위염

H. pylori는 구강 대 구강, 구강 대 분변 등의 경로를 통해 감염되는 것으로 추측되며 가족 내 감염 비율이 높은 것으로 보고되고 있다[16]. 감염된 H. pylori는 요소분해효소(urease)를 생성하여 위의 요소(urea)성분을 분해하고 주변의 산도를 감소시키며, 편모(flagella)를 이용하여 이동하고, BabA 등의 부착인자(adhesion factor)를 통해 위의 상피세포에 부착한다[17,18]. 부착된 H. pylori는 급성의 비특이적인 소화기 증상을 일으킬 수 있지만 대부분 특정 질환을 일으키지는 않고 10-20% 정도에서만 만성 위장질환을 일으키는데[19], 이는 H. pylori가 분비하는 CagA, VacA 등의 독성인자(virulence factor)와 인체 위 점막의 보전여부, 기타 환경인자들의 복잡한 상호작용에 의해 결정되는 것으로 추측된다[20,21]. H. pylori 감염으로 인해 인체의 면역반응이 활성화되지만, 이는 H. pylori를 제거하지 못하고 위 점막의 손상을 가속화시키는 것으로 알려져 있다[19]. 인체의 위내 환경과 H. pylori의 특징에 따라서 위 체부 위산분비가 많은 사람에게 감염된 H. pylori는 전정부에 주로 서식을 하면서(전정부 위염; antrum-predominant gastritis) 가스트린(gastrin) 분비를 촉진시키고 소마토스타틴(somatostatin) 분비를 저해하여 주로는 십이지장 궤양을 일으킨다[7,21,22]. 역으로 위 체부에 감염된 H. pylori는 위산분비를 저해하고 미만성 위염(pangastritis)이나 체부 위염(corpus-predominant gastritis)을 일으키고, 위궤양과 위암을 발생시키는 것으로 알려져 있다[7,19,21].

소화성 궤양

H. pylori 감염과 non-steroidal anti-inflammatory drugs(NSAID)는 소화성 궤양 발생 원인의 90% 이상을 차지하는 주요한 요인이다[23]. 서구의 문헌에 따르면 H. pylori 감염의 감소에 따라 소화성 궤양의 발생률과 유병률 역시 점차 감소하고 있다[24]. 하지만 소화성 궤양이나 그 합병증으로 인한 입원율에는 변화가 없거나 오히려 증가한 것으로 보고되었는데, 이는 H. pylori 관련 소화성 궤양 이외에 고령에서 아스피린(aspirin)을 포함한 NSAID 사용 증가로 인한 것으로 판단된다[25,26]. 국내의 경우 2-3% 정도의 소화성 궤양 유병률을 보고하고 있으며[27-29], 90년대에 비해서 변화가 없거나 오히려 증가하는 것으로 조사되었다[30,31]. 부위별로는 십이지장 궤양의 경우 유병률에 변화가 없거나 감소한다는 보고가 있었지만, NSAID 등의 약제 관련 위궤양은 유병률이 증가하는 것으로 조사되었다[31,32]. 평균 연령은 위궤양 환자에서 십이지장 궤양 환자보다 높았으며, aspirin을 포함한 NSAID를 더 많이 복용하는 경향을 보였다[7,32].

H. pylori 감염은 보고에 따라 차이가 있지만 십이지장궤양에서 약 73-100%, 위궤양에서는 약 65-100%에서 검출되어 십이지장 궤양에서 위궤양에 비해 다소 높은 감염률을 보고하였다[33-38]. 하지만 국내의 연구에 의하면 90년대에 비해 2000년대에 H. pylori 유병률이 위궤양에서는 66.1%에서 73.1%로 증가하였지만, 십이지장궤양에서는 79.3%에서 68.1%로 감소하였는데, 이는 고령의 환자에서 NSAID의 사용으로 인한 위궤양의 증가를 반영하는 것으로 생각된다[32].

H. pylori 감염이 십이지장 궤양을 일으키는 기전은 십이지장 점막에서 발생한 위 상피화생(gastric metaplasia) 부위에 균 집락을 이루어 점막 손상을 일으키는 것과 위 전정부에 균 집락을 이루어(전정부 위염) 혈중 가스트린을 증가시키고 위산 분비를 항진시켜 십이지장 산도가 증가함에 따라 점막 손상을 일으키는 기전이 제시되고 있다[7,39]. 십이지장에서 H. pylori균이 중탄산염의 분비를 감소시키는 것 또한 궤양 유발에 관련된 것으로 알려져 있다[7,39]. 위궤양의 경우 H. pylori균이 체부와 전정부에 모두 집락을 이루고 있으며, 십이지장 궤양과 달리 위산 분비는 정상이거나 감소되어 있는 것으로 알려져 있고, 위 점막 방어기전의 장애나 유문부 조임근 장애에 의한 십이지장 소화액의 역류 등이 원인으로 제시되고 있으나 정확한 발생기전은 불확실하다[7,39]. 전반적으로 H. pylori 감염 환자 중에서 5-10% 정도만이 소화성 궤양이 발생하는 것으로 알려져 있어 H. pylori 감염 이외에 세균 요인과 숙주 요인, 기타 인자들이 작용할 것으로 추측된다[7,39].

H. pylori와 NSAID는 각각 독립적으로 소화성 궤양을 일으키는 위험요소이다[23]. NSAID에 의한 궤양의 경우 연구에 따라서 H. pylori 제균치료를 통해 소화성 궤양의 발생을 줄일 수 있다는 보고와 줄이지 못한다는 보고가 혼재되어 있어 논란이 있는 실정이지만, 두 가지 요소를 모두 갖고 있는 경우 소화성 궤양 발생의 위험도는 더욱 상승하는 것으로 알려져 있다[40-42]. 현재 국내 가이드라인에 따르면 소화성 궤양의 병력이 있는 환자에서 장기간 저용량 아스피린을 투여하는 경우 소화성 궤양의 재발방지를 위해 H. pylori 제균치료를 권고하지만, 기타 위험요인이 없거나 병력이 없는 경우에는 권고하지 않고 있다[43]. 또한 아스피린을 제외한 NSAID 투약이 필요한 초치료 환자의 경우 약물 투여 전 H. pylori 감염 여부를 진단하고 치료를 시행하도록 권고하고 있지만[44], 장기간 NSAID를 복용하는 환자에서는 H. pylori 제균치료만으로는 소화성 궤양의 발생 위험을 감소시키지 못하는 것으로 알려져 있다[43]. 특히 NSAID에 의해 발생한 위궤양의 경우 H. pylori 감염이 점막의 프로스타글란딘(prostaglandin) 생산을 촉진하고 COX-2 표현을 증가시켜 점막치유에 도움이 된다는 보고에 근거하여, NSAID에 의해 발생한 위궤양에서 동반된 H. pylori 치료는 위궤양 치료(항궤양 치료)를 완료한 후에 시행하도록 권고하고 있다[45].

위암

2014년에 발표된 중앙암등록본부 자료에 의하면 위암은 우리나라에서 갑상선암에 이어 두 번째로 흔히 발생하는 암이며[46], 전 세계적으로도 우리나라는 위암 발병률이 가장 높은 국가 중에 하나이다[8]. H. pylori 감염은 만성 위염과 위축성 위염(atrophic gastritis), 장상피 화생(intestinal metaplasia), 이형성(dysplasia)의 순차적인 과정을 거쳐 장형 위암(intestinal type gastric cancer)을 일으키는 요인으로 알려져 있다[47]. H. pylori는 모든 위암의 71-95%에서 중요한 원인으로 보고되고 있지만, 역으로 모든 H. pylori 감염 환자에서 위암이 발생하는 것은 아니기 때문에(H. pylori 감염환자의 1% 미만에서 위암이 발생) 유전적인 요인과, 식이, 균 자체의 특성 등 다인성 병인으로 인해 암이 발생하는 것으로 추측하고 있다[7]. 실제로 국제 암 연구소는 H. pylori를 제1종 발암인자로 규정하였고[9], H. pylori 제균치료를 위암 발생을 예방하기 위한 전략으로 규정하였지만[10] H. pylori가 위암을 발생시키는 과정은 하나의 기전으로 설명할 수 없으며 추가적인 연구가 필요한 실정이다.

위암예방을 위한 전략으로 H. pylori 제균치료가 위암 발생을 낮출 수 있는지에 대해 연구들이 진행되었는데, 무증상의 건강한 성인에서 제균치료가 위암을 예방할 수 있는지에 대한 최근 메타분석에서 아시아인에 한정하여 제균치료가 위암 발생을 예방할 수 있다는 결론을 내렸지만, 그 근거 수준은 제한적인 실정이다[48]. 제균치료를 통해 위 점막 손상의 진행은 막을 수 있는 것으로 보이지만, 제균치료를 성공해도 H. pylori 이외에 축적된 위암의 위험요소는 제거되지 않기 때문에 추가적인 연구가 필요하다[49].

위축성 위염과 장상피 화생은 위암의 전구단계로 여겨지며, 이들 병변의 발생에 H. pylori 감염이 중요한 요인으로 알려져 있다[50]. H. pylori에 감염된 위축성 위염은 제균치료를 통해 호전을 보이고 장상피 화생으로의 진행을 예방하는 것으로 알려져 있지만[51], 장상피 화생은 제균치료를 성공해도 조직학적 호전을 보이지 않는다는 연구결과가 보고되었다(point of no return) [52]. 하지만 일부 연구에서는 장상피 화생도 제균치료를 통해 조직학적 호전을 보인다는 보고가 있어 추가 연구가 필요하다[53].

자료가 부족하지만 이형성이 이미 진행된 위 선종에서도 H. pylori 제균치료를 통해 일부 선종의 퇴행이나 암으로의 진행이 억제되었다는 보고가 있어 제균치료 대상의 확대가 기대된다[54].

종합적으로 H. pylori는 위암발생의 명확한 위험요소이지만, 위암발생 각 단계에서의 정확한 역할과 제균치료로 각 단계에서 위암발생을 예방할 수 있는지에 대한 근거는 아직 부족하다.

변연부 B세포 림프종

원발성 위 변연부 B세포 림프종은 위에서 발생하는 악성종양의 1-7%를 차지하지만, 전체 위장관 림프종 중에서는 50-60% 정도를 차지하는 가장 흔한 종류로 알려져 있다[7,55]. 위 변연부 B세포 림프종의 98%까지 H. pylori 감염과 연관이 있다고 보고되고 있으며, 주요한 병인으로 알려져 있다[43,56]. 만성 H. pylori 감염의 30% 정도에서 점막 염증반응을 통해 림프여포(lymphoid follicle)를 생성하는데, 이것이 변연부 B세포 림프종의 전구병변으로 추측된다[57]. 임상증상은 비특이적이며 내시경 소견 또한 종괴를 형성하거나 궤양 또는 미란 등 다양하게 보고되고 있기 때문에 조기진단이 어려운 것으로 알려져 있다[58]. Ann Arbor 병기 I, II기의 70-80%에서 H. pylori 제균치료를 통해 관해를 얻는 것으로 알려져 있으며, 나머지 20%의 환자 역시 조직학적 호전을 보이는 것으로 알려져 있다[58]. 치료 이후에 재발은 7.2%에서 발생하며, aggressive lymphoma로의 전환은 0.05%로 극히 드문 것으로 알려져 있다[59]. 점막하층 이상의 침범이 있는 경우 H. pylori 제균치료만으로 완전히 소실되지 않을 수 있는데, 제균치료의 성공 이후 조직학적으로 잔존하는 병변이 존재할 경우 장기 추적관찰 연구의 결과를 바탕으로 watch-and-wait 전략을 시도해 볼 수 있다[60]. 제균치료에 반응이 없거나 진행하는 경우 방사선 치료, 항암화학치료, 면역치료 등을 시행한다[58].

진행된 병기의 경우 항암화학치료를 시행하는데 이때에도 H. pylori 감염이 확인된 경우 H. pylori 감염으로 인한 면역자극을 억제하기 위해 제균치료를 권고한다[55].

일부 소규모 연구들을 근거로 하여 H. pylori 음성인 위 변연부 B세포 림프종 역시 제균치료를 권고하는데, 이는 림프종 세포 증식을 일으키는 H. pylori 이외의 다른 세균을 억제하는 효과와 H. pylori 감염 검사의 위음성 가능성 때문일 것으로 추측하고 있다[55].

기능성 소화불량증(functional dyspepsia)

소화불량은 모든 성인의 25%에서 호소하는 매우 흔한 소화기증상 중 하나로 만성적인 소화불량의 경우 삶의 질을 저하시키는 요인이다[61]. 증상을 호소하는 환자의 60% 정도에서 기능성 소화불량으로 진단이 되는데[61], 11.5-14.7% 정도의 유병률을 보이고 있으며[62], 내시경 검사, 영상의학적 검사 등에서 기질적 질환이 발견되지 않고 식후 불편함(post-prandial discomfort), 포만감(bloating), 명치부위 통증(epigastric pain) 혹은 쓰림(heartburn) 등의 증상이 만성적이고 반복적으로 발생하는 것으로(적어도 6개월 전부터 시작, 지난 3개월 간 증상이 있었던 경우) 로마기준 III의 기준에 따라 진단한다[63].

기능성 소화불량의 병태생리는 정확히 밝혀지지 않았지만 위장관 운동성 변화(altered gastrointestinal motility), 내장과민성(visceral hypersensitivity), 신경조절장애(nervous system dysregulation), 말초 면역 활성화(peripheral immune activation), 염증(inflammation), 감염(infection), 스트레스나 정신적인 요인이 제시되고 있다[64].

기능성 소화불량의 40-70%에서 H. pylori 감염이 있는 것으로 조사되었으며[65], H. pylori 감염으로 인한 위의 만성적인 염증이 기능성 소화불량증 발생의 하나의 기전으로 제시되었다[66]. 만성 감염으로 인해 활성화된 염증 반응 물질들과 호르몬, 위산 분비의 변화로 인해 위장관 운동능력 및 자각능력에 이상을 초래하기 때문에, 일부 전문가들은 H. pylori 감염을 기질적인 원인으로 간주하고 기능성 소화불량증과 구별해야 한다고 주장한다[67,68].

소화불량에 대한 첫 진단 및 치료방법으로 서구에서는 H. pylori 감염여부를 확인하여 치료하는 것(test and treat strategy)이 내시경 검사를 시행하는 것보다 증상 개선 효과는 비슷하면서 비용 효과적이어서 권고되고 있다[69]. 하지만 우리나라의 경우 내시경 검사를 먼저 권고하고 있으며, 제균치료가 기능성 소화불량증 장기 증상 개선에 도움이 된다고 권고하고 있지만 상반된 자료들도 제시되고 있어 권고 등급은 낮은 실정이다[43]. 종합적으로 기능성 소화불량증과 H. pylori의 연관성은 아직 명확하지 않은 상태이며 추가적인 연구가 필요하다.

위식도역류질환(gastroesophageal reflux disease)

위식도역류질환은 가슴쓰림이나 산 역류(acid regurgitation)와 같은 증상이 지속적이고 반복적으로 발생하여 일생생활에 불편을 일으키는 질환이다. 위식도역류질환의 유병률은 지역에 따라 차이가 있는데, 서구의 경우 10-20% 정도의 유병률을 보고하고 있으며, 동아시아 지역의 경우 10% 미만의 유병률을 보고하고 있다[70]. 하지만 동아시아 지역에서도 위식도역류질환의 유병률은 증가하고 있으며, H. pylori 감염의 유병률은 감소하고 있다[3-5,70]. 여러 역학연구들의 결과 H. pylori 감염(특히 CagA 양성 균주)과 위식도역류질환의 역 상관관계를 보고하였다[71,72]. 또한 위식도역류질환 이외에 바렛식도(Barrett’s esophagus)와식도선암(esophageal adenocarcinoma)에서도 H. pylori 감염과 역 상관관계를 보이기 때문에 H. pylori의 상기 질환에 대한 예방효과가 제시되기도 하였다[73]. 이는 H. pylori 감염으로 인한 체부위염이나 미만성 위염에서 위산 분비가 감소하기 때문이며, 역으로 이러한 환자에서 H. pylori 제균치료는 위산분비를 증가시켜 위식도역류질환을 악화시킨다는 보고가 있다[43]. 하지만 다수의 임상연구결과 H. pylori 제균치료가 위식도역류질환의 증상에 의미 있는 영향을 미치지 않는 것으로 조사되어 일치되는 결과를 보이지 않고 있다[74-76]. 이는 H. pylori의 특정 독성인자와 개인별 유전적인 요인 및 위산분비의 차이 때문으로 생각되며, 현재 국내가이드라인과 서구의 가이드라인에서 모두 H. pylori 감염환자에서 제균치료가 위식도역류질환의 발생 및 임상경과에 영향을 미치지 않는다고 명시하고 있다[43,77].