다발성 원발성 폐암: 동시성 비소세포폐암과 속발성 소세포폐암의 1예

A Case of Three Different Synchronous and Metachronous Primary Lung Cancers

Article information

Korean J Med. 2013;85(6):639-643
Publication date (electronic) : 2013 December 1
doi : https://doi.org/10.3904/kjm.2013.85.6.639
1Departments of Internal Medicine, Veterans Health Service Medical Center, Seoul, Korea
2Departments of Pathology, Veterans Health Service Medical Center, Seoul, Korea
임현정1, 양서영1, 김도영1, 김현목1, 정수철1, 김봉석1, 김윤정2
1중앙보훈병원 내과
2중앙보훈병원 병리과
Correspondence to Bong-Seog Kim, M.D. Department of Internal Medicine, Veterans Health Service Medical Center, 53 Jinhwangdo-ro 61-gil, Gangdong-gu, Seoul 134-791, Korea Tel: +82-2-2225-1319, Fax: +82-2-2225-4149, E-mail: seog@bohun.or.kr
Received 2013 April 23; Revised 2013 May 10; Accepted 2013 July 4.

Abstract

저자들은 동시성 비소세포폐암(편평세포암 및 선암)환자에서 이후 속발성 소세포폐암으로 진단 보고된 다발성 원발성 폐암 환자를 경험하여 이를 보고하는 바이다.

Trans Abstract

Multiple primary lung cancers are characterized as either synchronous (detected or resected simultaneously) or metachronous (defined by a time interval between the detection of a subsequent primary lesion). The diagnosis of multiple primary lung cancers requires the temporal, histologic, and anatomic classification of tumors or simultaneous detection of two tumors. The incidence of multiple primary lung cancers has been increasing recently due to the widespread use of imaging modalities and life extension. Here, we report a 65-year-old male patient with multiple primary lung cancers comprising three different cell types (adenocarcinoma, squamous cell carcinoma, and small cell carcinoma). (Korean J Med 2013;85:639-643)

서 론

다발성 원발성 폐암은 한 환자의 폐 내에 발생부위를 달리하는 두 개 이상의 분리된 원발성 폐암을 뜻한다[1]. 일차 암의 진단에서 이차 암의 진단까지 시간 간격에 따라 동시성(synchronous), 속발성(metachronous)으로 구분하는데, 주로 6개월 이전에 발견되는 경우를 동시성, 그 이후에 진단되면 속발성으로 구분한다[2]. 다발성 원발성 폐암의 발생률은 문헌에 따라 다양하게 보고되고 있으나 최근 영상학적 검사의 다양한 사용 및 평균 수명의 연장에 따라 증가하고 있어 임상적 중요성이 강조되고 있다. 다발성 원발성 폐암의 기준은 대표적으로 Martini와 Melamed [3]가 제시한 것으로 종양의 조직학적 특징과 위치, 상피내암의 유무 및 혈관 침범, 전이 여부 등을 고려한다. 저자는 이전에 동시성 폐암(편평세포암 및 선암)으로 수술하였던 환자에서 속발성으로 소세포폐암이 발생한 증례를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

환 자: 65세 남자

주 소: 운동 시 호흡곤란

현병력: 내원 일주일 전부터 운동 시 호흡곤란이 있어 내원하였다. 기침, 가래, 객혈 및 안정 시 호흡곤란은 보이지 않았다.

과거력 및 가족력: 환자는 2년 전 폐암(T4N0M0, cIIIA) 진단받고 우상엽 및 우하엽 쐐기 절제술 시행받았으며 조직학적으로는 우상엽에서는 선암(pT2aN0, IB), 우하엽에서는 편평세포암(pT1aN0, IA) 소견을 보였으며 수술 이후 전신 상태 저하되어 보조항암화학요법은 시행하지 못하였다. 9개월 전 쉰목소리를 주소로 내원하여 성문암으로 진단받고 후두 전절제술 및 좌측 선택적 경부 적출술, 좌측 갑상선 엽절제술을 시행받았으며 수술 후 병기는 T3N0M0, III, 조직학적으로는 편평세포암이었다. 환자는 40년 동안 하루 한 갑 정도의 담배를 피웠으나 2년 전 폐암 진단 후부터 담배를 피우지 않았다. 가족력상 특이 사항은 없었다.

직업력: 사무직

신체 검사 소견: 입원 당시 혈압은 120/80 mmHg, 맥박 74회/분, 호흡 20회/분, 체온은 36.5℃였다. 만성적 병색을 보였으며 의식은 명료하였다. 심음 및 폐음은 정상이었다. 복부 진찰상 압통은 없었고 종괴나 간 및 비장의 종대는 관찰되지 않았다.

검사실 소견: 입원 당시 검사 소견은 혈색소 11.6 g/dL, 백혈구 7,160/mm3, 혈소판 241,000/mm3였다. Hs C-반응단백은 11.8 mg/L (정상범위 0-3.5 mg/L)로 증가되어 있었다. 생화학 검사에서 혈액요소질소 11.6 mg/dL, 크레아티닌 0.7 mg/dL, 혈청젖산탈수소효소는 454 U/L였고 CEA는 4.57 ng/mL로 정상 소견이었다.

방사선 검사: 단순 흉부 방사선 검사에서 좌폐 첨부에 2.5 cm 정도 크기의 결정성 음영이 관찰되었고 그 외에 심비대 소견 등은 보이지 않았다. 흉부 단층 촬영검사상 좌폐 첨부에 악성 종물로 의심되는 4.4 cm 크기의 결절이 보였으며(Fig. 1) 좌측 기관지 주위, AP window, 좌측 폐문부의 림프절이 이전 검사와 비교하여 크기 증가 소견을 보여 전이성 림프절 비대가 의심되었다. 흉부단층검사에 포함된 복부 소견상 좌간분엽에 4.6 cm 크기의 전이성으로 의심되는 저음영의 병변이 관찰되었다. 양전자단층촬영을 시행하였고 좌폐첨부(SUVmax = 4.9) 및 좌간분엽(SUVmax = 5.6) 국소 FDG 섭취증가를 보이는 병변이 관찰되었다(Fig. 2). 조직학적 진단 위해 좌폐 첨부의 결절과 좌간분엽의 병변에서 각각 CT 유도하 경피적 바늘생검을 실시하였다.

Figure 1.

Chest computed tomography with enhancement shows a 4.4-cm sized nodule in the left apex.

Figure 2.

Positron emission tomography-computed tomography shows a hypermetabolic nodular lesion in the left apical lung and left lateral segment of the liver.

조직 검사 결과: 좌폐첨부의 조직으로 시행한 H&E 염색에서 N/C ratio가 크고 핵이 짙게 염색된 둥근 모양의 세포소견이 보였으며 면역조직화학법상 TTF-1, CD56, chromogranin, synaptophysin에 양성 소견을 보여 소세포 폐암으로 진단하였다(Fig. 3). 좌간분엽에서 시행한 검사에서도 동일한 병리학적 소견을 관찰할 수 있었다(Fig. 4). 2년 전 폐암 진단 후 시행한 수술 후 병리소견에서는 비소세포폐암(편평세포암과선암)이 관찰되었던 환자이다(Figs. 5 and 6). 수술 후 병리조직으로 이 당시 시행한 EGFR, K-ras, ALK 돌연변이 검사상에서는 모두 음성이었다.

Figure 3.

Small cell carcinoma at the left upper lobe of the lung (hematoxylin and eosin staining, × 400).

Figure 4.

Small cell carcinoma at the left lateral segment of the liver (hematoxylin and eosin staining, × 400).

Figure 5.

Invasive adenocarcinoma (mixed acinar and solid) at the right upper lobe of the lung, wedge resection (hematoxylin and eosin staining, × 400).

Figure 6.

Squamous cell carcinoma (moderately differentiated) at the right lower lobe, superior segment of the lung, wedge resection (hematoxylin and eosin staining, × 400).

치료 및 경과: 환자는 이상의 소견으로 이전에 진단 및 수술을 시행하였던 폐암과는 조직학적으로 다른 소세포폐암, 확장병기로 진단하였다. 이후 Etoposide와 Carboplatin 병합하여 항암화학요법 2차례 시행하였으나 이후 시행한 흉부 단층 검사상 진행성 질환 상태를 보여 Irinotecan, cisplantin 병합항암화학요법으로 변경하여 1차례 시행하였다. 이후 환자의 전신상태 저하되어 더 이상의 항암화학치료 시행하지 않고 지지적 치료를 하던 중 사망하였다.

고 찰

다발성 원발성 악성 종양의 정의는 1932년 Warrens와 Gates [4]에 의하여 확립된 것을 널리 사용하는데 1) 개개의 종양은 병리학적으로 분명한 악성이어야 하고 2) 조직학적으로 서로 다른 형태여야 하며 3) 서로 별개 부위에서 발생해야 하고 4) 상호 전이암의 가능성이 없어야 한다는 것이다. 또한 일차 암의 진단에서 이차 암의 진단까지 시간 간격에 따라 동시에 발견되면 동시성(synchronous), 상이한 원발성 폐암이 6개월 이상 기간을 두고 관찰되면 속발성(metachronous)이라고 구분한다. 발생원인으로 가족력 및 유전적 소인, 지속적인 발암물질의 노출, 일차 암에 대한 항암화악요법 및 방사선 치료에 의한 영향, 면역기능 저하 등을 원인으로 생각하고 있으나 정확한 원인은 알 수 없다.

폐는 한 쌍으로 이루어진 장기이고 다양한 모양과 기능을 가진 세포들이 호흡기도의 점막상피를 형성하고 있으며 이 점막 상피는 자극에 계속적으로 노출되어 있어 형태학적으로 상이한 종양이 동시에 또는 시차를 두고 발생할 수 있다고 믿고 있다[5]. 원발성 폐암의 경우 Martini와 Melamed [3]의 기준을 많이 적용하는데 종양의 조직학적 특징과 위치, 상피내암의 유무 및 혈관 침범, 전이 여부 등을 고려한다.

처음 원발성 폐암을 진단받았던 환자에서 동시성 혹은 속발성 폐암에 또한 진단될 확률이 증가한다는 후향적 연구 결과가 보고되고 있다. 비소세포폐암을 처음 진단받은 환자에서는 이후 속발성 폐암을 진단받을 위험도가 해마다 1-2%씩 증가하며 소세포폐암의 경우는 성공적으로 치료받은 이후에도 해마다 2-14%의 위험도가 증가한다고 하였다[6,7].

최근 다양한 영상학적 진단법의 발달과 평균 수명의 연장, 폐암 치료법의 효과가 향상됨으로 인하여 이미 폐암으로 치료 받은 환자에서 다른 원발성 폐암이 발생하는 경우가 증가하고 있다. 하지만 다발성 원발성 폐암 환자에서의 치료법에 관해서는 논란이 많은 상태이며 조직학적 확인 없이는 진단하기에는 어려움이 있다.

동일 병기의 동시성 원발성 폐암 환자와 단일 원발성 폐암 환자의 5년 생존율은 비교한 후향적 연구에서 전자의 5년 생존율이 더 불량함이 보고되어 병기 설정에 있어 upstaging 할 것을 추천하기도 하였다[8].

흡연자 등 폐암의 고위험군을 대상으로 매년 선별검사로 저용량 흉부 단층 촬영을 시행하는 것이 폐암 사망률을 낮춘다는 무작위 전향적 연구 결과가 보고되었다[9]. 하지만 이전에 폐암 수술을 받은 환자군에서 재발성 또는 속발성 폐암을 감시하기 위해 비용 효과적인 검사 시행에 대한 영향력 있는 연구 결과는 아직 보고되지 않았다. 다발성 원발성 폐암의 발생에 가장 중요한 위험 인자는 흡연이며 또한 속발성 폐암의 위험도를 감소시킬 수 있는 것도 금연임을 기억해야 하겠다[10].

현재까지 동시성 비소세포폐암을 진단받은 환자에서 속발성 소세포폐암이 발생한 것에 대한 국내보고가 발표된 바가 없어 임상적 의의가 있다고 판단되어 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

References

1. Bower SL, Choplin RH, Muss HB. Multiple primary bronchogenic carcinomas of the lung. AJR Am J Roentgenol 1983;140:253–258.
2. Cleary JB, Kazarian KK, Mersheimer WL. Multiple primary cancer: thirty patients with three or more primary cancers. Am J Surg 1975;129:686–690.
3. Martini N, Melamed MR. Multiple primary lung cancers. J Thorac Cardiovasc Surg 1975;70:606–612.
4. Warrens S, Gates O. Multiple primary malignant tumors: a survey of the literature and a statistical study. Am J Cancer 1932;16:1358–1414.
5. Leafstedt SW, Sweetman WR, Chester CL, Thorpe JD. Multiple primary neoplasms of the lung. J Thorac Cardiovasc Surg 1968;55:626–633.
6. Johnson BE. Second lung cancers in patients after treatment for an initial lung cancer. J Natl Cancer Inst 1998;90:1335–1345.
7. Li X, Hemminki K. Familial and second lung cancers: a nation-wide epidemiologic study from Sweden. Lung Cancer 2003;39:255–263.
8. Van Rens MT, Zanen P, Brutel de La Rivière A, Elbers HR, van Swieten HA, van Den Bosch JM. Survival in synchronous vs. single lung cancer: upstaging better reflects prognosis. Chest 2000;118:952–958.
9. Aberle DR, Adams AM, Berg CD, et al. Reduced lungcancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med 2011;65:395–409.
10. Richardson GE, Tucker MA, Venzon DJ, et al. Smoking cessation after successful treatment of small-cell lung cancer is associated with fewer smoking-related second primary cancers. Ann Intern Med 1993;119:383–390.

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Figure 1.

Chest computed tomography with enhancement shows a 4.4-cm sized nodule in the left apex.

Figure 2.

Positron emission tomography-computed tomography shows a hypermetabolic nodular lesion in the left apical lung and left lateral segment of the liver.

Figure 3.

Small cell carcinoma at the left upper lobe of the lung (hematoxylin and eosin staining, × 400).

Figure 4.

Small cell carcinoma at the left lateral segment of the liver (hematoxylin and eosin staining, × 400).

Figure 5.

Invasive adenocarcinoma (mixed acinar and solid) at the right upper lobe of the lung, wedge resection (hematoxylin and eosin staining, × 400).

Figure 6.

Squamous cell carcinoma (moderately differentiated) at the right lower lobe, superior segment of the lung, wedge resection (hematoxylin and eosin staining, × 400).