음영을 보일 수 있으며, T2증강 영상에서 동일음영 혹은 과음영 소견을 보일 수 있다. 가돌리늄 조영제영상(gadolinium contrast image)에서 중간 정도의 조영 소견을 보일 수 있으나, 그렇지 않은 사례들도 보고되어 있다. 저자들의 증례에서는 MRI 검사상 T1증강 영상에서 동일음영 그리고 T2증강 영상에서 동일음영 소견을 보였고, 가돌리늄 조영제 영상에서 조영증강되는 소견을 보였다. Nakata 등[4]이 보고한 증례에서 MRI 검사상 척수의 위축(atrophy)을 보이는 진행성의 양하지마비가 보고된 바 있는데, 본 증례의 초기 MRI에서 척수의 위축 소견은 관찰되지 않았다. 혈청이나 뇌척수액에서 베타 hCG는 일반적으로 50 mIU/dL미만이며, AFP는 측정되지 않아야 한다[7]. 베타 hCG가 상승된 경우 치료를 함에 따라 수치가 감소하게 되는데, 재상승하는 경우에는 종양의 재발과 매우 큰 연관성이 있다[2]. 또한 혈청이나 뇌척수액내의 베타 hCG가 크게 상승된 경우에는 종양의 공격성이 높음을 의심해볼 수 있으며, 치료 후에도 조기에 재발되거나, 불량한 예후가 높음을 시사한다[2].

영상 검사만을 통해서 원발성 골수내 척수 종자세포종을 진단하기란 쉽지가 않다. 따라서, 대개의 경우에 있어서 조직 병리 검사를 통하여 최종진단이 이뤄진다. 특징적인 광학현미경 소견으로는 둥글고 뚜렷한 단일 핵과 투명한 세포질로 이뤄진 거대한 세포이며, 작은 림프구들의 침윤도 또한 관찰될 수 있다. 가장 유용한 진단적 표지자는 CD117 (c-kit)와 OCT4이며[8], 본 증례에서도 CD117과 OCT3/4에 대하여 양성 소견을 보였다. 조직 병리 검사 상에서 융합세포영양막성 거대세포의 존재는 종양의 공격성과 불량한 예후를 나타내는 지표이다[9]. 융합세포영양막성 거대세포가 존재하는 경우 재발의 비율이 높으며, 이 세포가 존재하는 종양은 베타 hCG를 반드시 생성하게 된다[1]. 그러나 본 증례에서는 융합세포영양막성 거대세포는 관찰되지 않았고, 혈청 베타 hCG도 정상 범위였다.

원발성 척수 생식세포종은 극히 드문 질환이어서 아직까지 표준화된 치료법이 없는 실정이며 여러 치료 방법들이 제시되어 왔다. 생식세포 종양은 일반적으로 방사선 치료에 매우 좋은 반응을 보이기 때문에, 대부분의 원발성 척수 종자세포종 환자들이 방사선 치료를 받았다. 항암제는 치료의 한 부분으로써 역할을 하고 있으며, 에토포사이드(etoposide)와 카보플라틴(carboplatin)의 병합이 가장 흔하게 사용되는 요법이다. 현재까지 문헌에 보고된 절반 정도의 환자들이 항암 치료를 받은 것으로 되어 있다[1]. 본 증례에서는 항암 치료 없이 수술 후 방사선 치료만 시행되었는데, 이에는 세 가지 이유가 있다. 첫 번째는, 방사선 치료 단독만으로도 완치 목적의 치료를 제공해줄 수가 있으며[10], 두 번째는 수술 시 육안적인 완전 절제술(grossly total resection)이 시행되었고, 뇌척수액을 포함한 타 장기로의 전이 소견이 없었다는 것과 세번째는 조직병리 검사상 융합세포영양막성 거대세포가 존재하지 않았기 때문이다. 11개월 이후 외래에서 시행한 척추 MRI 검사와, 복부 및 흉부의 전산화단층촬영(computed tomography)을 통하여 재발의 소견이 없음을 확인하였고, 신경학적 검사를 통하여 환자의 신경학적 손상이 호전 중임을 확인할 수 있었다. 그러나 치료 후 경과가 아직 11개월밖에 안된 상태이므로 추후 지속적인 추적 관찰이 필요하다.

References

1. Nikitović M, Grujičić D, Skender Gazibara M, Stanić D, Bokun J, Sarić M . Intramedullary spinal cord germinoma: a case report and review of literature. World Neurosurg 2016;95:392–398.
2. Wu L, Yang T, Deng X, Yang C, Fang J, Xu Y . Treatment strategies and long-term outcomes for primary intramedullary spinal germinomas: an institutional experience. J Neurooncol 2015;121:541–548.
3. Ganslandt O, Buchfelder M, Grabenbauer GG . Primary spinal germinoma in a patient with concomitant Klinefelter's syndrome. Br J Neurosurg 2000;14:252–255.
4. Nakata Y, Yagishita A, Arai N . Two patients with intraspinal germinoma associated with Klinefelter syndrome: case report and review of the literature. AJNR Am J Neuroradiol 2006;27:1204–1210.
5. Tubbs RS, McKinley JE, Joseph DB, et al . Isolated intraspinal germinoma in a child with congenital adrenal hyperplasia. Spinal Cord 2008;46:707–708.
6. Yamagata T, Takami T, Tsuyuguchi N, Goto T, Wakasa K, Ohata K . Primary intramedullary spinal cord germinoma: diagnostic challenge and treatment strategy. Neurol Med Chir (Tokyo) 2009;49:128–133.
7. Kamoshima Y, Sawamura Y . Update on current standard treatments in central nervous system germ cell tumors. Curr Opin Neurol 2010;23:571–575.
8. Rosenblum MK . The 2007 WHO classification of nervous system tumors: newly recognized members of the mixed glioneuronal group. Brain Pathol 2007;17:308–313.
9. Biswas A, Puri T, Goyal S, et al . Spinal intradural primary germ cell tumour--review of literature and case report. Acta Neurochir (Wien) 2009;151:277–284.
10. Dearnaley DP, A'Hern RP, Whittaker S, Bloom HJ . Pineal and CNS germ cell tumors: Royal Marsden Hospital experience 1962-1987. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1990;18:773–781.

Article information Continued

Figure 1.

Magnetic resonance (MR) images showing expansile intramedullary mass involving T8-T10 level of spinal cord. (A) Sagittal unenhanced T1-weighted MR image (arrow). (B) T2-weighted MR image (arrow). (C) Slightly enhanced mass in gadolinium enhancement MR image (arrow).

Figure 2.

Photomicrographs demonstrating a typical germinoma. (A) Large cells with prominent nucleoli and infiltrating lymphocytes (hematoxylin and eosin, ×400). (B) Strong nuclear staining for OCT3/4 (×200). (C) Positive immunohistochemical staining for placental alkaline phosphatase (×200). (D) Strongly CD117-positive tumor cells (×200).