단독 골수 외 심장 종괴로 재발한 만성 골수성 백혈병 1예

Chronic Myeloid Leukemia Relapsing as Isolated Extramedullary Disease Presenting as a Cardiac Mass

Article information

Korean J Med. 2016;90(2):159-162
Publication date (electronic) : 2016 February 1
doi : https://doi.org/10.3904/kjm.2016.90.2.159
Department of Medicine, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea
변성규, 김희경, 문지훈, 문성미, 박지은, 박실비아, 정철원
성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 내과
Correspondence to Chul Won Jung, M.D., Ph.D.  Department of Medicine, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, 81 Irwon-ro, Gangnam-gu, Seoul 06351, Korea  Tel: +82-2-3410-3452, Fax: +82-2-3410-1754, E-mail: chulwon1.jung@samsung.com
Received 2015 April 15; Revised 2015 June 15; Accepted 2015 August 25.

Abstract

저자들은 만성 골수성 백혈병으로 동종 조혈모세포 이식을 받은 후 심장 종괴의 형태로 단독 골수 외 재발을 하였으나, 2년 이상 질병의 진행과 골수 재발을 보이지 않은 증례가 있어 보고하였다. 일반적으로 만성 골수성 백혈병 골수 외 재발의 경우 그 예후가 불량하고 혈액학적 재발이 뒤따르는 경우가 많으나, 본 증례는 만성 골수성 백혈병 일부 클론이 재발하더라도 수년간 양성경과를 보이는 휴지기 골수 외 재발을 일으킬 수 있다는 것을 보여준다. 그러므로 이전에 골수성 백혈병을 진단받은 적이 있는 환자에서 골수 육종이 의심되는 소견을 보일 경우, 혈액학적 재발의 증거가 없더라도 적극적인 조직검사 및 분자생물학적 검사를 고려해야 할 것이다.

Trans Abstract

Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation is the only option for chemotherapy-refractory chronic myeloid leukemia (CML). Extramedullary relapse after transplantation is rare and usually accompanies marrow relapse. Generally, the prognosis of extramedullary relapse is poor. Here, we report a man with extramedullary relapsed CML after stem cell transplantation that presented as an isolated cardiac mass, which has shown an indolent course for more than 2 years, without evolving to medullary relapse during that period. This case implies that the CML clone might contribute to the development of quiescent extramedullary relapse with a benign course.

서 론

만성 골수성 백혈병(chronic myeloid leukemia)은 9번과 22번 염색체 장완 간의 유전자 전위를 통한 breakpoint cluster region/abelson murine leukemia viral oncogene homolog 1 (BCR/ABL1) 융합 유전자를 특징으로 하는 조혈모세포의 악성 클론에 의해 발생하는 질환이다. 이 BCR/ABL1 융합 유전자에서 유발되는 이상 기능 단백은 티로신 키나제(tyrosine kinase)의 활성을 증가시켜 골수내 골수과다형성 및 말초혈액내(골수 외) 미성숙 골수세포들의 증식을 유발한다[1]. 만성 골수성 백혈병의 가장 유명한 골수 외 발현(extramedullary relapse)은 과립구 육종(granulocytic sarcoma) 혹은 녹색종(chloroma)이라 불리는 골수 전구세포들로 구성된 종양이다[2]. 만성 골수성 백혈병에서 이런 골수 외 발현은 전체 만성 골수성 백혈병 환자의 4-15%에서 발견된다고 알려져 있는데, 뼈(57%), 림프절(29%) 그리고 피부 및 연부조직 (21%) 등에 호발한다[3]. 만성 골수성 백혈병에서 동종 조혈모세포 이식 후 골수 외 재발은 0.2-0.7% 정도로 드물지만[4,5] 보통 골수 재발을 동반하고[6], 그 예후 또한 매우 불량한 것으로 알려져 있다[5,7,8]. 저자들은 만성 골수성 백혈병으로 조혈모세포 이식 치료를 받은 후 심장 종괴 형태로 골수 외 재발이 일어났으나 어떠한 치료 없이도 수년간 진행이 없는 질병경과를 보인 증례를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

환 자: 성O호, 남자, 35세

주 소: 구역 및 구토, 가슴 답답함

현병력: 내원 3개월 전 목과 구강내 종괴를 주소로 내원하여 T3N2b 병기의 설암(편평상피세포암)으로 진단되어 광범위 절제술(wide excision) 시행 후 내원 2개월 전부터 항암화학방사선(concurrent chemo-radiotherapy)을 시행받던 중 구역 및 구토, 가슴 답답함을 주소로 응급실에 내원하였다.

과거력: 내원 12년 전 만성 골수성 백혈병으로 비혈연 동종 조혈모세포 이식을 받았던 환자로 6년 추적관찰 후 환자 자의로 추적관찰이 중단되었다. 내원 당시에는 면역억제제를 포함한 다른 약물 복용은 없었다.

가족력 및 사회력: 특이사항은 없었다.

이학적 소견: 내원 당시 혈압 110/88 mmHg, 맥박 95회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.0도였으며 건강한 안색이었고 호흡음 및 심음에서 특이소견은 관찰되지 않았다.

검사실 소견: 말초혈액 검사에서 백혈구는 9,830/mm3였고 호중구 70.8%, 림프구 22.3%, 호산구 0.5%, 호염구 0.3%, 단핵구 6.1%였으며 아세포, 골수세포, 전골수세포 등은 모두 관찰되지 않았다. 헤모글로빈 16.2 g/dL, 혈소판 228,000/mm3였다. 혈청생화학 검사에서 blood urea nitrogen, creatinine, lactic dehydrogenase 및 간기능 검사는 모두 정상이었다. 심전도에서는 새롭게 ST 분절 하강 소견이 보였다.

영상 소견: 심장초음파 검사 결과 우심방(right atiral auricle)에 연결된 심장주위 종괴(perircardial mass)가 관찰되었다. 심 장 혈관 컴퓨터단층촬영 및 심장 자기공명영상 검사 결과 52 × 33 mm 크기의 동질성 조영증강을 보이는 둥그런 모양의 종괴가 우심방에 연결된 심낭내 공간(intrapericardial space)에 위치하며 일부 우측 관상동맥을 둘러싸고 있음이 밝혀졌다(Fig. 1).

Figure 1.

(A) Computed tomography imaging of the cardiac tumor shows a homogeneously enhancing solid 52 × 33 mm mass (arrow) attached to the right atrial wall. (B) Magnetic resonance imaging of the cardiac tumor (hollow arrow).

치료 및 경과: 진단 및 치료 목적으로 흉부외과에 종괴 절제를 의뢰하였으나 환자가 경제상의 이유로 강하게 거부하여 시행하지 못 하였다. 6개월 후 마지막 심장 초음파 검사 이후 환자가 병원을 방문하지 않아 추적관찰이 중단되었다. 2년 뒤 환자는 설암의 재발여부에 대한 검사를 위해 병원에 재방문하였다. 두경부의 이학적 검사 및 영상학적 검사 결과, 설암의 재발 증거는 찾을 수 없었고, 흉부 컴퓨터단층촬영 및 심장 초음파 검사 결과 심장 종괴는 지난 2년간 크기 변화 없이 같은 모양을 유지하고 있었다. 환자는 4개월 뒤 사회복지 재단의 도움을 통해 심장 종괴제거술 및 우심방재건술을 시행받게 되었다.

병리소견: 수술 후 얻은 조직으로 시행한 면역염색 결과에서 myeloperoxidase, CD-68, C-kit 양성 소견을 보여 골수성육종(myeloid sarcoma)으로 진단되었다. 골수 조직검사에서는 정세포성, 정분화성 골수로 이상세포를 찾을 수 없었고, 염색체 검사에서도 이전에 골수이식을 받은 공여자와 일치하는 46, XX 이외 이상 클론은 보이지 않았다. 골수 조직으로 시행한 제자리형광잡종화(fluorescence in situ hybridization, FISH) 검사 및 BCR/ABL1 재조합 유전자에 대한 실시간 정량적 중합효소 연쇄 반응(real-time quantitative polymerase chain reaction, RQ-PCR) 검사는 모두 음성이었다. 이에 저자들은 심장 종괴 조직으로 BCR/ABL1 재조합 유전자 FISH 검사를 시행하였고 94%의 세포에서 양성 소견을 보였고(Fig. 2), FISH 결과를 바탕으로 환자는 심장 종괴로 발현된 만성 골수성 백혈병의 골수 외 재발을 진단받게 되었다.

Figure 2.

One cell showing a duplicated BCR/ABL1 fusion signal (arrow). BCR/ABL1, breakpoint cluster region/abelson murine leukemia viral oncogene homolog 1.

고 찰

BCR/ABL1 티로신 키나제 억제제(tyrosine kinase inhibitor)가 널리 사용된 이후로 실제 임상 환경에서 만성 골수성 백혈병의 골수 외 재발을 경험하는 것은 임상 의사들에게 흔한 일이 아니게 되었다. 만성 골수성 백혈병의 골수 외 재발의 대부분은 티로신 키나제 억제제 사용 시대 이전에 보고되었고[4,5], 2000년대 이후에는 매우 드물게 보고되고 있다. 만성 골수성 백혈병의 골수 외 재발은 매우 드문데, european bone marrow transplant registry survey에 의하면 2,753명 중 6명으로 0.22%의 낮은 재발률을 보였다[4]. 골수 외 단독 재발(isolated extramedullary relapse)의 경우에는 더욱 드물어서 Chong 등[6]은 15명의 만성 골수성 백혈병 골수 외 재발 환자 중 6명(6/15, 40.0%)으로 보고하였고, Cunningham [7]은 전체 35명의 만성 골수성 백혈병 골수 외 재발 환자 중 3명(3/35, 8.6%)로 보고하였다. 골수 외 재발이 발생하였을 경우 대부분의 환자들은 진단 후 짧은 기간 내에 골수 재발을 보이고 그 예후 또한 매우 불량한 것으로 알려져 있다[9]. Cunningham [7]의 보고에 따르면 만성 골수성 백혈병 골수 외 재발 환자 35명 중 30명이 12개월 이내에 사망하였다. 그러나 본 증례에서 환자는 만성 골수성 백혈병으로 동종 조혈모세포 이식을 받은 후 심장 종괴의 형태로 단독 골수 외 재발이 일어났음이 밝혀졌는데, 수년 간 어떠한 치료가 없었음에도 진행이 더딘 특이한 경과를 보였다. 동종 조혈모세포 이식 전에 시행한 심장 초음파 검사에서는 심장에 어떠한 종괴도 보이지 않았고 이후 심혈관과 관련된 어떤 증상 및 심전도와 가슴 방사선 사진에서 이상 소견이 없어 연속적인 심장초음파 검사를 시행하지 않았기 때문에, 심장 종괴가 발생한 정확한 시점은 알 수 없고 조혈모세포 이식 후부터 설암 진단 후 증상이 처음 발생한 12년 사이에 발생하였을 것이라고 추측할 수밖에 없었다. 만성 골수성 백혈병의 골수 외 재발로서 심장 종괴는 매우 드물고 환자의 혈액학적 검사 소견에서 이상을 찾을 수 없었기 때문에, 저자들은 처음에 만성 골수성 백혈병의 재발보다는 설암의 재발 가능성을 더 높게 보았다. 그러나 수술 후 병리 검사에서 심장 종괴가 골수성 세포로 이루어져 있음이 밝혀졌고 FISH 검사 결과, 해당 종괴가 BCR/ABL1 재조합 유전자 클론에서 기원했다는 것이 밝혀졌는데, 이는 앞서 말한 이유로 예상치 못한 결과였다. 흥미로운 것은 심장 종괴를 처음 진단 받고 수술적 치료를 시행한 2년 사이의 기간 동안 어떠한 치료가 없었음에도 심장 종괴가 전혀 커지지 않았다는 점이다. 저자들은 환자가 조혈모세포 이식 후 추척관찰되지 않는 기간 동안 면역억제제를 복용하지 않았던 점과 이식 이후 골수와 말초 혈액에서는 공여자의 조혈모세포에서 유래된 혈구세포들만 보이는 점을 고려하였을 때, 이식편대 백혈병 효과(graft versus leukemia effect)가 과립구 육종의 성장을 억제하였을 것이라 추측하였다. World Health Organization의 2008년도 골수성 신생물 분류지침에 따르면, 골수 육종은 급성골수성백혈병 항목에 속한다[10]. 본 증례에서 환자는 BCR/ABL1 재조합 유전자 FISH 검사에서 양성 소견을 보였기 때문에 만성 골수성 백혈병으로 진단할 수 있는데, 이는 이전에 골수성 백혈병을 진단받은 적이 있는 환자에서 골수 재발의 증거가 없더라도 골수 육종이 발견되었을 경우에는, 적극적인 조직검사 및 분자생물학적 검사가 진단에 중요함을 보여준다. 본 증례의 환자는 이후 imatinib mesylate를 복용하며 5개월째 특이경과 없이 추적관찰 중이다.

References

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Figure 1.

(A) Computed tomography imaging of the cardiac tumor shows a homogeneously enhancing solid 52 × 33 mm mass (arrow) attached to the right atrial wall. (B) Magnetic resonance imaging of the cardiac tumor (hollow arrow).

Figure 2.

One cell showing a duplicated BCR/ABL1 fusion signal (arrow). BCR/ABL1, breakpoint cluster region/abelson murine leukemia viral oncogene homolog 1.