흉선종이 동반된 중증 근육무력증 환자에서 발생한 완전 방실 전도 차단
A Case of Complete Heart Block in a Patient with Myasthenia Gravis Associated with Thymoma
Article information
Abstract
중증 근육무력증은 그 기전은 명확하지 않으나 드물게는 심장을 침범하여 심근염, 심부전증, 부정맥 등 다양한 임상 양상을 나타낼 수 있다. 이 중 전도장애도 나타날 수 있는데, 완전 방실전도차단은 매우 드문 현상이다. 저자들은 안검하수 및 어지러움을 주소로 내원한 69세 남자 환자에서 흉선종을 동반한 중증 근육무력증과 완전 방실전도차단을 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
Trans Abstract
Myasthenia gravis is an autoimmune disorder characterized by antibodies against acetylcholine receptors in skeletal muscle. Myocardial involvement can present as myocarditis, ventricular tachycardia, heart failure and sudden death. However, advanced heart block is a very rare symptom. We report the case of a 69-year-old male who experienced dizziness and ptosis for one-month prior. He was diagnosed with myasthenia gravis and thymoma accompanied by complete atrioventricular block. The dizziness disappeared after implantation of a permanent pacemaker and the advanced heart block was resolved after surgical removal of the thymoma. (Korean J Med 2013;85:619-622)
서 론
중증 근육무력증은 아세틸콜린 수용체에 대한 항체로 인해 신경근전달의 장애를 초래하는 자가면역성 질환이라고 알려져 있다[1]. 이러한 중증 근육무력증과 관련하여 흉선종이 종종 관찰된다[2]. 흉선종은 흉선의 상피세포에서 유래하는 종양으로서 전부종격동 종괴 중 가장 빈번하며 전부 및 상부종격동에 90% 이상이 위치하고 40-60대 사이에서 빈발한다. 임상증상은 다양하며 우연히 흉부 X-ray 촬영으로 발견되거나 주위 인접장기의 압박이나 침윤에 의한 증상이거나 혹은 다른 증후군과 동반되어 나타나는데, 이 중 근육무력증이 가장 많다. 중증 근육무력증의 심장에 대한 침범은 드물지만, 심근염, 심실빈맥, 전도 장애, 심부전 및 돌연사 등으로 광범위하게 나타날 수 있다[3]. 특히 완전 방실전도차단은 국내‧외적으로 문헌상 1예만이 보고되어 있는 극히 드문 증상이다[4]. 저자들은 완전 방실전도차단 소견을 보이는 환자에서 중증 근육무력증과 흉선종을 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 69세 남자 환자
주 소: 어지러움, 전신쇠약, 안검하수
현병력: 내원 9개월 전부터 왼쪽 눈의 눈꺼풀이 쳐지는 증상으로 안과 치료를 받은 기왕력이 있는 환자였으며 내원 1개월 전부터는 어지러움 및 전신쇠약감이 발생하여 내원하였다.
신체 검사 소견: 내원 당시 혈압 110/60 mmHg, 호흡 수 20회/분, 맥박 수 43회/분, 체온은 36.5℃였으며 의식은 명료하였고 왼쪽 안검하수가 관찰되었다.
검사실 소견: 내원 당시 시행한 말초 혈액 검사상 혈색소 14.8 g/dL, 백혈구 7,540/mm3, 혈소판 276,000/mm3을 보였다. 총 단백 7.0 g/dL, 알부민 4.6 g/dL, Aspartate aminotransferase 20 IU/L, Alanine aminotransferase 25 IU/L, 혈청 요소 질소는 13.9 mg/dL, 크레아티닌 0.98 mg/dL, 혈청 나트륨은 139 mEq/L, 포타슘은 3.8 mEq/L, PT 10.7 sec, aPTT 27.3, 소변검사에서는 이상 소견 관찰되지 않았다. 심근효소인 CPK 74 IU/L, CK-MB 2.3 ng/mL, Troponin-T 0.01 ng/mL로 정상이었으며 갑상선 기능 검사인 free T4 0.95 ng/dL, Thyroid stimulating hormone 1.756 uIU/mL로 정상이었다.
심전도 소견 및 흉부 X-ray: 내원 시 시행한 심전도는 완전 방실차단 및 wide QRS 이탈성 박동의 분당 42회의 심박동을 보이고 있었다(Fig. 1). 흉부 X-ray에서 폐실질의 이상 소견 및 흉곽 내외의 구조적 이상 및 명확한 종물 소견은 없었다.
A twelve-lead electrocardiogram depicts complete atrioventricular block with a wide QRS escape rhythm. *P wave.
심장 초음파 검사: 심실 수축 기능은 정상이었으며 심실의 국소 벽운동 장애는 관찰되지 않았다.
치료 및 임상경과: 환자는 지속적인 어지러움과 심전도에서 완전 방실전도차단 및 분당 40회 정도의 이탈 심박동 소견 있어 DDD형 인공 심박동기를 삽입하였다(Fig. 2). 인공 심박 동기 삽입 후 어지러움은 호전되었으나 환자 왼쪽 눈의 안검하수 소견이 있어 중증 근육무력증 의심하에 반복신경자극검사(Fig. 3) 및 혈중 아세틸콜린 수용체에 대한 항체 확인을 시행하였다. 혈중 아세틸콜린 수용체 항체는 양성이었으며 반복신경자극검사에서 중증 근육무력증과 관련 관련된 trapezius, nasalis muscle에서 경도에서 중등도의 반응 저하를 보이나 orbicularis oculi와 abductor digiti minimi, flexor carpi ulnaris muscle은 정상 소견을 보였다. 이러한 검사 결과들을 종합하여 중증 근육무력증을 진단할 수 있었다. 흉부 CT (Fig. 4)에서 흉선종 의심의 종물 소견 있어 개흉술을 통한 제거술 시행하였고 조직을 얻어 조직병리학적 검사를 시행하였다. Pan cytokeratin 염색에서 양성 소견 및 흉선 상피종양의 WHO 조직학적 분류를 통하여 type B3으로 분류되었고 주변 조직으로의 침윤은 없었다(Fig. 5). 흉선종 절제술 후에 항콜린에스테라제(pyridostigmine, 하루 180 mg)을 투여하기 시작하였다. 흉선종 제거 후 2개월째 분석한 심장의 율동은 인공심박동기에 의해 100% 심실 조율 박동이 이루어졌으나 1년 째는 인공 심박동기에 의한 심실 조율 박동이 49%만 이루어지고 간헐적으로 완전 방실전도차단이 회복되어 12-유도 심전도상 1도 방실전도차단 및 우각차단이 관찰되었다(Fig. 6).
A twelve-lead electrocardiogram shows the AV synchronized pacing rhythm after implantation of a DDD-type pacemaker.
Rapid reduction in the amplitude of muscle action potentials with repetitive nasalis muscle nerve stimulation at 3Hz. The compound muscle action potential at the fifth stimulation (0.93 mV) decreased 20% compared with that of the first stimulation (1.17 mV).
Contrast-enhanced computed tomography reveals the anterior 2.8 × 2.2 cm sized relatively well-defined soft tissue mass (white arrow) in mediastinum.
(A) The specimen consisted of an encapsulated mass with a vaguely multinodular appearance with solid, firm and white to yellow surfaces (B) Hemotoxylin and eosin staining shows a lymphocyte predominant thymoma composed of medium-sized round or polygonal cells with slight atypia.
A twelve-lead electrocardiogram shows first degree AV block and right bundle branch block after surgical removal of the thymoma.
고 찰
본 증례는 흉선종이 동반된 중증 근육무력증 환자에서 발생한 완전 방실전도차단을 경험한 매우 드문 증례이다. 중증 근육무력증에서 심장에 대한 침범은 매우 드문 현상이다. 하지만 보고자에 따라서는 중증 근육무력증 환자의 16%에서 심장 질환이 관찰된다고 보고한 바 있다[5]. 심장에 대한 증상으로는 심근염, 심낭염, 전도 장애, 심실빈맥, 돌연사 등이 보고된 바 있으나 그 인과관계에 대해서는 명확하지 않다[3].
중증 근육무력증에서 관찰되는 흔한 심전도 이상 소견은 QT 간격의 연장, 동성 빈맥, 동성 부정맥, 우각차단, T파 변화 등이다. 하지만 이러한 소견들은 질환에 대한 특이적인 소견은 아니다. 중증 근육무력증에서 우각차단 및 1도 방실전도차단이 간혹 관찰되는 전도장애이며 완전 방실전도차단은 극히 드물어 문헌상 오직 1예만이 보고된 바 있다[4]. 본 증례에서도 완전 방실전도차단으로 표현되었다가 흉선종 절제술 후에는 완전 방실전도차단에서 회복되어 1도 방실전도차단 및 우각차단이 관찰되었다. 동물에서는 중증 근육무력증을 갖고 있는 4마리의 개에서 완전 방실전도차단이 보고된 바 있으며 이 중 2마리는 흉선종이 있었다[6]. 보고자들은 4마리 중 2마리에 대해서 인공심박동기 삽입을 하였는데, 모두 시술 후 흡입성 폐렴으로 사망하였음을 보고하였다.
중증 근육무력증에서 전도장애 발생원인은 명확하지 않으나 크게 세 가지로 나누어 설명할 수 있다. 첫째는 심근염에 의해 심근 괴사와 심장의 전도계가 파괴되어 발생되었을 가능성이고 둘째는 심장 및 전도계에 대한 자가면역항체의 발생, 셋째는 치료 중 약물 및 방사선 치료에 의해 발생하였을 가능성이 있다. 중증 근육무력증 환자의 심근조직에서 심근염에 대한 소견들을 관찰할 수 있는데 근육원섬유의 괴사, 염증성 반응, 부종, 출혈, 임파구 침습 등이 관찰된다[7]. 이러한 심근염은 무증상에서부터 때론 치명적인 경과를 보이는 심부전으로 진행하기도 한다. 이때 광범위한 심근의 괴사 또는 심근전도계을 침범하는 경우 전도장애가 발생하기도 한다. Fairfax 등[8]은 방실전도차단이 있는 환자 중 8.6%에서 심장의 전도계와 관련이 있는 항체들을 관찰하였다고 보고한 바 있다. 이러한 titin, ryanodine receptor, muscular voltagegated potassium channel Kv1.4 등에 대한 자가면역항체의 형성은 전도장애와 관련된 증상을 일으킬 수 있다. 또한 Tsugawa 등[9]은 실신으로 내원한 중증 근무력증 환자에서 동기능장애 및 심장에 대한 자가면역항체를 관찰함으로써 면역 연관성 심근증에 의해 동기능장애가 발생되었음을 보고한 바 있다. 하지만 이러한 연관성에 대한 연구가 충분하지 않으며 본 증례 또한 이러한 심장에 관련된 자가면역항체들에 대한 조사가 이루어지지 않은 점은 아쉽다. 또한 가능성 있는 원인으로 중증 근육무력증 치료에 콜린에스테라아제 억제제가 사용되는데 이는 동방결절 및 방실결절에 작용을 하여 동기능장애 및 방실전도장애가 발생할 수 있다[10]. 하지만 본 증례에서는 방실전도차단이 있을 때 이러한 약물들을 사용하고 있지 않아서 그 원인으로는 생각하기 힘들겠다.
중증 근육무력증 환자는 골격근에 대한 신경근 접합부의 침범으로 인해 피로감 및 호흡곤란 등이 발생할 수 있다. 하지만 본 증례에서와 같이 심장에 대한 침범으로 인해 증상이 나타날 수 있으므로 이를 간과해서는 안 되겠다.