사람면역결핍바이러스 감염인의 자기효능감이 복약순응도에 미치는 영향
Impact of Self-Efficacy on Medication Adherence among People Living with Human Immunodeficiency Virus
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Abstract
목적:
HIV 감염인의 건강한 삶의 질 향상과 다른 사람에게 전파 예방을 위해서는 95% 이상의 복약순응도를 유지하는 것이 중요하므로 본 연구에서는 국내 HIV 감염인들의 복약순응도에 영향을 미치는 요인을 파악하여 복약순응도 향상을 위한 중재의 기초자료로 활용하고자 한다.
방법:
2014년 4월부터 6월까지 의료기관감염인상담사업을 수행하는 9개 병원감염내과 외래를 통해 항바이러스제 치료를 받고 있는 19세 이상의 HIV 감염인 190명을 대상으로 자가보고식 설문지를 실시하여 분석 조사하였다.
결과:
대상자의 91.7%가 남성이었고 전체 대상자의 72.9%가 복약순응도 ‘높음’군으로 분류되었다. 복약관련자기효능감은 복약순응도와 통계학적으로 유의한 관련성이 있으며 복약관련 자기효능감의 하부영역 중 효능감기대요인이 1단위 높아지면 복약순응도가 높을 오즈가 2.63배(p < 0.001) 높아지는 것으로 나타났다.
결론:
본 연구를 통하여 복약과 관련된 자기효능감을 높임으로써 복약순응도를 높일 수 있다는 것을 확인하였다. 그러므로 HIV 감염인의 복약관련 상담 시 감염기간, 약제 이상 반응 경험 여부를 감안하여 복약 관련 자기효능감을 높이는 중재가 필요하다고 제언하는 바이다.
Trans Abstract
Background/Aims:
It is very important that people living with HIV (PLWH) maintain 95% medication adherence to increase health-related quality of life and prevent transmitting HIV. In this study, we analyzed factors influencing medication adherenceamong PLWH and used the basic data for practical interventions to increase medication adherence.
Methods:
A total of 190 PLWH, who were taking highly active antiretroviral therapy (HAART) from nine hospitals in South Korea, were included. The data were collected by self-administered questionnaire between April 1 and June 31, 2014.
Results:
About 92% of the subjects were male and 72.9% of the subjects belonged to the high compliance group. Medication-taking self-efficacy was significantly related to compliance. Efficacy expectancy, which is a subscale of medication-taking self-efficacy, indicated that a score of 1 point higher on a 10-point scale increased compliance by 2.63 times.
Conclusions:
Medication adherence is associated with increased medication-taking self-efficacy. Therefore, it is necessary to promote self-efficacy to improve compliance considering the infection period and adverse reactions to HAART among PLWH.
서 론
HIV 감염인을 위한 항바이러스제 치료의 목표는 강력하고 지속적인 HIV 억제로 면역기능을 회복 유지시킴으로써 삶의 질을 향상시키고 기회감염이나 기회암의 이환율과 사망률을 감소시키며 타인에 대한 HIV 감염 전파를 최소화하는 것이다. 이러한 목표를 이루기 위해 가장 중요한 요소는 복약순응도이다. HIV 감염인에서 최적의 바이러스 복제 억압을 위해서 95% 이상의 복약순응도가 요구되며, 높은 복약순응도는 HIV 감염인의 생존율을 높이고[1] 사망률 및 동시이환율을 감소시킨다[2]. 그러나 95% 이상의 복약순응도를 유지하는 것은 쉽지 않은 일이다. HIV 감염인은 자신의 감염 사실이 타인에게 노출될 경우 받을 주위의 따가운 시선, 낙인에 대한 두려움으로 인해 약 먹는 것을 거부하거나 숨어서 약을 먹기도 하며 이로 인해 많은 HIV 감염인들은 불안 및 우울을 경험한다고 보고되고 있다[3,4].
복약과 관련된 여러 가지 어려움을 갖고 있는 HIV 감염인의 복약순응도 향상을 위해서 복약순응도에 영향을 미치는 요소를 살펴보고 그에 따른 적절한 중재가 요구된다.
국외에서는 HIV 감염인의 복약순응도에 영향을 미치는 요인에 관한 많은 연구가 이루어져 사회․ 인구학적 특성, 심리적 요인, 질병 및 치료제 특성, 환경특성 등이 복약순응도에 영향을 주고 있다고 보고되고 있지만[5-7], 국내에서는 관련 연구가 거의 없는 실정이다. 특히 만성질환자의 복약순응도 향상을 위한 중요한 요소인 자기효능감은 약의 복용과 같은 주어진 과업을 수행하려는 개인적 능력의 자신감으로[8] 특히 복약관련 자기효능감은 HIV 감염인에서 낮은 복약순응도의 예방적 요소로 확인되고 있다[9]. 또한 낮은 자기효능감은 항바이러스제 복용 중단을 예견할 수 있으며[10] 질환 관리에 대한 자기효능감이 높은 HIV 감염인에게서 90% 이상의 복약순응도가 보고되고 있다[11].
자기효능감은 정신사회적 특성, 임상상태, 건강관리 활용 등과 관련 있고, 정신적 고통은 약제 비순응과 관련이 있음을 보고하고 있으므로[12,13] 본 연구에서는 국내 HIV 감염인을 대상으로 복약순응도를 파악하고, HIV 감염인의 건강 상태와 복약관련 자기효능감이 복약순응도에 미치는 영향을 파악하여 HIV 감염인의 복약순응도 향상을 위한 이론적 근거 및 중재활동의 기초도구로 활용하고자 한다.
대상 및 방법
본 연구는 2014년 4월부터 6월까지 총 3개월간 ‘의료기관 감염인상담사업’을 하고 있는 18개 의료기관 중 자료수집에 응한 9개 의료기관(서울 4개, 지방 5개 의료기관) 감염내과 외래에서 HIV 감염으로 항바이러스제를 복용 중인 19세 이상의 HIV 감염인을 대상으로 하였다. 사전 교육을 받은 설문조사요원이 연구의 목적을 설명하고 이에 동의한 190명에게 자가기입식설문에 답하게 하여 자료를 수집하였고 응답이 충실한 181명의 설문을 분석에 이용하였으며 본 연구는 경북대학교병원 임상윤리위원회의 승인을 받았다(승인번호: 2014-04-029).
참고문헌을 통하여 HIV 감염인의 복약순응도에 영향을 미친다고 알려진 대상자의 일반적 특성, 질환 및 치료 관련 특성, 주관적 건강상태, 복약관련 자기효능감과 자가측정 복약 순응도를 설문에 포함하였다. 복약순응도 측정법은 Simoni 등[14]이 제안한 자가보고식설문지의 재구성과 아날로그식 표지자를 이용한 주관적 측정법을 사용하였다. 복약순응도에 영향을 미치는 요인을 알아보기 위하여 복약순응도를 측정하였으나 연구대상자의 대부분이 90점 이상으로 응답하여 이 변수를 연속형 변인으로 처리하는 것에 한계가 있어 적절한 분포를 이루는 두 그룹, 즉 복약순응도가 ‘높음’군과 ‘높지 않음’군으로 나누었다. 전체 응답자 중 복약순응도 측정 문항 1-3은 ‘No’, 문항 4는 ‘0일’로 응답하거나 문항 5의 주관적 복약순응도 점수를 95점 이상이라고 응답한 대상자를 ‘높음’군으로, 나머지 대상자를 ‘높지 않음’군으로 분류하였다. 복약관련 자기효능감은 Erlen 등[15]이 개발한 복약관련자기효능감 척도 총 26문항 중 우리나라 실정과 맞지 않는 두 문항을 제외한 24문항으로 측정하였다. 주관적 건강 상태는 Wu 등[16]이 개발한 Medical Outcomes Study HIV Health Survey를 번안하여 사용하였다. 질환 및 치료관련 특성으로 감염기간, HIV/AIDS로 인한 입원경험, 타 질환 동반여부, HIV 약제 부작용 경험 여부, HIV 약제로 인한 현재 부작용 여부, 하루 동안 복용하는 항바이러스제의 개수 및 복용 횟수 등을 측정하였고 일반적 특성으로 성별, 연령, 혼인상태, 직업 및 종교 유무, 교육 수준을 측정하였으며 임상적 경험상 대부분의 HIV 감염인들은 국가의 진료비지원사업의 혜택을 받고 있어 경제적 문제로 인해 약 복용을 하지 못하는 경우가 드물기 때문에 경제적 수준은 측정하지 않았다.
자료분석은 SAS 9.3 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA)을 사용하여 기술통계, 상관관계분석 및 다중회귀분석을 실시하였고 Lisrel 8.8 (Scientific Software International, Inc., 2007, Skokie, IL, USA)을 사용하여 경로분석을 실시하였으며 모든 통계적 검정의 유의수준은 5%로 설정하였다.
결 과
연구대상자의 복약순응도
연구대상자 181명의 자가측정 복약순응도는 95점 이상 128명(70.8%), 90-94.9점 26명(14.4%), 90점 미만은 27명(14.9%)이었다. 연구의 목적이 복약순응도에 영향을 미치는 요인에 대해 알아보는 것인데 대부분 90점 이상으로 응답하여 이 변수를 연속형 변인으로 처리하는 것에 한계가 있어 적절한 분포를 이루는 두 그룹 즉, 복약순응도가 ‘높음’군과 ‘높지 않음’군으로 나누었다. 전체 응답자 중 복약순응도 측정 문항 1-3은 ‘No’, 문항 4는 ‘0일’로 응답하거나 문항 5의 주관적 복약순응도 점수를 95점 이상이라고 응답한 대상자를 ‘높음’군으로, 나머지 대상자를 ‘높지 않음’군으로 분류하였다. 복약순응도가 ‘높음’군은 132명(72.9%)이었고 ‘높지 않음’군은 49명(21.1%)이었다(Table 1).
Medication adherence among participants (n = 181)
일반적 특성과 질환 및 치료관련 특성에 따른 복약순응도
연구대상자의 질환 및 치료관련 특성 중 HIV 감염기간, HIV/AIDS로 인한 입원 여부, 항바이러스제 이상반응 경험 여부가 복약순응도와 통계적으로 유의한 관련성이 있었으나(Table 2) 연구대상자의 일반적 특성(성별, 연령, 교육수준, 혼인상태, 직업유무, 종교유무)과는 유의한 관련성이 없었다.
Relationships between disease and treatment-related characteristics and medication adherence among participants (n = 181)
복약순응도에 따른 주관적 건강상태와 복약관련 자기효능감
주관적 건강상태는 신체적 건강영역과 정신적 건강영역으로 나누어 살펴보았다. 신체적 건강 영역에서 복약순응도 ‘높음’군과 ‘높지 않음’군의 평균과 표준편차는 각각 75.6 ± 14.5, 68.1 ± 16.0으로 복약순응도가 ‘높음’군의 주관적 신체적 건강상태가 ‘높지 않음’군보다 좋음을 알 수 있었으며, 정신적 건강 영역에서도 복약순응도 ‘높음’군과 ‘높지 않음’군의 평균은 유의한 차이가 있었다(t = 3.46, p < 0.05). 또한 복약관련자기효능감은 복약순응도가 ‘높음’군(M = 92.1 ± 8.2)의 평균이 ‘높지 않음’군(M = 78.5 ± 17.4)보다 통계적으로 유의하게 높았다(t = 5.27, p < 0.05). 복약관련자기효능감은 어떤 행동이 어떠한 결과를 가져다 줄 것인가에 대한 판단을 말하는 결과기대(outcome expectation)요인과 그 결과를 얻기 위해 필요로 하는 행동을 자기 힘으로 할 수 있는지에 대한 판단을 말하는 효능감기대(efficacy expectation)요인으로 나누어 측정하였을 때 복약순응도가 ‘높음’군과 ‘높지 않음’군의 결과기대와 효능감기대는 통계학적으로 유의한 차이가 있었다(각각 t = 4.09, 5.49 p < 0.05) (Table 3).
Comparison of health-related status and HIV medication taking self-efficacy according to medication adherence category
다중로지스틱 회귀분석을 이용한 복약순응도 영향 요소
단순 분석에서 유의한 모든 변수를 이용한 후 유의하지 않은 변수를 제거하는 backward elimination 방법을 이용하여 일반적 특성, 질환적 특성, 주관적 건강상태 및 복약 관련 자기효능감 하부영역을 독립 변수로 stepwise method 모형을 구축하였다. 가능한 모형에 많은 인자를 포함하기 위하여 모형진입조건은 p < 0.05, 제거조건은 p < 0.15로 설정하였다. 다중로지스틱 회귀분석을 이용한 복약순응도 영향요인은 성별, 감염기간, 항바이러스제 이상반응 경험 여부, 복약관련자기효능감이었다. HIV 감염기간에 따라서는 1-3년 미만의 복약순응도가 높을 오즈가 1년 미만의 오즈보다 0.27배(p = 0.036), 10년 이상은 0.13배(p = 0.004)로 나타나 감염기간이 이 기간에 속하는 대상자는 1년 미만인 대상자보다 복약순응도가 높지 않았다. 항바이러스제 이상반응 경험에 따라서는 이상반응 무경험자가 복약순응도가 높을 오즈가 경험자에 비교하여 2.43배(p = 0.046)였으며 복약관련 자기효능감의 하부영역 중 효능감기대요인이 1단위 높아지면 복약순응도가 높을 오즈가 2.63배(p < 0.001) 높아지는 것으로 나타났다(Table 4).
Multiple logistic regression analysis for factors impacting medication adherence
복약순응도를 설명하는 요인의 경로분석
경로분석을 통하여 서론에서 제시한 이론적 근거를 모형을 통하여 복약순응도에 미치는 직·간접효과를 평가하였다. 복약순응도에 직접 영향을 미치는 요인은 복약관련 자기효능감 중 효능감기대였다. 복약관련 자기효능감 중 결과기대는 복약순응도에 직접 영향을 미치지 않았지만, 결과기대가 높을수록 효능감기대가 높아져 복약순응도에 간접적인 영향을 주는 것으로 나타났다. 또한 주관적 건강상태 중 신체적 영역은 효능감기대를 통하여 복약순응도에 영향을 미치는 경로와 정신적 건강영역, 결과기대와 효능감기대를 경로하여 복약순응도에 영향을 주는 두 가지 경로가 유의하였으며 경로모형에서 복약순응도 설명력은 24%였다. 주요 모형적합도 지수는 χ2 = 2.49 (p = 0.78)로 유의하지 않았고 수정적합지수(adjusted goodness of fit index)는 0.98로 적합기준 0.95보다 높았다. 그리고 평균제곱잔차제곱근(root mean-square residual)은 0.024로 적합기준 0.05 이하이며 주요적합지수를 기준으로 보았을 때 적절한 모형으로 판단된다(Fig. 1).
Path analysis model describing medication adherence (*p < 0.05, **p < 0.01). Major goodness of fit statistics were χ2 = 2.49 (p = 0.78), root mean-square residual = 0.024, and adjusted goodness of fit index = 0.98. MOS HIV, medical outcomes study HIV health survey.
고 찰
본 연구는 국내 HIV 감염인의 복약순응도를 파악하고, 복약순응도 영향요인 중 복약관련자기효능감이 복약순응도에 미치는 영향을 알아보고자 하였다.
주관적인 자가보고복약순응도가 95점 목표로 할 경우 본 연구에서는 70.8%였다. 이는 벨기에 코호트연구에서 78.5%[7], 중국에서 3일간의 복약순응도 조사결과의 81.8% [17], 그리고 아프리카에서 항레트로바이러스제 치료 첫 달에 방문한 환자를 대상으로 한 연구에서 79% [18]를 보였던 것보다 조금 낮았다. 측정문항과 설문방식의 차이로 각국의 복약순응도를 단순 비교하기는 어렵지만 국내 HIV 감염인의 복약순응도가 다소 낮음을 알 수 있었으며 복약순응도 향상을 위한 중재가 필요한 것으로 생각한다.
약의 복용과 같은 주어진 과업을 수행하려는 개인적 능력의 자신감인 자기효능감의 지각은 개인의 성공경험, 노력을 통해 성공한 다른 사람의 모습을 관찰하는 대리경험, 성공적으로 대처하려는 노력을 지니도록 하는 언어적 설득, 스트레스에 대한 취약성과 불안수준을 결정하는 신체적, 정서적 상태에 의해 영향을 받는다[19]. 또한 자기효능감은 정신사회적 특성, 임상상태, 건강관리 활용 등과 관련 있고, 정신적 고통은 약제 비순응과 관련이 있음을 보고하고 있다[12,13]. 본 연구의 경로분석에서도 주관적 건강상태의 신체적 건강영역은 정신적 건강영역, 결과 기대와 효능감 기대를 거쳐 복약순응도에 영향을 주며 신체적 건강영역이 직접적으로 효능감 기대를 매개로 복약순응도에 영향을 미치는 것으로 나타났다. 이는 Bandura 등[19]이 제시한 자기효능감이 신체적으로 건강하고, 정신적으로 우울, 불안, 스트레스 등의 정신적 고통이 없을 때 증가된다고 하였듯이 주관적 건강상태가 좋을 때 자기효능감이 높아지며 이는 복약순응도를 높이는 것을 확인하였다. 경로분석에서 확인하였듯이 복약순응도를 높이기 위해서는 신체적․ 정신적 건강을 유지하는 것도 중요하지만 이는 환자의 상태에 따라 한계가 있을 수 있으므로 효능감기대와 결과기대로 설명되는 복약관련자기효능감을 높여 주는 것이 중요하다고 생각한다.
복약순응도에 영향을 미치는 일반적․ 질환적 특성은 감염기간, 입원경험유무와 항바이러스제 복용 후 이상반응 경험 유무였다. HIV 감염인에 관한 많은 연구에서 사회․ 인구학적 특성 중 연령, 성별, 직업 등은 복약순응도에 영향을 주는 요인이었으나[5,20], 본 연구에서는 다중로지스틱회귀모형에서 모형에 포함한 제 변수들을 통제할 경우 성별에 따른 복약순응도의 오즈비가 6.278로 추정되었으나 유의하지는 않았다. 이는 본 연구의 표본수가 작은 수준은 아니지만 우리나라 여성의 HIV 유병률이 매우 낮으며 본 자료에서도 여성비율이 낮아 통계적인 검정력 때문으로 유의성은 보일 수 없었다. 약제 이상반응을 경험한 감염인들은 항레트로바이러스제의 이점을 믿지 못하거나 HIV 감염이 미래 건강문제의 원인이 될 것이라는 강한 믿음을 갖고 있어[21] HIV 약제에 대한 이상반응은 비순응과 관련이 있다[18]는 연구와 일치되는 결과를 보였다. 그러므로 약제 이상반응을 경험하는 환자의 조기 반응 완화 및 약제 부담감을 최소화하기 위해 첫 치료약을 복용하기 전 약제 복용법 및 이상반응에 대한 정보 제공, 이상반응 발견 시 바로 연결될 수 있는 연락처 안내 및 복약상태 확인을 위한 수시 전화상담 등을 통한 중재가 필요한 것으로 생각한다.
의료진과의 긍정적 상호작용은 복약과 관련된 자기효능감을 강화하여 복약순응도 향상과 관련 있고[9], 자신의 의료진에 대한 환자의 신뢰와 자신감 등이 복약순응도와 독립적으로 연관이 있다[15]. 그러므로 의료진이나 상담자는 외래 진료나 상담 시 언어적 설득, 성공경험의 칭찬, 대리경험의 소개, 신체적․ 정신적 건강관리 등을 통해 자기효능감을 증진시킬 수 있을 것이다. 그러나 본 연구에서는 의료진과의 긍정적 상호작용에 관해 조사하지 못하였기에 연구의 제한점으로 밝히며 향후 이러한 요인들과 복약순응도와의 관련성을 검토해 볼 필요가 있다.
본 연구를 통해 복약순응도는 복약관련자기효능감과 관련이 있으며 복약관련자기효능감은 건강상태에 영향을 받음을 알 수 있었다. 외래진료나 상담 시 HIV 감염인의 복약순응도 향상을 위해 건강상태와 복약관련자기효능감을 높일 수 있는 중재가 중요할 것으로 생각하며 특히, 감염기간과 약제 이상반응 경험여부를 고려하여 중재 정도와 관심을 가질 필요가 있다는 사실을 알게 되었다. 이러한 연구결과는 HIV 감염인의 복약순응도 향상을 위한 중재 활동의 기초도구로 도움이 될 것으로 생각한다.