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서론

급성 횡단척수염은 급성으로 발생하는 척수의 염증성 장애로 사지마비, 감각이상, 자율신경계 이상을 보이는 질환이다[1]. 급성 횡단척수염은 드문 질환으로 유병률은 백만 명당 1.34-4.60명 정도이며 모든 나이에서 생길 수 있으나 10대와 30대에 호발한다[1]. 류마티스 관절염 환자에서 고리중쇠관절 부분탈구(atlantoaxial subluxation) 없이 경추의 척수증이 동반되는 경우는 매우 드문 것으로 알려져 있다[2]. 저자들은 류마티스 관절염 환자에서 발생한 급성 횡단 척수염 1예를 경험하였다. 일반적으로 급성횡단척수염의 일차 치료제는 고용량의 당질코르티코이드이다[1]. 그러나 본 증례에서는 동반질환으로 인하여 고용량의 당질코르티코이드를 투여하기에는 부작용이 우려되어 정주 면역글로불린(intravenous immunoglobulin)으로 치료하였으며 임상적인 회복을 보였다. 저자들은 류마티스 관절염에서 동반된 급성 횡단 척수염을 면역글로불린 투여로 치료한 증례를 경험하였기에 보고하는 바이다.

증례

환자: 79세 여자

주소: 내원 6일 전부터 발생한 양측 상하지의 근력 약화

현병력: 23년 전 외부병원에서 류마티스 관절염으로 진단받고 약물치료 받던 환자로 내원 2년 전에 본원 류마티스 내과를 처음으로 방문하였다. 당시 수지관절의 전형적인 변형, 수지 X선 사진에서 관찰되는 골미란의 소견, 항 CCP 항체 양성 소견을 보여 류마티스 관절염으로 진단하였고 이후 메토트렉세이트 15 mg/day, 프레드니솔론 5 mg/day, 히드록시클로로킨 200 mg/day을 투약 중이었다. 내원 6일 전부터 갑자기 발생한 양측 상하지의 근력 약화로 내원하였다. 평소 혼자 식사 및 거동이 가능하였으나 근력 약화가 급속도로 진행하여 내원 당시에는 침상생활만 가능하였다. 양쪽 어깨통증 및 양쪽 상지의 감각저하, 빈뇨 및 요폐증상이 동반되었다. 열감 및 오한은 없었으며 시야장애는 동반되지 않았다. 구강궤양, 피부발진, 안구 및 구강 건조 증상은 없었고 호흡기계와 소화기계 증상도 없었다. 최근에 발열을 포함한 감염성 질환의 소견이나 예방접종을 받은 병력은 없었다. 근력 약화 발생 전 척추의 외상이나 손상의 병력도 없었고 이전에 방사선 치료를 받은 병력도 없었다.

과거력: 2년 전 위궤양으로 진단받고 프로톤펌프 억제제를 지속적으로 복용하였으나 수차례 위궤양이 재발하였고 1년 전부터는 심방세동 및 심부전(좌심실구혈률 26%)으로 아스피린, 카베딜롤, 디곡신, 퓨로세마이드를 투약 중이었다. 2년 전에 척추협착증으로 수술한 병력이 있으며 골다공증으로 칼슘제 및 비스포스포네이트를 복용 중이었다. 혈전증이나 자연유산의 병력은 없었다.

가족력: 가족력에서 특이 소견은 없었다.

사회력: 흡연력과 음주력은 없었다.

진찰소견: 혈압은 100/60 mmHg, 맥박수 60회, 호흡수 22회, 체온은 36.2℃였다. 신체검사에서 급성병색을 보였으나 의식은 명료하였고 구강궤양은 없었으며 피부 발진도 없었다. 흉부, 복부진찰에서 이상소견은 없었다. 신경학적 진찰에서 양측 상하지 근력은 모두 2/5이었고 양쪽 어깨 및 상지의 감각이 저하된 소견을 보였다. 항문 괄약근 긴장도가 약간 감소되어 있었으며 우측 항문주변 통증감각이 감소되어 있었다.

검사실 소견: 혈액검사에서 백혈구 3,800/mm³, 혈색소 9.5 g/dL, 혈소판 131,000/mm³, C-반응단백은 0.12 mg/dL (참고치 0-0.5), 적혈구 침강속도 5 mm/hr (참고치 5-20)였다. AST 24 IU/L, ALT 16 IU/L, BUN 16.1 mg/dL, Creatinine 0.8 mg/dL, 나트륨 135 mmol/L, 칼륨 3.8 mmol/L, 염소 100 mmol/L이었다. 비타민 B12 1,652 pg/mL (참고치 160-970), 엽산 > 20 ng/mL (참고치 1.5-16.9)였고 갑상선 기능 검사는 정상이었다. 항핵항체 음성, HIV 항원/항체 검사 음성, 매독 검사(RPR) 음성, 혈청 neuromyelitis optica (NMO) IgG도 음성이었다. 뇌척수액 검사에서 뇌압은 정상이었고 적혈구 및 백혈구는 관찰되지 않았으며 포도당 70 mg/dL (참고치 40-70), 단백질 72 mg/dL (참고치 15-45)이었으며 뇌척수액 배양 검사는 음성이고 IgG index는 0.55 (참고치 0.3-0.7)이었다. 시각 유발 전위 검사(visual evoked potential test) 및 정중 신경 유발 전위 검사(median nerve evoke potential test)에서 정상 소견을 보였다.

방사선 소견: 흉부 방사선 검사는 정상이었으며 뇌 자기공명검사에서는 특이소견이 없었다. 경추 자기공명검사에서 C3부터 C4 높이의 척수에 T2 강조영상에서 고신호강도를 보였다(Fig. 1A, B).

Figure 1.

Sagittal (A) and axial (B) T2-weighted image (T2WI) of the cervical spine revealed high signal intensity (arrow) at the C3-C5 level. Serial sagittal (C) and axial (D) T2WI of the cervical spine 1 month later showed decreased signal intensity at the C3-C5 level.

치료 및 경과: 급성으로 발생한 사지 마비 및 감각 저하 소견과 경추 자기공명검사에서 척수의 압박 소견 없이 T2 강조영상에서 C3부터 C5 높이의 척수에 고신호강도를 보여 급성 횡단 척수염으로 진단하였다. 급성 횡단 척수염의 일차 치료제는 고용량의 당질코르티코이드이나 본 증례에서는 재발성 위궤양 및 심부전이 동반되었으므로 고용량의 당질코르티코이드 투여가 심각한 부작용을 유발할 수 있다고 판단했다. 이에 면역 글로불린을 kg당 2 g (총 80 g)을 5일간 투여하였고 양쪽 상 하지의 근력약화는 점차 개선되었다. 투여 후 20일째 양쪽 상지 및 하지의 근력은 모두 4/5까지 회복되었으며, 2달 뒤에는 상지 근력은 5/5, 하지 근력은 4/5까지 회복되었다. 요로증상 및 항문주위 통증감각도 점차 호전을 보였다. 한 달 후에 시행한 경추 자기공명검사에서도 C3에서 C4의 척수까지 보였던 조영 증강 소견이 감소된 양상을 보였다(Fig. 1C, D). 환자는 퇴원 후에 재활치료를 지속하며 외래에서 추적관찰하던 중에 8개월 후 폐렴 및 심부전 악화로 사망하였다.

고찰

급성 횡단 척수염(acute transverse myelitis)은 급성으로 발생하는 척수의 염증성 장애로 근력약화, 사지마비, 감각이상 및 자율신경계 이상으로 요폐증상 및 배변의 장애가 나타날 수 있다[1]. 자기공명영상에서는 하나 또는 그 이상의 척수분절에서 척수의 부종과 함께 T2 강조 영상에서 고신호 음영이 관찰되는 것이 특징적인 소견이다[3]. 뇌척수액 검사에서 이상소견은 절반 정도에서 보일 수 있는데 백혈구의 증가 및 단백질의 상승 소견을 보일 수 있고 포도당은 보통 정상이다. 급성으로 발생한 근력약화 와 감각이상 등 전형적인 증상을 보이며 물리적으로 척수를 압박하는 소견이 없고 자기공명영상이나 뇌척수액 소견에서 염증 소견이 보일 경우 급성 횡단척수염으로 진단할 수 있다[1]. 본 증례는 급성으로 발행한 사지 마비 및 감각 저하로 내원하였으며 경추 자기공명검사에서 C3부터 C5 높이의 척수에서 고신호강도를 보여 급성 횡단 척수염으로 진단하였다. 경추 자기공명검사에서 C3과 C4 경추 사이에서 추간판탈출증의 소견이 관찰되나 신경학적 증상을 유발할 정도로 척수를 압박하지는 않아서 물리적인 압박에 의한 척수증은 배제할 수 있었다. 급성 횡단 척수염의 주요한 감별진단으로 시신경척수염(neuromyelitis optica)과 다발경화증(multiple sclerosis)가 있는데 시신경척수염은 혈청 NMO IgG가 음성이었고 다발경화증은 뇌척수액에서 IgG index가 정상이어서 배제할 수 있었다.

급성 횡단척수염은 감염, 자가면역 질환, 부종양 증후군, 탈수초 질환, 약이나 독소 등의 다양한 원인에 의해서 발생할 수 있다[1]. 급성 횡단척수염과 연관된 자가면역질환으로는 전신홍반루푸스, 쇼그렌증후군, 항인지질증후군, 베체트병 등이 있다[1]. 본 증례의 경우 구강궤양이나 피부발진의 증상이 없고 항핵항체가 음성이어서 전신홍반루푸스는 배제할 수 있었고, 안구 건조 및 구강 건조 증상이 없어서 쇼그렌 증후군도 배제하였다. 혈전증이나 자연유산의 병력이 없어서 항인지질증후군도 배제하였다. 본 증례와 같이 류마티스 관절염에서 급성 횡단척수염이 발생하는 경우는 매우 드문 것으로 알려져 있다. Harzheim 등[2]은 급성횡단척수염을 보였던 45명의 환자를 대상으로 원인 질환에 대한 후향적 연구를 시행했는데 한 명의 환자에서 원인 질환으로 류마티스 관절염이 있다는 사실을 보고하였다. 류마티스 관절염 환자에서 급성 횡단 척수염이 발생한 경우에 약제에 의해 발생한 것은 아닌지 감별해야 한다. Etanercept를 사용하는 환자에서 횡단 척수염이 발생한 예가 보고된 바 있으며[4] sulfasalazine의 경우에도 횡단척수염이 발생된 예가 있었다[5]. 본 증례의 경우에 종양괴사인자 길항제나 sulfasalazine을 복용한 병력은 없었다. 급성 횡단 척수염의 발생기전에는 세포면역과 체액면역이 모두 관여하는 것으로 알려져 있다. 급성 횡단척수염의 조직학적 소견의 특징은 회색질 침범을 동반한 탈수초(demyelination)과 축삭돌기 손상(axonal loss)이다. 척수의 분절(segment)과 혈관 주변으로 별아교세포(astrocyte)와 미세아교세포(microglia)의 활성화와 함께 호중구와 림프구의 침윤이 관찰되는 것이 특징이다. 전신홍반루푸스와 동반된 경우에는 혈관염을 동반한 허혈성 기전으로 횡단척수염이 발생하는 것으로 알려져 있다. 또한 급성 횡단척수염의 뇌척수액에서 IL-6가 증가되고 IL-6의 농도가 환자의 예후와 연관되어 있다는 연구결과가 있다[6].

급성 횡단 척수염의 일차적인 치료는 고용량의 당질코르티코이드를 투여하는 것이며 주로 메틸프레드니솔론 1,000 mg, 또는 덱사메타손 200 mg를 3-5일간 투여한다. 일차 치료에 반응이 없는 경우에는 혈장교환술을 시도해 볼 수 있다[1]. 이외에도 사이클로포스파미드(cyclophosphamide) 정주 요법을 사용해 볼 수 있으며 아자치오프린(azathioprine), 메토트렉세이트(methotraxate), 마이코페놀산(mycophenolate mofetil) 등도 고려할 수 있다. 본 증례의 경우에 일차 치료제로 고용량의 당질코르티코이드를 고려했으나 재발성 위궤양 및 중등도의 심부전의 병력을 고려할 때 고용량의 당질코르티코이드의 부작용이 심각하게 우려되는 상태였다. 혈장교환술은 본원에서 수행하기 어려운 상황이었고 사이클로포스파미드(cyclophosphamide)도 환자가 고령임을 고려할 때 부작용이 우려되었다. 따라서 환자 및 보호자의 동의 아래 정주 면역글로불린으로 치료하기로 결정하였다. 면역 글로불린을 kg당 2 g으로 5일간 정주하였고 근력 및 신경학적 증상의 호전을 보였다. Pavlou 등[7]은 고용량의 당질코르티코이드의 치료에 반응이 없는 특발성 급성횡단척수염 환자에게 면역글로불린을 주사하였으며 성공적으로 치료한 증례를 보고하였다. de Seze 등[8]은 당질코르티코이드에 반응이 없는 4명의 특발성 급성횡단척수염 환자에게 면역글로불린을 투여하였으며 이중 2명의 환자에게 임상적인 호전을 보인 사례를 보고한 바 있다. Bhinder 등은 혼합결합조직병(mixed connective tissue disease)과 동반한 횡단척수염을 고용량의 당질코르티코이드와 면역글로불린을 이용하여 성공적으로 치료한 사례를 보고하였다[9]. 위의 증례들은 주로 고용량의 당질코르티코이드에 반응이 없는 경우에 당질코르티코이드와 면역글로불린을 동시에 투여하여 치료한 사례들이다. 하지만 본 증례는 면역글로불린을 단독으로 투여하여 치료 효과를 본 사례이다. 자가면역질환에서 면역글로불린의 작용기전은 자가항체 및 염증성 사이토카인의 억제, 보체 조절, idiotype network의 조절, T 림프구 조절 등이 있다. 급성 횡단 척수염에서 면역글로불린은 자가 항체의 억제, T 림프구 조절, 사이토카인의 억제 등에 의해 치료 효과를 보이는 것으로 생각된다[10]. 본 증례는 류마티스 관절염에서 드물게 발생한 급성 횡단척수염을 정주 면역글로불린 단독 요법으로 성공적으로 치료한 사례이다. 급성 횡단척수염의 치료로 고용량의 당질코르티코이드를 사용할 수 없거나 불응하는 경우 면역글로불린을 치료의 한 방법으로 시도해 볼 수 있을 것으로 생각한다.

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