뇌하수체기능저하증 환자 증례에서 확인해보는 저나트륨혈증 진단 접근법
Diagnostic Approach of Hyponatremia: Lessons from a Case of Hypopituitarism
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증 례
61세 여자가 2주 전부터 발생한 피로감 및 전신무력감으로 방문하였다. 20년 전 우측 부신선종에 의한 쿠싱증후군으로 부신절제술을, 1년 전 뇌동맥류 폐색술을 시행하였다. 5년 전부터 고혈압으로 thiazide를 복용 중이었다. 활력 징후와 의식은 정상이었고 탈수 소견은 보이지 않았다. 혈청요소질소 14.6 mg/dL, 크레아티닌 0.7 mg/dL, 나트륨/칼륨/클로라이드 129/3.3/97.4 mEq/L였다. Thiazide에 의한 저나트륨혈증으로 판단하여 약물을 중단하고, 3% 식염수로 나트륨 수치를 141 mEq/L로 교정 후 퇴원하였다.
퇴원 후 점진적인 무기력증과 심한 구토로 4일만에 내원하였다. 경한 피부 긴장도 감소와 혀의 탈수를 보였으며, 혈청삼투압 249 mEq/L, 나트륨/칼륨/클로라이드 125/3.2/90 mEq/L로 측정되었다. 요화학 검사에서 소변 삼투압 443 mOsm/kg, 소변 나트륨 171 mEq/L였다.
주요 소견
- 피로감 및 전신무력감
- 편측 부신절제술, 뇌동맥류 폐색술, thiazide
- 혈청 나트륨 129 mEq/L, 두 번째 방문시 125 mEq/L
- 혈청 삼투압 249 mEq/L, 소변 삼투압 443 mOsm/kg, 소변 나트륨 171 mEq/L
진단의 일차 단계
Thiazide를 중단한 후에도 지속된 저나트륨혈증의 감별을 위해 다른 약제 복용과 감염 여부를 확인한다. 갑상선과 부신기능 이상을 확인하기 위해 갑상선 진찰, 색소 침착, 이상성(easy bruisability) 등을 확인하고, 항갑상선항체, 부신피질자극호르몬, 코티솔, 급속부신피질자극 검사를 시행한다.
일차 단계 이후 임상 경과
다른 약제 복용력이나 감염 소견은 없었다. 저나트륨혈증의 원인으로 남은 부신 병변에 따른, 혹은 다른 2차성 원인에 따른 부신기능저하증 혹은 갑상선기능저하증에 대한 검사를 하였다. 항이뇨호르몬 7.1 pg/mL, 유리티록신 0.44 ng/dL, 갑상선자극호르몬 2.58 uIU/mL, 부신피질자극호르몬 1.95 pg/mL, 코티솔 2.35 ug/dL였으며, 급속부신피질자극 검사에서 30분에 7.38 ug/dL, 60분에 10.21 ug/dL였다.
진단의 이차 단계
뇌하수체 호르몬의 기저치가 표적 호르몬의 수치에 비해 모두 낮아 뇌하수체기능저하증이 의심된다. 이에 뇌하수체선종에 대해 두통 및 시야 이상을 확인하고 부신 혹은 갑상선 기능 이상과 관련된 무기력감, 구역, 구토, 저혈당 병력, 성 기능 장애, 인지 기능 장애 등을 확인한다. 진찰에서 시야 검사, 갑상선 종대, 근반사 지연 등을 확인하고 복합뇌하수체자극 검사로 뇌하수체 호르몬 분비 기능을 평가한다.
최종 진단 및 치료 경과
뇌하수체기능저하증을 의심하여 문진한 결과 3개월 전부터 두통 및 시야 이상이 심해졌다고 한다. 뇌하수체 기능 평가를 위해 복합 뇌하수체자극 검사(Fig. 1), 두통, 시야 이상 및 뇌동맥류 확인을 위한 뇌하수체 자기공명영상 검사(Fig. 2), 시야 검사를 시행하였다. 복합 뇌하수체자극 검사에서 프롤락틴을 제외한 뇌하수체 전엽 호르몬이 전반적으로 감소되고 자극되지 않았다(Table 1). 자기공명영상 검사에서 혈전화된 뇌동맥류에 의한 종괴 효과에 의해 시신경 교차 부위와 정상 뇌하수체가 압박되어 있었다. 시야 검사는 양측 반맹이었다.
T2 weighted sella MRI showed thrombosed aneurysm (arrow) arising from the left carotid artery which compressed on optic chiasm and pituitary gland (arrowheads) by the thrombosed aneurysm. MRI, magnetic resonance imaging.
Flow chart of diagnostic approach and problem solving process in the hyponatremia case.
Combined pituitary stimulation test for the evaluation of hypopituitarism
시술 후 혈전화된 뇌동맥류의 크기가 증가하면서 뇌하수체를 압박하여 기능저하증이 발생하였고 이에 따른 이차성 부신기능저하증 때문에 저나트륨혈증이 발생한 것으로 판단되었다. 뇌동맥류에 대해서 동맥류 결찰 후 혈전제거술을 시행하였다. 수액 치료만으로는 잘 교정되지 않던 저나트륨혈증은 하이드로코르티손 100 mg 정맥 투여 후 혈청 나트륨 농도가 하루 만에 123 mEq/L에서 135 mEq/L로 교정되었고, 시술 후 빠르게 단계별 감량하여 프레드니솔론 7.5 mg 투약하며 유지하면서 레보티록신(T4)을 100 μg을 투여하였다. 뇌하수체 자기공명영상을 확인하여 크기가 줄어들면 3개월 이후 호르몬 약제 중단 및 복합 뇌하수체자극 검사를 재측정하기로 하였다.
고 찰
저나트륨혈증의 원인 감별을 위해 그림 2의 표를 참고할 수 있다[1,2]. 저나트륨혈증이 있으면 체내 수분량을 평가하고, 교정전 혈청과 소변에서의 삼투압과 나트륨 검사를 시행한다[3]. 환자에서 혈청 삼투압은 감소되어 있었으며, 타 질환의 과거력이나 복수 및 부종이 없어 고혈량성 저나트륨혈증의 원인을 배제하였다. 두 번째 내원시 심한 구토로 인해 경한 탈수 증상이 있었으나 첫 방문 시는 구토 없이 저나트륨혈증이 있었던 점과 이전에 호르몬에 영향을 줄 수 있는 병력이 있었던 점을 미루어 볼 때 정상혈량성 저나트륨혈증의 원인도 감별해야 한다. 부신기능저하증, 갑상선기능저하증 및 항이뇨호르몬 분비 이상 증후군이 저나트륨혈증의 가장 흔한 호르몬 이상이다[4]. 본 환자와 같이 갑상선자극호르몬이 정상인 경우 이상이 없다고 판단할 것이 아니라 표적 호르몬인 유리티록신 수치가 낮은데도 불구하고 높아져야 할 갑상선자극호르몬이 정상 수치이므로 뇌하수체 기능 이상을 의심해야 한다.
범뇌하수체기능저하증에 의해 저나트륨혈증이 발생한 경우 수액의 보충만으로는 교정되지 않고 호르몬 보충이 이루어져야 한다. 이때 갑상선호르몬 보충 전 글루코코르티코이드를 충분히 보충한 후 갑상선호르몬을 보충하여 부신 위기 발생을 예방해야 한다[5].
저나트륨혈증은 이뇨제 등의 약물, 구역, 구토, 간경화, 신부전 등의 여러 원인이 있으며 하나 이상의 원인이 복합된 경우도 많다. 본 환자에서도 저나트륨혈증에 대해 이뇨제 복용, 심한 구토, 갑상선 기능 저하 및 부신 기능 저하 중 한가지 원인만으로 판단하여 접근한다면 잘못된 진단과 치료를 할 수 있어 저나트륨혈증의 환자를 진찰하고 검사할 때는 다양한 원인에 대해 세심한 관찰이 필요하겠다.