검진 내시경 상 구불 결장의 상피하 병변으로 관찰된 충수염 1예
Asymptomatic Perforated Appendicitis Presenting as a Subepithelial Sigmoid Colon Lesion at Screening Colonoscopy
Article information
Abstract
본 증례는 검진 목적의 대장내시경에서 충수돌기 개구부가 정상 소견을 보였지만, 구불결장의 점막하 병변으로 나타난 충수염의 드문 증례이다. 화농성 배액이 보이는 점막하 병변이 구불 결장에서 관찰될 때 충수염의 가능성 또한 감별진단으로 고려해 볼 수 있겠다.
Trans Abstract
Acute appendicitis is common in all age groups. Although many patients with acuteappendicitis present with migrating abdominal pain, the initial presentation can be atypical and nonspecific. Unusual manifestations can lead to diagnostic delay, which is associated with increased morbidity and mortality. Colonoscopic findings suggestinga diagnosis of asymptomatic appendicitis include hyperemia and bulging at the appendiceal orifice area with surrounding mucosal edema, and drainage of pus from the appendiceal orifice. We report a case of asymptomatic perforated appendicitis and periappendiceal abscess that presented as a subepithelial sigmoid colon lesion at screening colonoscopy. On colonoscopy, a subepithelial lesion with pustular drainage surrounded by hyperemic mucosa was seen at the sigmoid colon. Computed tomography revealed appendicitis and a periappendiceal abscess with adjacent sigmoid colon wall thickening. The patient underwent an appendectomy, with a final diagnosis of a perforated appendicitis with a periappendiceal abscess.
서론
충수염은 전형적으로 배꼽 부위에서 우하복부로 옮겨지는 복통, 발열, 오심, 구토 등의 증상을 보일 수 있어 자세한 문진과 신체 검사만으로도 진단이 가능하다. 그러나 비특이적인 증상을 호소하는 경우가 있으며, 충수의 위치나 충수염의 양상에 따라 다양하게 나타난다. 충수염으로 인한 천공이 생겼을 경우 전신상태가 급격히 악화되어 응급수술이 필요한 경우가 흔하나, 국소적인 충수주위농양을 형성하며 뚜렷한 증상을 일으키지 않는 경우도 있다[1]. 모호한 복통으로 내원한 환자에서 염증성 장질환, 과민성 장증후군, 대장암 등을 감별하기 위한 검사로 대장내시경을 시행하다 우연히 충수염이 진단되기도 한다. 이러한 경우 관찰되는 대장내시경 소견은 충수돌기 개구부의 융기, 발적과 부종, 화농성 삼출물 등이 대표적이다[2]. 저자들은 복부 불편감 없이 단순 검진 목적으로 시행한 대장내시경 검사에서 충수돌기 개구부는 정상이며 구불결장에 융기된 상피하 병변이 관찰되어 추가로 시행한 복부 전산화단층 촬영에서 충수염과 충수주위농양을 진단하고 치료한 증례를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증례
53세 여자가 건강검진을 목적으로 대장내시경 검사를 받기 위해 내원하였다. 환자는 약 한 달 전 설사, 변비 등의 소화기 증상을 동반하지 않은 하복부 복통이 있어 인근의원에서 2-3일간의 약물 치료를 받고 호전되었던 병력이 있었고, 고혈압, 당뇨병으로 약물 치료 중이었다. 약 3년 전에 폐경이 되었고, 그 외 사회력, 가족력에서 특이소견은 없었다.
내원 당시 환자는 의식이 명료하였고 호소하는 증상은 없었다. 생체징후는 혈압 110/80 mmHg, 맥박수 76회/분, 체온 36.6℃로 정상이었다. 두경부, 흉부 진찰에서 특이 소견 없었고 복부 진찰에서도 간비종대가 없고 뚜렷한 압통부위도 관찰되지 않았다. 대장내시경 검사에서 충수돌기 개구부에는 특이 소견 없었으나 항문피부선 15 cm 상방의 구불결장에서 약 2.0 × 1.5 cm 크기로 점막 발적과 부종이 있는 상피하 병변이 관찰되었고, 중심부에 화농성 분비물이 동반되어 있었다(Fig. 1).
At colonoscopy, (A) the appendiceal orifice appeared normal. (B) Purulent discharge was observed emanating from an opening 15 cm from the anus, with surrounding bulging edematous hyperemic mucosa.
구불결장의 상피하 병변에 대한 평가를 위해 시행한 복부 전산화단층촬영 결과 충수돌기가 비대되어 있고 주변 지방 조직과 인접한 구불결장까지 염증의 침윤이 현저하게 관찰되었다(Fig. 2). 구불결장 내강으로 배농되는 충수주위농양으로 진단하고 충수돌기절제술을 시행하기 위해 외과로 전과되었다.
Contrast-enhanced computer tomography of the abdomen and pelvis shows (A, B) a distended appendix (arrow) about 9 mm in diameter with circumferential wall thickening and enhancement in the coronal view and (C, D) periappendiceal fat stranding and fluid collection (arrow) with adjacent sigmoid colon wall thickening in the axial view.
수술 전 시행한 말초혈액검사에서 백혈구 5,540/mm3 (중성구 51.8%), 혈색소 13.2 g/dL, 헤마토크리트 37.8%, 혈소판 357,000/mm3이었고, 혈청 생화학 검사에서 AST 19 IU/L, ALT 21 IU/L, 총 단백 8.1 g/dL, 알부민 4.7 g/dL, alkaline phosphatase 184 IU/L, BUN 10.4 mg/dL, creatinine 0.63 mg/dL, C-reactive protein 0.24 mg/dL로 정상 소견이었다.
응급 복강경 수술을 시행하였으며, 복강경으로 관찰할 때 충수돌기가 천공되어 주변에 국소농양이 형성되어 있었고, 인접한 구불결장과 그물막에 유착되어 있었다. 뚜렷한 누공은 관찰되지 않았고, 충수를 주변조직과 박리한 뒤 충수절제술을 시행하였다. 충수돌기의 크기는 3.5 × 0.5 cm이었고, 절제한 조직의 병리결과 충수염으로 확진되었다(Fig. 3). 수술 후 14일째 시행한 구불결장경에서 점막의 발적과 부종이 호전되었고, 반흔 외에는 정상 점막 소견을 보였다(Fig. 4). 환자는 이후 특이 합병증 없이 외래에서 경과관찰 중이다.
Grossly, the resected specimen had a relatively normal serosal surface on the lower half of the appendix (black arrows), while the upper half of the appendix (white arrows) included an appendiceal abscess covered with a yellowish-tan exudate both externally and internally. At the tip of the appendix, there was a perforated abscess and peritonitis adhesive to the sigmoid colon(white arrow with black outline).
Sigmoidoscopy two weeks after the surgery showed improvement in the raised hyperemic lesion and no purulent discharge.
고찰
일반적으로 충수염 환자는 구심성 내장신경의 자극으로 인한 배꼽주위 통증에 이어 오심, 구토를 호소하며 염증이 점차 진행되면서 우하복부 통증으로 국소화되는 경과를 보인다. 이러한 경과를 보이는 복부 통증은 충수염을 의심할 수 있는 가장 전형적인 증상이지만, 그 외에도 다양한 임상양상을 보일 수 있어 여러 가지 임상 소견을 종합하여 충수염을 진단하게 된다[1].
충수돌기의 개구부 막힘은 충수염을 유발하는 기본적인 기전이다. 충수돌기 개구부의 막힘이 지속되면 염증이 점차 진행되어 농양 형성이나 천공이 발생할 수 있다. 가끔은 충수돌기 개구부 막힘이 완화되어 고름이 맹장 쪽으로 배출되면 전형적인 충수염 증상을 유발하지 않을 수도 있다. 천공된 충수염은 일반적으로 복막염 등을 일으켜 응급 수술을 요하지만, 천공을 통해 충수돌기의 고름이 고름집을 형성하거나 복강이 아닌 곳으로 배액이 되면 염증의 호전 및 악화를 반복하면서 충수주위농양, 복부 종괴로 촉지되는 국소농양, 장관으로의 누공 등을 형성하고 복부 통증이나 발열이 없는 비전형적인 증상을 나타낼 것으로 생각된다[1,3]. 본 증례의 경우 충수염이 천공되면서 국소적인 충수주위농양을 형성하고, 이것이 인접한 구불결장 내로 배액되면서 증상이 호전되었던 것으로 생각된다.
충수염과 충수주위농양에 의한 합병증으로 충수와 복강내 장기와의 누공이 형성된 증례가 드물게 보고 되고 있다[1]. 맹장과 인접한 구불결장 사이에 형성된 누공이 대부분이며 드물게 위, 십이지장, 공장 등에서도 증례 보고가 있다[4-6]. 본 증례의 경우 한달 전 2-3일간의 복통을 경험한 병력이 있고 이후 무증상으로 지내다 검진 목적의 대장내시경과 추가적인 복부 전산화단층 촬영을 시행하여 구불결장 내강으로 배농되는 충수주위농양으로 진단하였지만, 이러한 검사가 늦어졌다면 앞서 보고된 증례와 같이 반복되는 배농으로 인해 충수-구불결장루가 형성되었을 가능성이 있다고 생각한다.
대장내시경을 통해 충수염을 진단한 증례들을 보고한 문헌들을 살펴볼 때, 일반적으로는 충수돌기 개구부에서 융기, 충혈, 부종, 화농성 삼출물 등의 특징적인 소견을 나타내게 된다[2]. 본 증례에서는 충수주위농양이 인접한 구불결장 내로 배액되면서 충수돌기 개구부의 염증이 호전되어 충수돌기 개구부는 정상 소견을 보였을 것으로 생각된다.
대장 및 직장의 상피하 병변은 보고에 따라 차이가 있지만, 한 보고에 따르면 86% 정도가 종양성 상피하 병변으로 보고되고 있다[7]. 이번 증례의 대장내시경 소견은 구불결장 점막의 부종과 충혈을 동반한 융기 병변으로 중심부에 화농성 분비물이 배농되고 조직겸자로 눌렀을 때 부드럽고 밀었을 때 밀리지 않는(rolling sign 음성) 비종양성 상피하 병변의 가능성을 우선 고려하였다. 비종양성 상피하 병변으로 자궁내막증과 감별이 필요하였으며, 복부 전산화단층 촬영에서 충수염을 진단할 수 있었다. 저자들이 생각한 내시경 감별 진단으로는 자궁내막증 외에도 점막하혈종, 심층낭 대장염, 게실염 등을 들 수 있다[8-10].
검진 목적의 대장내시경에서 발견된 상피하 병변을 통해 충수염이 진단된 증례 보고는 이전에 없었으며, 특히 본 환자와 같이 한달 전 발생했던 복통의 병력 외 전신염증반응이나 복부 증상 없이 천공된 충수염과 이로 인한 충수주위농양 형성, 그리고 인접 구불결장 내강으로의 배액을 보이는 비전형적인 합병증이 동반된 충수염의 경우 진단과 치료가 늦어질 수 있어 이에 본 증례를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.