급성 괴사성 췌장염에 동반된 대장 천공 1예
A Case of Colonic Perforation after Acute Necrotizing Pancreatitis
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Abstract
급성 췌장염 환자에게 대장 천공이 생기는 경우는 매우 드물지만 사망률이 50% 이상인 치명적인 합병증이므로 중증 급성 췌장염 환자를 치료할 때는 대장 관련 합병증도 고려하여야 한다. 본 증례에서는 급성 췌장염으로 입원한 50세 남자 환자를 치료하던 중 진단 후 22일째에 대장의 천공을 발견하였다. 췌장 효소가 풍부한 염증 삼출물의 직접적인 작용으로 대장의 괴사와 천공이 발생한 것이다. 장 절제술과 괴사 조직 절제 및 배액 치료를 하여 환자를 살려낼 수 있었다.
우리나라에서 급성 췌장염에 의해서 간 굽이나 우측 대장이 천공되어 즉시 수술한 보고가 없다. 이에 저자들은 급성 췌장염 후에 발생한 대장 천공의 예를 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.
Trans Abstract
Colonic perforation after acute necrotizing pancreatitis is a very rare but critical complication. The mortality rate is greater than 50%. Therefore, a high index of suspicion is needed for early detection of the complication. We present a case of a 50-year-old man diagnosed as colonic perforation after acute necrotizing pancreatitis. During the treatment course, fecal material was drained via a pleural drainage tube. Colonic perforation was confirmed on CT scan. The pathogenesis of colonic perforation in this case involved direct spread of pancreatic enzymes and inflammatory exudate. He was treated successfully with colectomy, ileostomy, debridement of necrotic tissue, and drainage. (Korean J Med 2014;86:59-64)
서 론
급성 췌장염에 동반되는 대장 관련 합병증(대장의 괴사, 천공, 누공 형성, 협착, 폐쇄, 출혈 등)의 발생빈도는 1% 정도로 매우 드물지만 심한 췌장염에서는 15%까지도 보고되고 있다[1]. 대장의 괴사에 의한 천공이 발생하면 환자의 54%까지 사망하게 되는 치명적인 결과를 초래한다[1,2]. 하지만 중증 급성 췌장염과 대장 관련 합병증의 증상 및 검사실 소견이 유사할 수 있어서 합병증이 생긴 것을 간과하거나 진단이 늦어질 수 있기 때문에 환자의 상태가 호전을 보이지 않을 경우 대장 관련 합병증도 염두에 두어야 한다.
급성 췌장염의 합병증으로 생긴 대장 천공은 세계적으로 몇 예가 보고되었으나 국내에서는 횡행 결장의 천공에 대해 수술을 한 증례가 1예만 있을 뿐이다[3]. 아직까지 국내에 급성 췌장염에 의한 대장의 간 만곡부의 천공과 우측 대장의 천공에 대한 보고가 없으며 천공이 발견되어 즉각적인 수술로 치료한 증례가 없어서 문헌고찰과 함께 증례를 보고하고자 한다.
증 례
환자: 50세 남자
주소: 상복부의 통증
현병력: 4일 동안 지속되는 상복부의 통증이 있어서 지역 2차 의료기관에 방문하여 급성 췌장염으로 진단을 받고 입원 치료를 받았으나 치료를 받던 중 3일째에 복부 팽만이 악화되고 급성 신부전이 발생하여 본원으로 전원되었다.
사회력: 매일 소주를 1병씩 30년 동안 마셨다.
가족력: 환자의 아버지가 후두암으로 사망하였다.
진찰 소견: 내원 당시 의식은 명료했으며 생체 징후는 혈압 110/70 mmHg, 맥박 108회/분, 호흡 25회/분, 체온 37.8°C였다. 복부는 팽만 되어 있었고 진찰 시 경직이 동반되었으며 상복부의 심한 압통을 보였다.
검사실 소견: 말초혈액검사에서 백혈구 1,913/mm3, 혈색소 10.1 g/dL, 헤마토크리트 31.0%, 혈소판 76,000/mm3였다. 혈청 생화학 검사에서 알부민 2.4 g/dL, 총 빌리루빈 1.0 mg/dL, 직접 빌리루빈 0.5 mg/dL, AST 73 IU/L, ALT 43 IU/L, ALP 324 IU/L, r-GTP 551 IU/L, 혈액 요소질소 47 mg/dL, 혈청 크레아티닌 3.0 mg/dL, LDH 923 IU/L, CRP 31.33 mg/dL였다. 혈청 전해질 검사에서 나트륨 129 mEq/L, 칼륨 5.2 mEq/L, 칼슘 4.8 mg/dL, 인 3.2 mg/dL였다. 혈당은 360 mg/dL, 아밀라아제 227 IU/L, 리파아제 613 IU/L였고 타원의 첫 아밀라아제와 리파아제 수치는 각각 448 IU/L, 980 IU/L였다. 동맥혈가스 검사에서 pH 7.36, pCO2 24 mmHg, pO2 68 mmHg, HCO3- 17.3 mEq/L, SaO2 92%, base deficit 9.6 mEq/L였다.
방사선학적 소견: 타 병원에서 시행했던 복부 CT 사진에서 급성 췌장염과 췌장 주변의 염증 및 액체 저류가 보였다(Fig. 1).
Initial abdominal CT scan from another hospital. Severe acute pancreatitis with peripancreatic infiltration.
치료 및 경과: Ranson criteria는 6, APACHE-II score는 20점으로 심한 췌장염이며 예후가 나쁠 것으로 고려되어 중환자실에서 집중 치료를 시행하였다. 입원 6일째에 혈청 크레아티닌 수치는 3.0 mg/dL에서 0.47 mg/dL로 감소되었고 CRP도 31 mg/dL에서 23.6 mg/dL으로 감소되는 추세였으나 백혈구 수치는 거의 변화가 없었고 복부 팽만이 지속되어 복부 CT 검사를 시행했다. 췌장의 괴사가 진행되었으며 주변 체액 저류도 증가되었다. 많은 양의 복수가 있었고 대장 전체의 부종이 있었다. 또한 많은 양의 흉수와 무기폐가 양측 하부 폐야에서 관찰되었다(Fig. 2). 입원 14일째에 복통은 다소 호전되는 양상이었으나 복부 팽만은 지속되었고 복부 단순 촬영에서 장 마비(ileus)가 있었다(Fig. 3).
Abdominal CT scan on the sixth day of admission. Progression of pancreatic necrosis with multiple fluid collection (CT severity index: 10 points).
Plain abdominal film on the 14th day of admission. Both pleural effusion and ileus were seen.
입원 20일째에는 혈액검사에서 백혈구 수치가 26,270/mm3에서 40,650/mm3로 더욱 증가되었고 CRP는 19.6 mg/dL에서 35.0 mg/dL 이상으로 증가되는 양상이었다. 하지만 환자에게 복부의 압통 등 복부 관련 증상이 악화되지 않았다. 흉수 배액을 위해서 배액관을 삽입하였는데 대변과 같은 물질이 배액되어서 복부 CT를 시행하였다. 이전 CT 사진과는 달리 간의 상부 경계 위쪽으로 공기와 액체들이 차 있었고 이 부분이 흉수로 오인되어 배액관을 넣은 것이었다(Fig. 4). 또한 공기와 액체들이 전체 복강과 후복막강에 고여 있어서 급성 괴사성 췌장염 환자에게 생긴 장 천공 및 복막염으로 진단되어 응급으로 일반외과에 수술을 의뢰하였다.
Abdominal CT scan on the 20th day of admission. (A, B) New observations of extensive free air with complicated fluid collection in almost the entire peritoneal and retroperitoneal cavities. Perforation of the colon due to necrotizing pancreatitis (free air and fecal fluid is indicated by the arrow).
수술 시 육안적으로 간 굽이의 천공과 우측 대장 주변의 괴사가 관찰되었고 충수돌기 주변까지 염증이 파급되어 있었다. 우측 대장 절제술을 받았으며 회장루(ileostomy)를 만들었다. 절제된 우측 대장에 대해 해부병리과에 검사를 의뢰하였다. 육안적으로는 대장의 간 만곡부를 포함하여 우측 대장에 5개의 천공(최대 직경이 3 cm)이 관찰되었다. 현미경적 소견은 대장의 전층에 걸친 염증, 부종, 괴사가 있었고, 절제 경계면에서 점막하의 농양이 관찰되었다. 수술 다음 날과 3일 뒤, 5일 뒤에 각각 괴사 조직의 절제와 복강 내 세척 및 농양 배액관(penrose & sump drain) 삽입을 하였고 복벽은 추가적인 괴사 조직 절제와 세척을 위해 완전히 봉합하지 않고 비닐을 이용하여 닫아두었다. 35일째에 대량의 복강 내 세척을 시행하였으나 좌측 부대장 홈(paracolic gutter) 뒤쪽으로 농양 주머니가 형성되어서 추가로 배액관(penrose and sump drain)을 삽입하고 복벽을 봉합하였다. 보존적 치료 후 입원 81일(수술 후 62일) 만에 배액관을 가진 채 퇴원하였다.
이후 본원 외과 외래 및 소화기 내과 외래를 통해 경과관찰을 받았다. 본원에서 퇴원 후 45일 만에 외래에서 시행한 복부 CT에서 췌장의 광범위한 위축이 보였고 복강 내에 보이던 체액과 농양들이 많이 줄어들어 있었으나 위-간 사이 공간에 12 cm 가량의 국한된 체액 저류가 있어서 배액을 위한 pigtail 카테터 삽입을 받았다. 11일 뒤 다시 본원 외과로 입원하여 복강 내 농양에 대한 카테터 삽입 및 카테터 위치 변경을 받고 퇴원하였다. 약 4개월 뒤 외래에서 시행한 복부 CT에서 위-간 사이 공간의 액체 저류가 12 cm 크기에서 4 cm 크기로 줄었고 이전에 보이던 농양들이 거의 없어졌다. 환자는 응급으로 대장을 절제한 첫 수술 이후 약 8개월 만에 다시 외과로 입원하여 회장루를 없애고 복벽을 재건하는 수술을 받았다. 약 15개월 뒤 복막 탈장이 발생하여 수술을 받았고 이후 지금까지 본원 외래를 통해 경과관찰 중이다.
고 찰
급성 췌장염에 의한 대장 관련 합병증은 1% 정도로 매우 드물지만 심한 췌장염의 경우에는 15%까지 보고된다[1]. 대장 관련 합병증은 대장의 괴사, 천공, 누공 형성, 대장 폐쇄, 출혈 등이 있으며 기전으로 (1) 췌장 효소가 풍부한 염증 삼출물의 직접적인 전파로 인한 장벽과 복강 내 지방의 괴사, (2) 가성 낭종이나 농양, (3) 장간막의 부종에 의한 압박, (4) 장간막 혈관의 혈전, (5) 저혈량, 저혈압, (6) 파종성 혈관 내 응고 장애 등이 보고되고 있다[1,4,5]. 대장 관련 합병증이 잘 생기는 부위는 췌장의 위치와 가까운 횡행 결장과 비장 만곡 부위이며 그 다음으로 하행결장, 상행결장, 간 만곡부의 순서이다[1,4].
국내에는 급성 췌장염과 관련된 대장 합병증은 10예가 보고되었다(Table 1) [3,6-13]. 대장의 천공이 1예[3], 경색이 1예[6], 누공이 2예[7,8], 폐쇄가 6예[9-13]로 대장의 폐쇄가 가장 많아서 국외에서 발표된 괴사 및 천공, 누공, 폐쇄 순의 빈도[2]와는 반대였으나 10예 중 6예에서 횡행 결장이나 비장 만곡 부위에서 합병증이 생겨 발생 위치의 빈도는 유사하였다.
Review of published cases of colonic complications after pancreatitis in Korea
급성 췌장염이 발생한 후 대장의 괴사나 천공이 발생하는 시기는 예외가 있긴 했지만 대부분 2일에서 2주 정도에 발생한다는 보고가 있으며[4], 1일에서 55일(중앙값 25일)까지 보고된 논문도 있다[2]. 본 증례에서는 급성 괴사성 췌장염으로 진단된 후 22일째에 대장의 괴사와 천공이 있었다. CT severity index 10점, Ranson criteria 6, APACH-II score 20점으로 아주 심한 괴사성 췌장염이었고 다발성의 천공이 있었다. 또한 가장 침범 빈도가 낮은 간 만곡부 부분과 우측 결장의 괴사와 천공이 있었다.
대장 천공이 발생되면 복통, 오심, 구토 등의 복부 증상의 악화가 생길 수 있으며 이차성 복막염에 의한 고열, 장마비 등이 생길 수 있다. 하지만 발표되었던 대장 천공의 증례들과는 다르게 본 환자에서는 복부 증상의 악화나 변화는 없었고, 흉수 배액을 위해 배액관을 넣어보니 대변이 나와서 복부 CT 검사를 하여 천공을 확인하게 되었다. 대장 천공의 증례는 아니지만 본 증례와 유사하게 급성 췌장염 환자가 가지고 있던 배액관으로 대변이 나와서 대장 관련 합병증(대장 누공)을 진단하게 된 증례가 있다[7].
본 증례에서 장 천공이 배액관 삽입 시에 발생한 합병증이라고 생각해 볼 수도 있겠으나 천공을 진단하기 수일 전에 시행했던 복부 CT 검사에서는 간의 상부 경계 위쪽으로 공기나 체액의 저류가 없었고 장 천공을 의심할 만한 소견이 없었으며 양측 흉수와 무기폐가 있었을 뿐이었다. 천공이 된 날에 시행한 복부 CT에서 간의 상부 경계 위쪽에 대장이 위치한 것이 아니라 대장 내의 물질로 보이는 것들과 공기들만 있었다. 또한 대장 절제 후의 검체에서 대장 전층의 괴사 및 5개의 천공(최대 직경은 3 cm)이 간 굽이에서 하행결장 쪽으로 연속적으로 관찰되었다. 장경색을 일으킬 만한 혈관의 혈전이나 색전 및 동맥 경화 소견이 없어 췌장 효소가 많이 포함된 염증 삼출물의 직접적인 전파로 인한 괴사와 동반된 대장의 다발성 천공으로 보인다. 환자의 증상이 처음부터 심하여 진통제를 사용했기 때문에 환자가 통증을 더 호소하지 않은 것으로 여겨진다. 다만 혈액 검사에서 이전의 수치보다 백혈구 증가, CRP의 상승이 명백하였다.
급성 괴사성 췌장염에 동반된 대장의 괴사와 천공이 발생한 경우 조기에 대장을 절제하고 괴사 부위를 절제하고 장루를 만들고 췌장과 괴사 부위의 죽은 조직 제거와 배농술을 시행하는 것이 사망률을 낮추는 주된 치료로 받아들여진다[2,5,14,15]. 첫 수술 시에 절제 범위를 확실히 정하기가 쉽지 않을 수 있으므로 복벽을 닫지 않고 죽은 조직 제거술을 하면서 경과를 보는 것이 도움이 된다.
급성 췌장염이 진단된 후 수일에서 수개월이 경과되어 발생하는 여러 증상들과 합병증들이 대장 질환의 증상과 유사하여 대장 관련 합병증이 간과되기 쉽다. 췌장염이 심할수록 대장 관련 합병증의 빈도가 증가한다는 것을 인지하고 급성 췌장염 환자를 치료하면서 대장 합병증의 가능성을 항상 염두에 두어야 하겠다.
저자들은 국내에서 급성 췌장염에 의한 간 굽이와 우측 대장의 다발성 천공과 괴사를 수술적으로 치료하여 좋은 임상경과를 보인 증례를 문헌고찰과 함께 보고한다.