대장 내시경 이후 비장손상 없이 발생한 자발성 복강 내 출혈 1예
A Case of Spontaneous Hemoperitoneum without Spleen Injury after a Diagnostic Colonoscopy
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Abstract
대장 내시경에 의한 복강 내 출혈은 매우 드물지만 빠른 진단과 처치가 필요한 중한 합병증이다. 저자들은 검진 목적으로 대장 내시경을 시행받은 57세 남자에서 대장 내시경 이후 비장손상 없이 자발성 복강 내 출혈이 발생하였고 이후 수술적 처치 없이 호전된 증례를 경험하여 문헌고찰과 함께 보고한다.
Trans Abstract
Colonoscopy is a widely used diagnostic and therapeutic intervention with an excellent safety profile. Although an intraperitoneal hemorrhage is a rare complication after colonoscopy, and usually associated with splenic injury or solid organ pathology, it is potentially serious and can be life-threatening. We report a rare case of spontaneous intraperitoneal hemorrhage after diagnostic colonoscopy without splenic injury or intra-abdominal abnormality, known as idiopathic spontaneous intraperitoneal hemorrhage. This case emphasizes that physicians should be aware of the emergence of acute abdomen after colonoscopy. (Korean J Med 2013;85:178-182)
서 론
급성 복통은 응급실 내원 환자 20명 중 약 1명에 이를 정도의 흔한 증상이다. 반수 이상의 복통은 그 원인이 명확하지 않으나 생명을 위협하는 심각한 경우도 있어 복통의 진단 및 처치가 효과적으로 이루어져야 한다[1]. 급성 복통을 일으키는 원인 중 복강 내 출혈은 심할 경우 생명을 위협하는 응급상황이며 특히 특별한 외상이나 원인 없이 발생한 특발성 자발성 복강 내 출혈(idiopathic spontaneous intraperitoneal hemorrhage, ISIT) 또는 복졸중(abdominal apoplexy)은 그 빈도가 높지는 않으나 의심될 경우 적극적인 진단검사 및 치료가 필요하다[2].
최근 대장암 발생 빈도의 증가와 함께 국가 암 검진 사업으로 대장암 조기 진단을 위한 대장 내시경 검사가 증가함에 따라 대장 내시경 검사 이후 복통을 호소하는 환자가 증가하고 있다[3]. 대장 내시경 검사 이후 약 10%에서 복통을 호소하며 대부분 2일 이내에 저절로 호전된다[4]. 그러나 위장관 출혈(0.1-0.6%)이나 천공(0.1-0.3%), 게실염(0.04-0.08%) 및 드물게 비장 혈종이나 파열, 급성 충수돌기염, 탈장, 허혈성 장염, 피하기종, 기흉, 패혈증 등과 같이 비교적 심각한 합병증이 대장 내시경 후에 발생할 수 있으며 이는 복통 및 복부 팽만감을 주소로 하는 경우가 많아 정확한 진단 및 감별이 필요하다[4].
저자들은 건강검진 목적으로 대장 내시경을 시행 후 비장이나 복강 내 특별한 병변 없이 발생한 자발성 복강 내 출혈의 증례를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.
증 례
환 자: 남자, 57세
주 소: 좌상복부의 복통
현병력: 54세 남자 환자가 내원 8시간 전 발생한 좌상복부 복통을 주소로 응급실로 내원하였다. 1년 전 본원에서 우측 서혜부 탈장으로 탈장교정술을 시행한 것 이외의 과거력은 없었다. 내원 3일 전 건강검진을 목적으로 대장 내시경 검사를 받았으며 이후 응급실 내원 시까지 특별한 외상의 병력은 없었다.
과거력 및 사회력: 특이사항 없음.
진찰 소견: 내원하여 시행한 신체 검사에서 혈압 69/49 mmHg, 맥박 93회/분, 체온은 36.5℃였으며 급성병색을 보였으나 복부 진찰상 복부의 압통이나 반발통은 없었다.
검사실 소견: 일반혈액검사상 혈색소 14.3 g/dL, 헤마토크리트 41.5%, 백혈구 11,120/mm3, 혈소판 179,000/mm3이었고 일반화학검사상 혈액요소질소 12.9 mg/dL, 크레아티닌 1.01 mg/dL, 총 단백 6.0 g/dL, 알부민 3.8 g/dL, 총 빌리루빈 0.76 mg/dL, AST 23 IU/L, ALT 21 IU/L, 알카라인 포스파타제는 111 IU/L이였다. 혈액응고검사에서 프로트롬빈시간은 11.3초(INR 1.04), 활성화부분트롬보플라스틴 시간은 21.7초이었다.
방사선학적 소견: 단순복부촬영에서 특이 소견은 보이지 않았고(Fig. 1) 복통의 원인감별을 위해서 시행한 복부 전산화단층촬영에서 5.2 × 5.8 × 11 cm 크기의 복강 내 혈종이 있었으며(Fig. 2) 간 주위의 혈복강도 관찰되었으나 비장손상은 없었고(Fig. 3) 기타 다른 장기 손상 및 혈관 이상 소견도 없었다. 1년 전 건강 검진으로 시행한 복부 전산화단층촬영상 특이 소견은 없었다.
Abdominal erect radiograph shows no abnormal bowel gas, focal lesion in abdomen.
Axial view of abdominal CT scan at the kidney level shows a large hematoma (arrow) along the left upper quadrant of the abdomen without associated bowel perforation or active bleeding.
Axial view of abdominal CT scan at the spleen level shows blood-like fluid along the perihepatic area (arrow) without spleen injury.
치료 및 경과: 내원 시 환자 혈압이 최초에는 낮게 측정되었으나 침상 안정하고 적절한 수액 요법을 하면서 곧바로 121/81 mmHg로 안정화되었고 혈색소도 감소되지 않았으며 복통 이외의 다른 증상도 호소하지 않아서 중재방사선학적검사나 외과적 시술을 바로 시행하지 않고 경과를 관찰하기로 하였다. 이후 안정화된 상태가 지속되어서 외래에서 계속 경과를 관찰하기로 하고 퇴원하였다. 2주 후 시행한 복부 전산화단층촬영에서 복강 내 혈종 크기 및 혈복강 정도가 감소되는 소견이 있고(Fig. 4) 활력 증후 및 혈색소가 안정화되어서 6개월째 외래에서 경과를 관찰 중이다. 추적 복부 전산화단층촬영에서는 혈종 및 혈복강은 완전히 사라졌으며 복부에 고형 장기나 혈관의 어떠한 이상부위도 발견되지 않았다(Fig. 5).
Axial view of the follow-up abdominal CT scan at the kidney level two weeks later shows reduced intraperitoneal hemorrhage (arrow).
Axial view of the follow-up abdominal CT scan at the kidney level 6 months later shows almost complete regression of the hematoma and hemoperitoneum.
고 찰
특발성 자발성 복강 내 출혈(idiopathic spontaneous intraperitoneal hemorrhage, ISIH)은 Barber에 의해서 1909년에 처음 보고되었고 이후 복졸중(abdominal apoplexy)이란 용어는 Green과 Powers에 의해서 1931년에 처음 도입되었다[5]. 복강 내 출혈은 복부 외상 환자에서 발생하는 외상성 출혈과 외상과 관계없이 복부장기질환의 합병증으로 발생하는 자발성(spontaneous) 출혈로 나누어 볼 수 있으며 자발성 출혈은 간이나 신장, 비장과 같은 고형장기의 여러 질환, 동정맥류파열, 췌장염 및 가성낭종과 같은 염증성 미란성 질환 등에 의한다[6]. 이러한 자발성 복강 내 출혈은 복부전산화단층촬영, 혈관조영술 등 중재방사선학적 검사 및 진단개복술을 통해서 그 원인이 밝혀질 수 있는데 고형장기의 병적 상태가 주요한 원인으로서 신장, 간, 난소, 자궁내막 및 장의 종양이 출혈을 일으킬 수 있고 외상과 비슷한 경우로는 가성낭종, 자궁외 임신, 임신자궁 또는 난소낭종의 파열 등이 있다[2]. 출혈병소가 잘 발견되지 않는 경우로는 대표적으로 동정맥류의 파열 외 염증성 미란성 질환으로 결절다발동맥염(poly arteritis nodosa)이나 류마티스 관절염(rheumatoid arthritis)의 괴사성 혈관염이 있다[7]. ISIH는 특별한 원인이 밝혀지지 않는 경우로서 이런 이차적인 원인이 있는 경우에는 ISIH로 진단되서는 안 된다. 하지만 실제 임상에서는 작은 동정맥류의 파열에 의한 혈복강을 진단하기가 어렵기 때문에 ISIH로 진단된 경우라도 확인되지 않는 동정맥류의 파열이 그 원인일 수 있다[6]. 즉, 여러 검사에도 불구하고 출혈원인이 밝혀지지 않는 ISIH는 고혈압이나 동맥경화증과 관련이 있다고 알려져 있다[2]. ISIH의 기전은 잘 밝혀져 있지는 않으나 혈관벽 특히 혈관중간막(tunica media)이 약하여 압력이 갑자기 상승되는 경우 탄력층판(elastic lamella)이 파열되는 것으로 추정된다[7].
대장 내시경 검사는 비교적 안전한 검사이지만 시술건수증가와 함께 합병증 발생이 증가하고 있다. 대장 내시경 이후 발생하는 중한 합병증으로는 천공이나 위장관 출혈, 감염성 질환 등이 있다. 대장 내시경 후에 발생한 복강 내 출혈은 매우 드문 합병증으로 주로 비장 손상에 의한 것이며 드물게는 장간막의 손상, 복막수(epiploic appendix)의 파열, 소장의 평활근육종의 괴사, 난관 혈관의 파열이나 난소 종양의 파열과 같은 복강 내 해부학적 이상 소견에 의한 혈복강이 보고된 바 있다[8]. 저자들이 알기로는 본 증례와 같이 복강 내에 특별한 해부학적 이상 소견이 없는 자발성 복강 내 출혈이 대장 내시경 후에 발생한 경우는 Tagg 등[9]이 발표한 이후 매우 드물다.
복강 내 출혈은 흔히 급성 복통의 증상으로 나타나게 되고 때로는 복부팽만, 저혈압, 실신, 빈맥과 같은 증상을 동반할 수 있다. 이런 환자는 응급실로 내원하는 경우가 많으며 이때 급성 복통을 일으킬 만한 다른 원인(맹장염, 게실염, 장폐색, 담낭염 그리고 췌장염)을 배제해야 한다. 복부 초음파, 복부 전산화 단층촬영, 자기공명영상 등과 같은 영상진단방법을 시행하여 복강 내 출혈 유무를 확인하고 필요 시 침습적 혈관조영술을 시행함으로써 그 원인을 찾는 것이 치료 방향을 용이하게 결정할 수 있다는 점에서 중요하다. 특히 본 환자처럼 간이나 비장 등 복강 내 고형장기의 이상 소견이 없는 경우에는 철저한 혈관검사가 필요하나 작은 동정맥류 파열로 인한 복강 내 출혈일 경우 실제 임상에서 진단이 쉽지 않다[6].
진단 당시 생명을 위협하는 위급한 상황이 아닌 경우는 보존적 처치만으로도 호전될 수가 있는데 그렇지 못한 경우에는 외과적 수술 또는 혈관 내 시술이 필요할 수 있다. 내원 시 혈압유지와 조직으로의 적절한 산소공급을 위해서 수액보충과 수혈을 시행하고 감염이 의심되는 경우는 항생제(2세대 혹은 3세대 세팔로스포린 제제)를 시작한다. 자발성 출혈의 원인이 뚜렷한 경우는 그에 따른 치료를 하고 원인이 불확실하지만 수술적 처치가 필요한 경우는 주요 장기의 혈관 및 장간막-내장 혈관에 대한 자세한 조사가 필요하다. 하지만 생체 징후가 안정된 상태에서는 즉각적인 개복술보다 보존적 처치가 효과적일 수 있고 또 진단개복술과 같은 수술적 처치 시 정확한 출혈 부위를 확인하지 못할 수 있다는 점을 고려해야 한다[10].
본 증례는 임상적으로 확인되지 않은 동정맥류 파열이나 장간막 또는 내장 혈관의 손상이 원인일 가능성도 있지만 대장 내시경 검사와 증상 발생 사이에 시간적 인과 관계가 있고, 특별한 외상의 병력이 없으며 검사 이전과 이후 전산화 단층 촬영상 특이 소견이 없으므로 대장 내시경 검사 후의 드문 합병증인 자발성 복강 내 출혈이라고 할 수 있다. 외과적 처치 없이 보존적 치료와 경과관찰로 호전이 되었던 경우로서 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.