보존적 치료로 호전된 장괴사를 동반한 급성 하장간막 동맥 혈전증 1예
A Case of Inferior Mesenteric Arterial Thrombosis with Bowel Infarction Successfully Treated by Conservative Treatment
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Abstract
급성 장간막 혈전증은 대부분 상장간막 동맥에 발생하므로 그 예후가 매우 불량하며 특히 장괴사를 동반한 경우에는 반드시 수술이 필요하다. 그러나 저자들은 비록 장괴사가 동반되었으나 하장간막 동맥에 부분적인 폐색을 유발한 혈전증을 보존적 치료만으로 성공적으로 치료하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
Trans Abstract
Acute mesenteric thrombosis accounts for 25-30% of acute mesenteric ischemia and occurs usually alongside severe atherosclerotic disease. Acute mesenteric thrombosis primarily affects the superior mesenteric artery; thus, inferior mesenteric arterial thrombosis is an extremely rare form of the condition. Surgical treatment is mandatory to resolve impending or overt bowel infarction in acute mesenteric ischemia patients. However, here we report a case of colonic infarction caused by acute inferior mesenteric thrombosis successfully treated by conservative management. (Korean J Med 2013;85:604-608)
서 론
급성 장간막 허혈은 폐색성 또는 비폐색성으로 장간막 혈액 관류가 감소 또는 차단되어 장허혈이 유발되는 질환군이다[1]. 일반적으로 장간막 허혈의 임상양상은 진단 초기에는 비특이적인 경우가 많은데, 진찰 소견에 비해 환자가 호소하는 복통이 심한 것이 특징이다. 장허혈이 진행하게 되면 결국 장괴사를 포함한 다장기 부전이 발생하여 사망에 이르게 된다. 일반적으로 급성 장간막 허혈의 사망률은 60-80%에 이르는 것으로 알려져 있다. 급성 장간막 허혈의 원인으로는 동맥 색전증(arterial embolism), 동맥 혈전증(arterial thrombosis), 비폐색성 장간막 허혈(non-occlusive mesenteric ischemia), 장간막 정맥혈전증(mesenteric venous thrombosis)이 있는데, 이 중 급성 장간막 색전증이 약 50%를 차지하며 급성 장간막 혈전증이 25% 정도를 차지하고 둘 다 상장간막 동맥(superior mesenteric artery)에 주로 호발하는 것으로 알려져 있다[2]. 한편, 급성 장간막 허혈로 인해 장허혈이 진행하여 복막염을 시사하는 소견이 있거나 장괴사가 의심 또는 확인된 경우에는 수술적 치료가 필요하다[1]. 급만성 장간막 허혈은 대부분 상장간막 동맥의 허혈에 의한 것으로 임상 경과나 치료 및 예후도 상장간막 동맥 허혈에 대한 연구 결과를 토대로 보고된 것이다. 반면 하장간막 동맥(inferior mesenteric artery) 병변에 의한 장간막 허혈의 경과나 치료에 대한 보고는 매우 드물며 상장간막 동맥이나 복강 동맥(celiac artery)의 병변이 아닌 하장간막 동맥의 죽상경화성 협착으로 인한 만성 장간막 허혈을 스텐트 삽입법으로 치료하였다는 보고가 있었으나[3,4] 급성 하장간막 동맥 혈전증은 외과 수술로 치료한 과거의 증례 보고들[5,6] 외에는 최근의 연구가 없어 그 치료 방법이나 예후에 대해서는 잘 알려진 바가 없다.
저자들은 하장간막 동맥에 국한하여 발생한 장괴사를 동반한 급성 장간막 혈전증을 경험하였으며 이를 수술 없이 보존적으로 치료하였기에 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.
증 례
62세 남자가 좌하복부 통증을 주소로 응급실로 방문하였다. 내원 4일 전, 갑자기 하복부 및 좌하복부에 걸쳐 심한 복통이 발생하여 지속되었고 허리 아래 부분으로 방사하는 양상의 통증이 동반되었다. 평소 변비는 없었으나 통증 발생 당일부터 배변이 어려웠고 혈변이 동반되었으며 배변 시 점액변과 함께 혈액이 3-4방울 떨어지는 양상이었다. 이와 같은 증상을 주소로 인근 1차 의료기관을 방문하여 2일간 종류 미상의 약을 투약하였으나 증상 개선이 없어서 본원을 방문하였다. 사회력에서 40 pack-year의 흡연력과 주 1회 소주 1잔의 음주력이 있으며 5년 전 통풍 및 고혈압을 진단 후 투약 중이나 그 외 특이 병력은 없었다.
신체 검사 소견: 내원 당시 혈압은 170/106 mmHg, 맥박은 84회/분, 호흡 수는 18회/분, 체온은 36.8℃이었다. 급성 병색을 보였으나 의식은 명료하였다. 흉부 청진에서 호흡음과 심음은 정상이었다. 복부 진찰에서 좌하복부의 압통이 있었으나 반발통은 없었고 장음은 항진되어 있었다.
검사실 소견: 백혈구 수 15,500/mm3, 혈색소 18.5 g/dL, 혈소판 수 90,000/mm3이었고, 혈청 생화학검사에서 혈중 포도당 111 mg/dL, aspartate aminotransperase 27 IU/L, alanine aminotransperase 26 IU/L, alkaline phosphatase 80 IU/L, albumin 3.9 g/dL, 총 빌리루빈 0.4 mg/dL, BUN 30 mg/dL, creatinine 1.4 mg/dL였다. 혈액응고검사에서 프로트롬빈시간은 1.01 INR, 활성화부분트롬보플라스틴 시간은 33.2초였고, C반응 단백은 13.52 mg/dL였다. 혈청전해질검사는 Na+ 132 mEq/L, K+ 4.4 mEq/L였다.
내원 당일 시행한 단순복부촬영에서는 비정상 장내 가스 소견은 보이지 않았으나 복부전산단층촬영에서 하장간막 동맥에 혈전이 있고 구불창자 분절의 비후, 조영증강과 함께 장 주위의 침윤 및 구불창자 일부에 국소 장벽 결손이 있어서 급성 하장간막 동맥 혈전증에 의한 허혈성 장염에 장괴사가 동반된 천공이 의심되었다(Fig. 1A-1C). 그러나 하장간막 동맥 혈전 아래로 조영증강이 있어서 혈전은 혈관의 일부만 막은 것으로 판단하였다(Fig. 1D).
Abdominopelvis computed tomography findings at presentation. (A) The inferior mesenteric artery was filled by a thrombus (arrowhead). (B) Branch arteries originating from the inferior mesenteric artery were enhanced (arrows). (C) Diffuse segmental wall thickening of the sigmoid colon was noted (arrows). (D) A focal mural defect was suspected (arrow).
구불결장 내시경에서는 구불결장에 관강을 에워싸는 궤양 및 심한 부종, 점막의 취약성을 동반한 염증성 변화와 장괴사로 인한 흑색 색조 변화를 동반한 심한 허혈성 장염에 합당한 소견이었다(Fig. 2A). 심전도 검사는 정상 소견이었고 심장초음파에서도 심장 내 혈전의 증거는 없어서 하장간막 동맥의 병변은 색전보다는 혈전으로 판단하였다.
Serial endoscopic findings from diagnosis to the last follow-up. (A) At the time of diagnosis, sigmoidoscopy revealed diffuse edematous changes and multiple necrotic changes of the colonic mucosa at the sigmoid colon. (B) One month after initial presentation, the necrotic and inflammatory mucosal changes had improved but stricture and benign circumferential healing stage ulcerations were noted. (C) One year after initial presentation, circumferential ulcerations and stricture had further improved and inflammatory polyps were noted. (D) Three years after the initial presentation, the ulcerations and stricture were completely healed, although a few inflammatory polyps remained.
치료 및 경과: 외과와 수술에 대해 상의하였으나 환자가 수술을 강력히 거부하였고 복부전산단층촬영 결과를 감안할 때 동맥 혈전의 원위부로 일부 혈류가 유지되고 있는 것으로 판단하여 금식, 정맥 영양 요법, 헤파린 투여, 항생제(cefotaxime, metronidazole) 투여를 포함하는 보존적 치료를 유지하면서 경과를 관찰하기로 하였다. 입원 기간 동안 혈성 설사는 점차적으로 양이 줄어들었고 복통 또한 호전되어 입원 21일부터 식이를 시작하였다. 입원 33일째 시행한 구불결장 내시경에서는 항문연 상방 40 cm 위치의 구불결장에서 근위부 방향으로 주위 점막 발적을 동반한 넓고 얕은 궤양 및 이로 인한 관강의 협착이 관찰되었으나 이전 검사에서 관찰되던 장벽의 괴사 변화나 부종은 호전된 상태였다(Fig. 2B). 입원 40일 째 죽으로 식이가 가능하였고 하루 3회 가량의 설사 외에는 특이 증상이 없어서 퇴원하였다. 퇴원 후 첫 1년 동안은 2-5개월 간격으로 구불결장 내시경 검사를 시행하였는데, 구불결장의 협착을 동반한 궤양은 점차적으로 호전되어 퇴원 후 1년 째 검사에서는 다수의 염증성 폴립과 중등도의 협착만 남아있는 상태였고(Fig. 2C) 퇴원 3년 째 시행한 대장내시경에는 염증성 폴립은 현저히 줄어들었고 협착도 호전된 소견이었다(Fig. 2D).
와파린은 하장간막 혈전 발생 후 6년간 유지하다가 혈전 증 발생 후 4년째 시행한 복부자기공명영상에서 혈전이 소실되고 6년 째 시행한 복부자기공명영상에서 하장간막 동맥의 죽상경화 변화가 더 이상 악화되지 않음을 확인한 후 복용을 중단하였고 현재까지 별다른 합병증 없이 외래 추적 관찰 중이다.
고 찰
급성 장간막 허혈은 급성으로 발생하는 장간막 혈관계의 관류감소 또는 차단을 의미하며 그 원인에 따라 크게 장간막 동맥 색전증, 장간막 동맥 혈전증, 비폐색성 장간막 허혈, 장간막 정맥 혈전증으로 분류할 수 있으며 원인과 관계없이 장간막 허혈이 진행하게 되면 장허혈 및 장괴사가 발생하게 된다[1,2]. 장간막 동맥 색전증은 급성 장간막 허혈의 가장 흔한 형태로 40-50%를 차지하며 이 경우 대부분 심장에서 기원한 색전증에 의해 유발되는 것으로 알려져 있으며 약 3분의 1에서는 색전증의 과거력을 동반하고 있다. 대부분의 장간막 동맥 색전은 대동맥과 상장간막 동맥(superior mesenteric artery)이 이루는 각도 때문에 상장간막 동맥에 발생한다. 특히, 대부분 상장간막 동맥의 중간결장 동맥(middle colic artery)의 기시부 원위부, 하췌십이지장 분지(inferior pancreaticoduodenal branch)에 색전이 위치하는 경우가 흔하여 근위부 공장을 제외한 대부분의 소장에 걸쳐 허혈 손상이 발생한다[2]. 반면, 급성 장간막 혈전증은 급성 장간막 허혈의 25-30%를 차지하는데, 거의 항상 심한 죽상동맥경화증을 동반하고 있고 약 50-70%의 환자에서 이미 만성 장간막 허혈에 부합하는 증상을 가지고 있다. 급성 장간막 혈전증은 대개 상장간막 동맥의 기시부에 발생하며 따라서 상장간막 색전에 비해 장허혈 및 장괴사의 범위가 더 넓다[2].
본 증례의 경우 심전도 및 심장 초음파에서 색전의 원인이 될 만한 이상 소견이 없었고 복부전산단층촬영에서 대동맥 및 장간막 동맥의 죽상동맥경화 변화 소견이 관찰되어 색전이 아닌 혈전증에 의한 것으로 판단하였다. 그러나 일반적인 급성 장간막 혈전증이 상장간막 동맥에 발생하는 것과 달리 본 증례에서는 하장간막 동맥에 혈전증이 발생하였다. 하장간막 동맥 혈전증에 대해서는 아직까지 보고된 바는 없으며 장간막 혈전증의 기저 상태라고 할 수 있는 만성 장간막 허혈도 거의 대부분 상장간막 동맥이나 복강동맥의 죽상동맥경화에 의해 유발되는 것으로 알려져 있다[7]. 그러나 최근 상장간막 동맥이나 복강동맥이 아닌 하장간막 동맥의 죽상동맥경화가 주원인이 되어 발생한 만성 장간막 허혈이 보고된 바 있으며[3,4,7] 본 증례의 영상의학검사에서도 하장간막 동맥의 미만성 협착 소견이 동반되어 있었다. 따라서 이 증례는 하장간막 동맥의 죽상동맥경화증이 있던 환자에서 혈전증이 발생하여 하행결장 및 구불결장의 괴사까지 진행하였던 경우로 생각할 수 있다.
한편, 급성 장간막 허혈은 사망률이 60-80%에 이를 정도로 알려져 있으며 특히 급성 장간막 혈전증의 경우, 조기에 진단하는 것이 어렵고 대부분 상장간막 동맥의 기시부에 혈전증이 발생하여 장허혈 또는 장괴사의 범위가 넓기 때문에 수술 전후 사망률이 70-100%로 알려져 있다[1]. 따라서 급성 장간막 허혈의 치료는 조기에 적극적으로 이루어져야 한다. 적절한 수액 공급 및 전해질 균형 유지, 광범위 항생제 투여가 필요하며 항응고제를 투여해야 한다. Papaverine과 같은 혈관확장제가 상장간막 동맥의 색전 또는 혈전증의 경우 폐색 원위부의 복강 내 혈관수축을 치료하는 데에 도움이 되는 것으로 알려져 있으나 수술을 대신할 수는 없으며 수술에 보조적으로 시행할 수 있는 치료법으로 받아들여 진다[8]. 일반적으로 급성 장간막 허혈 환자에서 복막자극증후가 분명하거나 장괴사가 의심되면 수술이 치료의 원칙이다[8,9].
본 증례의 경우에도 저자들은 내시경 및 복부전산단층촬영소견에서 장괴사를 시사하는 소견이 있어서 우선적으로 수술을 고려하였다. 그러나 환자가 수술을 강력히 거부하였고, 내시경 및 복부전산단층촬영 소견에 비해 복막염 증상이나 증후가 심하지 않으면서 복부전산단층촬영 소견에서 하장간막 동맥의 혈류가 부분적으로 보전되어 있는 것으로 판단하였다. 대부분의 급성 장간막 혈전증의 임상경과 및 예후는 하장간막 동맥에 비해 훨씬 넓은 범위의 위장관에 혈류를 공급하는 상장간막 동맥에서 발생한 혈전증에 대한 연구를 통해 알려진 것으로 하장간막 동맥 혈전증은 외과 수술이 필요했던 과거의 증례보고 외에는 참고할 만한 자료가 부족하다[5,6]. 그러나 하장간막 동맥을 통해 혈액을 공급받는 장관이 하행결장, 구불결장, 직장 일부에 국한됨을 고려할 때, 부분적으로 혈류가 보전된 하장간막 혈전증의 예후는 상장간막 혈전증에 비해 상대적으로 양호할 것이라고 조심스럽게 예상할 수 있었다. 따라서 복막염 증상이 악화되거나 장괴사가 더 진행하는 것으로 판단할 경우에는 수술을 진행한다는 전제하에 보존적 치료를 하기로 결정하였고 결과적으로 보존적 치료와 장기간의 항응고제 투여만으로 호전될 수 있었다.
그러나 하장간막 동맥 혈전증의 치료와 경과에 대한 자료는 제한적이므로 반드시 상장간막 동맥 혈전증과 비교하여 예후가 좋을 것이라고 단정할 수는 없다. 본 증례의 경우 비록 장괴사를 동반한 하장간막 동맥 혈전증이었으나 영상의 학검사에서 원위부로의 혈류 공급이 부분적으로 유지되고 있었고 환자의 증상 역시 양호하여 보존적 치료가 성공할 수 있었던 것으로 판단된다. 하장간막 동맥의 혈전증에서의 치료와 예후에 대해서는 향후 보다 많은 증례를 통한 후속 연구가 필요하다.