비스테로이드성 항염제

척추증상에는 비스테로이드성 항염제가 가장 중요한 치료 약물이다. 이들 약제는 통증, 압통을 줄이고 척추 운동성을 증가시키는 효과가 있으며 꾸준히 비스테로이드성 항염제를 먹는 경우가 간헐적으로 먹는 경우보다 경추/요추 변형을 더디게 한다는 연구들이 나와, 단지 통증 완화보다는 강직 예방효과 약물로 기대되고 있다. 이 효과는 비스테로이드성 항염제가 프로스타글란딘을 통한 조골세포의 분화를 억제하고 혈관 재생을 억제하기 때문인 것으로 생각되고 있다[5-8]. 많은 비스테로이성 항염제가 효과가 있지만 위장관, 심혈관 부작용이 생길 수 있어 꾸준한 관찰이 필요하고 부작용 위험이 높은 노령, 위궤양이 있는 경우 선택적 Cox2 억제제가 더 효과적이다. 비스테로이성 항염제를 2-3주 치료하면 그 약제의 효과 여부를 판단할 수 있다. 만약 효과가 없으면 다른 계열의 비스테로이성 항염제로 교체 치료를 권하고 2-3개 항염제를 같이 사용하는 것은 피해야 한다. 만약 약제를 교체해서 효과가 없고 증상이 지속되고 변형이 생기면 종양괴사인자-α 길항제 등 다른 치료를 고려해야 한다. 말초관절염이 있는 경우 비스테로이드성 항염제를 스테로이드나 항류마티스약제와 같이 사용할 수 있다.

항류마티스약제

항류마티스약제가 류마티스관절염에서 염증을 낮추고 관절변형 예방 효과가 있다는 점에 착안해서 강직성 척추염에서도 사용되어 왔지만 염증성 요통 및 허리통증에는 만족할만한 효과는 없다. Sulfasalazine이 가장 많이 연구되어 왔는데, 말초관절염이나 건선관절염에 효과가 보고되고 있지만 염증성 요통에는 효과가 없는 것으로 결론 내고 있다. 류마티스관절염의 가장 중요한 약제인 methotrexate는 척추관절염에는 효과가 없다는 의견이 지배적이다[9]. 스테로이드는 천장관절, 무릎 및 발목 등 말초관절염이 심한 경우 주사치료로 사용되고 효과적이다. 천장관절 주사의 경우 CT나 투시검사 안내 하에 사용되고 있다. 전신 스테로이드, Leflunomide는 추천되지 않고 pamidronate 치료효과에 대해서는 검증이 필요하다[9].

생물학적제제

2000년대 들어서 강직성 척추염, 건선관절염 치료에 종양괴사인자-α 길항제가 등장하면서 치료에 획기적인 변화가 생겼다. 종양괴사인자를 억제하는 방법과 주사 방법 등에서 차이가 있지만 etanercept, Inflixmab, adalimumab과 golimumab이 사용되고 있으며 최근 국내에서 개발된 Infliximab biosimilar도 기존 약제와 비슷한 치료효과를 보이고 있다. Etanercept는 주 1회 50 mg을 피하주사하고 Infliximab은 보통 체중 킬로그램당 5 mg의 용량을 정맥주사하고 그 후에 2주, 6주째 주사하며 이후에는 8주 차이를 두고 반복한다. Adalimumab은 2주에 한 번 40 mg을 피하주사하고 Golimumab은 4주마다 50 mg를 피하주사한다[4,5,10].

대규모의 공개 임상시험에서도 네 가지 약제 모두 강직성 척추염, 건선관절염에 효과가 입증되었다. 치료 2-4주부터 질환의 활성도를 측정하는 BASDAI, 조조강직, 통증 및 잠설침등 모든 임상적 소견과 ESR, CRP를 포함하는 염증검사가 호전된다. MRI에 활막 및 골수부종 등 염증이 발견되었던 경우, 치료 후 염증이 감소 혹은 소실된 것을 확인할 수 있고, 말초관절염 환자는 종창이 감소되거나 조직 검사에서 염증반응이 호전됨을 알 수 있다. X-선에서 변형이 적은, 관절 변형이 없는 척추관절염에 유병 기간이 짧고 HLA-B27 양성이거나 과거 종양괴사인자-α 길항제를 사용한 적이 없는 환자에서 더욱 효과적이다. 관절변형이 심한 경우에는 효과가 있지만 변형이 없는 경우보다 효과는 많이 떨어진다. 또 실직률과 업무 향샹 능력을 보여 젊은 경우 더욱 기대되고 있다. 그러므로 비스테로이성 항염제에 반응이 없는 경우, 치료에도 불구하고 염증이 있는 경우, 목, 고관절 통증이 있는 경우, 새벽녘에 통증이 심해 잠을 못 이루는 경우, 젊은 나이에 증상이 생긴 경우나 남자 등에서는 종양괴사인자-α 길항제 투여를 조기에 고려해야 한다[11]. 현재 5년 이상의 자료로 효과 및 안정성이 5년 이상 유지되는 것으로 보고되고 있다. 가장 중요한 효과로 기대되는 강직예방에 대해서는 아직까지 결과가 부정적이다. 2년간 종양괴사인자-α 길항제 사용한 경우 강직 예방 효과는 없다고 보고되고 있지만, 최근 8년간 infliximab 치료로 강직이 예방된다는 연구가 나와 장기간의 연구가 필요한 실정이다.

종양괴사인자-α 길항제의 가장 큰 부작용은 피부 이상반응 및 감염이다. 자가주사인 경우 주사부위의 염증, 부종이 생길 수 있고 가려움증으로 고생할 수 있다. 대부분 양호한 경과를 취하지만 일부에서는 집중적인 치료를 요할 수 있다. Infliximab의 경우 약물 주입 시의 과민반응이 나타날 수 있다. 고열, 심계항진 등이 있을 수 있고 주입 속도를 줄여 호전되는 경우가 있고 그렇지 않으면 중단해야 한다[5,6,9]. 감염은 가장 고려해야 할 부작용이다. 상기도, 비염 등 감염이 오래 지속되는 경우가 흔하다. 감염 중 결핵 예방에 대한 점검이 필요하다. 결핵반응검사 (TST)에서 5 mm 이상 나오거나 interferon gamma releasing assay (IGRA) 검사에서 양성이면 과거 혹은 현재 결핵을 확인해야 하고 결핵이 없고 잠복 결핵으로 판정되면 최소 3주간 예방 후 주사를 시작할 수 있고 이 예방은 INH 9개월 혹은 INH와 Rifampin 동시 사용 시 3개월 유지해야 한다. 최근에는 주사 치료 전 TST, IGRA 음성이었던 환자가 치료 후 양성으로 변환되는 연구에 관심이 있는 등 결핵을 항상 고려해야 한다[12]. 그 외 (1) 범혈구감소증 같은 혈액학적 이상, (2) 탈유수화 질환(demye-linating disorders), (3) 심부전증의 악화, (4) 전신성 홍반성 루푸스와 관련된 자가항체 및 임상양상 발생 혹은 건선 등 자가면역질환 발생 등, (5) 심각한 간질환 등이 있다. 과거에는 임신을 위해서 조절해야 할 약으로 분류되었으나 최근에는 임신 준비기간 및 임신 때 사용할 수 있다는 연구들이 발표되고있다[5,6].

일반적으로 두 개 이상의 비스테로이드성 항염제 한 달 이상 치료에 효과를 보이지 않고 BASDAI 4점 이상을 호소하는 강직성 척추염 혹은 척추관절염 환자에서는 종양괴사인자-α 길항제가 추천되고 있다. 염증성 요통 및 척추증상만 있는 경우 항류마티스약제 사용에 관계없이 사용할 수 있고 말초관절염이 심한 경우 스테로이드 주사치료 및 sulfasalazine을 포함한 항류마티스약제에 효과가 없으면 추천되고 골부착염 역시 기존약제에 효과가 없는 경우 추천되고 있다[2-9].

척추관절염에서 흔히 나타나는 포도막염은 산동제와 함께 국소적 스테로이드에 대부분 효과적으로 치료되나 일부는 전신적 스테로이드, 면역억제제 혹은 종양괴사인자-α 길항제가 필요하기도 하다. 종양괴사인자-α 길항제, 특히 etanercept를 사용한 일부 환자에서는 포도막염이 새로 생기거나 재발할 수 있으나 모든 종양괴사인자-α 길항제는 포도막염의 빈도를 줄여준다.

종양괴사인자-α 길항제이외의 생물학적제제에 대한 연구가 많이 진행되고 있다. 류마티스관절염에서 효과를 보이는 abatacept, rituximab, tocilizumab의 효과가 기대보다 낮다. 최근 IL-17억제제인 secukinumab은 강직성 척추염, 건선관절염, 건선, 염증성 대장염과 연관된 관절염에서 효과를 보이고 IL-12/23 p40억제제인 ustekinumab은 건선 및 건선관절염에 효과적이고 강직성 척추염에서는 임상시험 예정이다. Apremilast는 phosphodiesterase 4를 억제하는 약제로 건선관절염에는 효과적이고 강직성 척추염에서는 소규모의 연구가 진행되어 검증이 필요하다[13].

수술

수술적 치료의 가장 흔한 대상은 심한 고관절염으로 인한 변형이고, 척추의 심한 굴곡변형이나 환축추 아탈구(atlantoaxial subluxation)도 수술적 치료대상이다.

강직성 척추염의 고관절 이환은 약 50% 정도 보고되고 90% 이상에서 양측에 이환된다. 방사선 소견상 대퇴골두의 중축이동, 중심성 관절강 협소, 골극 형성 등이 관찰되며 질병이 진행할 경우 심한 고관절 굴곡 구축으로 인해 활동 능력의 감퇴를 가져오게 된다. 강직성 척추염 환자에서 인체의 중심선이 전방으로 이동하여 후만 변형이 발생하면서 강직이 발생하는 경우에는 정면으로 전방 주시가 불가능하게 되며 똑바로 누울 경우 머리가 들려 베개를 베고 누울 수 없게 된다. 더불어 구부정한 자세로 인한 만성 소화불량과 변비, 심지어는 정신적인 박탈감도 호소하게 되며 이러한 경우 수술적 치료를 시행하게 된다.