국내 악성 척수 압박 환자의 임상적 고찰
Clinical Flow and Outcomes in Patients with Malignant Spinal Cord Compression in Korea
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Abstract
목적:
전이성 척수 압박 환자의 증상발현부터 치료까지의 경과를 조사하였고, 임상적 특징과 치료결과, 그리고 치료반응과 생존에 미치는 예후인자를 분석하였다.
방법:
2002년 1월부터 2011년 12월까지 본원에서 MRI에 의해 전이성 경막외 척수 압박으로 진단된 56명의 환자들의 의무기록을 후향적으로 조사하였다.
결과:
56명 환자의 중앙연령은 60세였고 가장 흔한 원발 질환은 폐암이었다. 증상 발생 이후 내원하기까지의 중앙 간격은 7일(범위 1-60일)이었고, 내원 이후 임상 진단까지의 중앙 시간은 0일이었다(범위 0-16일). 임상 진단 후 MRI 시행까지의 중앙기간은 1일(범위 0-8일), 그리고 치료까지는 4일이었다(범위 0-34일). 26명의 환자(46.4%)가 처음 진단 시 보행 장애가 있었으며 수술이나 방사선 치료 이후에는 33명(61.1%)에서 보행 장애가 나타났다. 치료 전 보행 장애가 치료 이후 보행 가능으로 전환된 비율은 방사선 치료를 받은 환자에서는 17.6%였고, 수술을 받은 환자에서는 25%였다. 단일변수 분석 시 치료 전 좋은 전신수행능력 상태, 보행 가능여부 그리고 자율신경보전 여부가 치료 이후 보행 가능에 의미 있게 영향을 미치는 인자였고 다변량 분석에서 의미있는 인자는 발견되지 않았다. 모든 환자에서 중앙생존기간은 67일이었고 다변량 분석 시 전립선암 환자에서 전신상태가 좋은 환자에서 생존기간이 향상되었다.
결론:
악성 척수 압박에서 보행기능과 생존율은 매우 불량하다. 이러한 불량한 치료반응을 극복하기 위해서는 다학제적 접근을 통해 신속하고 적절한 조치가 요구된다.
Trans Abstract
Background/Aims:
We investigated the process from the development of symptoms to treatment and analyzed the clinicalcharacteristics, treatment outcomes, and prognostic factors related to the treatment response and survival of patients with malignantspinal cord compression (SCC).
Methods:
This study retrospectively reviewed the medical records of 56 patients diagnosed with metastatic SCC using magneticresonance imaging (MRI) from January 2002 to December 2011.
Results:
The median age of the patients was 59.5 years, and the most common origin of metastatic SCC was lung cancer. Themedian interval from symptom development to visiting the hospital was 7 days, and the median interval from admission to the dateof clinical diagnosis was 0 days. The median interval from clinical diagnosis to the date of MRI or therapy was 1 or 4 days,respectively. Twenty-six patients (46.4%) had ambulation dysfunction at initial presentation, and 33 patients (61.1%) hadambulation dysfunction after radiotherapy or surgery. The rate of patients regaining walking ability was 17.6% with radiotherapyand 25% with surgery. In univariate analysis, good performance status, ambulatory function, and autonomic function beforetherapy were favorable predictors of ambulatory function after treatment in all patients. No significant factor was found inmultivariate analysis. Median overall survival (OS) was 67 days, and the significant factors for survival by multivariate analysiswere performance status and the presence of prostate cancer.
Conclusions:
The therapeutic response of ambulatory function and OS in malignant SCC is very poor. Multidisciplinarycommunication is required for the prompt and optimal management of patients with malignant SCC. (Korean J Med 2013;85:58-66)
서 론
악성 종양을 가진 환자들은 질병이 진행함에 따라 다양한 증상을 경험하게 된다. 그 중 몇 가지는 종양학적 응급과 연관된 것으로 빠른 접근과 치료가 필요하기에 의료진들의 관심과 주지가 강조된다. 이러한 종양학적 응급 중에 대표적인 것이 척수 압박이다. Loblaw 등[1,2]은 악성 척수 압박을 경막외 종양에 의해 경막낭과 그 내용물 즉, 척수나 마미(cauda equina)가 압박되는 것이라고 정의 내렸다. 척수 압박은 종양 환자의 5-10%에서 발생하는데[3,4] 대부분 척추 전이에 의한 경막외 침범으로 발생한다. 척수 압박은 수주 내에 신경학적장애가 나타나고 즉시 치료가 되지 않으면 이러한 신경학적장애가 비가역적으로 진행하여 사지마비나 괄약근 기능소실이 회복되지 않게 된다. 이러한 배경과 나쁜 예후에 대해서는 널리 알려져 있음에도 불구하고 임상에서 척수 압박으로 진단받은 환자의 진단 및 처치가 종양학적 응급으로서 즉각적으로 이루어지지 않는 경우를 종종 보게 된다. Husband [5]의 연구에 따르면 악성 척수 압박이 있는 환자의 70%에서 증상 발생과 치료 시작 간에 신경학적 기능의 손실을 경험한다고 하였다. 국내에서는 악성 척수 압박 환자들의 진단 및 치료 경로, 그리고 임상 결과에 대해서는 보고된 바가 없다. 따라서 본 연구는 우리나라에서 악성 척수 압박 환자들이 증상 발생부터 치료받기까지의 흐름을 살펴보았고 이 과정 중 종양학적 응급으로서 즉각적 치료가 되지 않는 요소를 알고자 하였으며 이들의 임상적 특징과 치료 현황, 치료 결과에 미치는 인자를 분석하여 악성 종양 환자들의 완화치료 발전에 필요한 것들이 무엇인지 알고자 하였다.
대상 및 방법
2002년 1월부터 2011년 12월까지 순천향대학교 부천병원에서 전이성 경막외 척수 압박으로 진단된 환자 56명을 대상으로 후향적 분석을 시행하였다. 모든 환자들은 MRI 검사를 통해 전이성 척수 압박이 본원에서 처음으로 확인된 18세 이상의 환자들이었고 의무기록 분석을 통해 환자의 임상적 특징들과 치료 및 투약내용을 확인하였다. 악성 척수 압박으로 진단된 시점에서 환자의 육체적 활동 수행능력을 Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) performance status에 따라 5단계로 나누었고 환자의 보행상태를 혼자 자발적인 보행이 가능한 상태와 불가능한 상태로 구분하였다. 자율 신경장애 여부는 배변기능 장애 및 괄약근 장애 여부를 통해 확인되었다. 악성 척수 압박 병변은 경추, 흉추, 요추, 천추 부위를 구분하였으며 다발성인 경우에는 주 병변을 기준으로 구분하였다. 악성 척수 압박의 발현시기가 처음 원발암의 진단 시인지, 혹은 종양의 치료 도중인지에 따라 발병 시기를 구분하였으며 악성 척수 압박의 임상진단은 신경학적 진단에 의해 임상추정진단이 된 시점으로 하였고 확진 시점은 MRI 시행일로 명명하였다. 근치적 치료는 수술 혹은 방사선 치료로 구분하였으며 수술은 방사선 저항성 종양이거나 외과적으로 절제가 가능하고 내과적으로 수술을 감당할 수 있는 전신상태일 때 시행되었다. 수술 방법은 광범위 척추궁 절제술을 시행하고 침범된 암을 가급적 완전히 제거한 후 침범된 척추를 고정시키기 위해 기구를 사용하여 척추 유합을 시행하였다. 방사선 치료는 선형가속기를 이용하였으며 조사야는 척수 압박 부위를 우선적으로 포함하고 척수 압박 부위를 기준으로 위아래 척추체 두 개를 추가 포함하여 설정하였다. 총 치료 선량은 1회당 3 Gy 처방하여 2주 동안 10회, 총 30 Gy를 주었다. 스테로이드는 척추 압박이 임상적으로 의심되는 시점부터 임상의의 판단에 따라 덱사메타손이 투여되었다.
치료에 따른 반응여부는 치료 종료시점부터 1개월 이내로 하였고 치료반응 결과에 미치는 인자 분석 시에는 단일 변수에 대해서는 교차분석을 통해 χ2-test와 Fisher’s exact test를 이용하였으며 다변량 분석 시에는 회귀분석을 통해 분석하였다. 생존기간은 척수 압박으로 진단된 시점부터 계산하였으며, 생존율은 Kaplan-Meier test을 이용하여 산출하였고, 생존율의 차이는 단일변수에 대해서는 log rank test를 다변량 분석에 대해서는 Cox-regression 분석법을 이용하였다. 모든 통계값은 p 값이 0.05 이하인 경우 의미 있는 차이가 있다고 해석하였다.
결 과
악성 척수 압박 환자의 임상적인 특징
본 연구에서 전이성 척수 압박으로 진단받은 환자는 모두 56명이었으며 남자가 43명으로 76.8%을 차지하였고 연령의 중앙값은 59.5세(범위 31-87세)였다. 원발 질환은 폐암이 22명(39.3%)으로 가장 많이 차지하였고 그 외에 위암, 간세포암, 대장암, 전립선암 등이 있었다. 압박 부위는 흉추가 41명(73.2%)으로 가장 많이 발생하였고 전신수행능력은 ECOG 1, 2, 3, 4가 각각 2명, 24명, 27명, 3명이었다. 악성 척수 압박의 발현 시기는 대부분 원발 질환 발병 이후에 나타난 2차 형태였다(78.6%). 증상이 발생한 후 병원에 내원하기까지의 기간은 중앙값이 7일(범위 1-60)로 대부분 지체되는 것으로 확인되었다. 내원 후 임상진단까지의 소요시간은 범위는 0-16일이나 중앙값 0일로 대부분 즉시 임상진단이 이루어진 것으로 확인되었다. 임상진단 이후 MRI 시행까지의 소요시간은 중앙값이 1일이었고, 범위가 0-8일로 지연된 경우도 확인되었다. 임상진단 후 주 치료가 시행되기까지의 소요시간은 중앙값이 4일이었으나 그 범위가 0-34일로 다양하였는데, 수술이 시행되기까지는 중앙값 4일(범위 1-17일), 방사선은 4일(범위 0-34일)이었다. 전체 환자의 반수에서 외래 경유하여 입원하였고 입원 중 발생하여 발견된 경우도 25%에 해당되었다. 대부분에서(96.4%) 통증을 동반하였으며 진단 시 자율신경장애가 동반된 경우는 35.7%였다. 반수에서(46.4%) 진단시 보행이 불가능하였으며 83.9%에서 감각신경장애를 수반하였다(Table 1).
Patients’ characteristics
악성 척수 압박 환자에서 치료에 따른 반응 결과
전체 환자 중 16명(28.6%)에서 수술이 시행되었으며 30명(53.6%)은 방사선 치료를 받았고, 10명에서는 수술이나 방사선 치료가 시행되지 않았다. 수술이나 방사선 치료를 받지 않은 10명의 이유를 살펴보면 이전 방사선 치료에 포함되었던 부위면서 수술이 적합하지 않은 경우(3명), 폐렴 등 전신 상태가 매우 나쁜 경우(3명), 그리고 치료의지가 없는 경우(4명)였다. 방사선 치료를 받은 30명 중 진단 시 보행이 가능했던 환자들은 13명(43.3%)이었고 자율신경장애가 동반된 경우는 12명(40%)이었으며 치료 후 자율신경장애가 동반된 경우는 18명으로 60%를 차지하였다. 치료 후 보행이 가능한 환자는 14명으로 46.7%였는데 이전에 보행이 불가능했던 환자 중 치료 후 가능해진 환자의 비율은 17명 중 3명(17.6%)이었다.
수술을 받은 16명에서는 진단 시 보행이 가능했던 환자의 비율은 12명으로 75%였고 치료 후 보행이 가능했던 환자는 7명(43.8%)이었다. 또한 진단 시 자율 신경장애를 동반한 경우는 4명으로 25%였고, 수술 이후 자율신경장애가 동반된 경우는 9명(56.3%)이었다. 수술 전 보행이 불가능했던 환자가 수술 후 보행이 가능해진 비율은 4명 중 1명(25%)이었다(Table 2). 수술을 받은 16명 중 3명에서 수술 후 한달 내에 폐렴으로 사망하였으며 그 외에 심각한 합병증은 없었다.
Effect of therapy on ambulatory function
치료 이후 보행기능에 영향을 미치는 인자들
전체 악성 척수 압박 환자에서 치료 이후 보행기능 호전에 영향을 미치는 인자를 파악하고자 통계분석을 하였는데 연령, 성별, 원발성 질환의 종류, 척수 압박 발병 시기, 압박 부위, 치료방법, 내원 경로, 내원 지연 여부, MRI시행 지연 여부 그리고 치료지연 여부와 치료 이후의 보행기능 호전과는 연관관계가 없었다. 하지만 전신수행능력이 좋을 수록(p= 0.001), 진단 시 보행이 가능했던 군에서(p= 0.002), 그리고 진단 시 자율신경이 보전된 경우에(p= 0.044) 치료 이후 보행기능이 의미 있게 호전되는 것으로 확인되었다. 다변량 분석에서 의미 있게 영향을 미치는 인자는 발견되지 않았다(Table 3).
Factors affecting ambulatory function after treatment in all patients
치료 이전에 보행이 불가능했던 환자들만 다시 모아 치료 이후 보행기능에 영향을 미치는 인자들을 분석했을 때에는 전신수행능력을 포함하여 연령, 성별, 원발성 질환의 종류, 압박부위, 치료방법, 내원 경로, 치료 전 자율신경의 보전 여부, 내원 지연 여부 그리고 진단 지연 여부와 유의한 상관관계를 보이지 않았다.
생존기간 및 생존기간에 영향을 미치는 인자들
전체 환자의 중앙생존기간은 67일(95% CI 56-78)이었다. 연령, 성별, 압박 부위, 치료방법, 내원 경로, 진단 시 보행가능 여부, 진단 시 자율신경기능 보전 여부, 내원 지연 여부, 치료 지연 여부 및 임상진단의 지연 여부는 생존기간과 유의한 관계를 보이지 않았다. 하지만 전신수행능력이 좋을수록(p= 0.024), 그리고 원발성 질환이 전립선암인 경우에(p= 0.008) 우월한 생존기간을 보였다. 이것들은 모두 다변량 분석에서 의미 있는 인자로 확인되었다(Table 4, Fig. 1).
Factors affecting overall survival
Difference in overall survival according to ECOG PS (A) and the type of primary disease (B).
고 찰
악성 척수 압박은 종양에 의해 척수 압박이 나타나는 것으로 본 연구에서는 전이된 종양이 경막외 공간으로 확장되거나 혹은 종양에 의해 허탈된 척추체 자체가 척수 압박을 일으킨 전이성 경막외 척수 압박에 대해 조사하였다. 악성 척수 압박의 기전 중 가장 흔한 것은 척추의 혈행성 전이에 의해 압박이 일어나는 것이 약 85%에 이른다[6,7]. 이보다 드물게는 직접적으로 척추를 침범하여 발생하기도 한다[7]. 본 연구에서는 대부분의 환자에서 척추의 혈행성 전이에 의해 압박이 나타났고 단 한 명에서만 직접전이에 의해 척추가 침범되었다. 이러한 압박으로 부종이 발생하고 신경손상을 유발하게 된다. 압박이 서서히 진행하거나 최근에 발생한 경우에는 신경기능이 보전이 되고 가역적일 수 있지만 지속되는 경우에는 혈관손상이 나타나 척수경색이 발생할 수 있고 결국 회복이 불가능해진다[8]. 역설적으로 척수 압박이 천천히 진행하는 경우에는 척수의 적응을 유도해서 갑작스럽게 발생하는 경우보다 더 나은 결과를 보이기도 한다. 하지만 많은 경우에 비가역적으로 신경손상이 올 수 있으므로 빠른 접근과 처치가 필요하다.
가장 흔한 증상으로 다수의 환자들이 신경압박이 오기 전에 심한 통증을 먼저 호소한다. 그리고 다음으로 사지의 힘이 약해지는 것을 호소한다. 본 연구에서도 96.4%의 환자가 초기의 증상으로 통증을 호소했다. 따라서 골전이가 이미 있거나, 골전이의 위험도가 높은 암종의 환자에게 허리의 통증이 있거나 사지의 힘이 약해지는 증상이 발생했을 때 척수 압박의 가능성을 염두에 두고 병원에 즉시 내원토록 미리 교육을 한다면 좀 더 나은 결과를 기대해 볼 수 있을 것 같다. 본 연구에서 증상 발생 후 내원까지 중앙값이 7일로 대체로 병원 방문이 지체된 것을 확인할 수 있었다. 물론 본 연구 분석에서는 내원 시기 여부에 따라 치료 반응이나 예후에 통계적으로 유의한 차이를 보이지는 않았으나 이는 대부분 내원이 지체된 상태이고 초기에 내원한 환자가 너무 적어서 통계적 오류가 나타났을 가능성이 있다. 또한 대체적으로 서서히 진행하는 경우에 보행유지 기능이 더 좋은 데[9], 이러한 경우들이 지체된 경우로 포함되어 분석되었을 가능성도 있다.
척수 압박이 의심되는 환자에서 가장 좋은 영상학적 진단 방법은 MRI이다. MRI는 골전이를 확인하는 데 예민도가 높으며 척수 압박의 정도도 정밀하게 확인할 수 있다[2,10-13]. 또한 MRI를 통해 전 척추를 모두 확인할 수 있어 무증상 척추압박까지 확인할 수 있다. MRI를 촬영할 수 없는 환자에게는 CT 척수조영술(myelography)로 대신할 수 있는데 임상에서 많이 쓰이지는 않는다. 따라서 임상적으로 척수 압박이 의심 될 때는 빠르게 MRI 촬영을 통해 확진을 하고 결과에 따라 적절한 치료가 이루어져야 한다. 본 결과에서는 임상 진단 이후 MRI 촬영까지의 소요시간이 중앙값 1일로 대체로 24시간 이내에 이루어지긴 했지만 일부에서는 8일까지 지연된 것을 확인할 수 있었다. 이것은 CT와 달리 본 기관에서 정규시간 외에 응급으로 MRI 촬영이 용이하지 않았던 점 때문에 지연되었을 가능성이 있다. 또한 MRI는 촬영 시간이 30분 내지 1시간 정도로 길어서 촬영 내내 환자가 통증으로 일정한 자세를 유지하기 어려운 문제도 있어 촬영 전 적절한 통증조절이 필요할 것으로 여겨진다. 최근 발표된 Croker 등[14]에 의하면 이와 같이 MRI가 지연되거나 MRI 시행이 부적절한 환자에서 CT를 사용해 응급으로 수술이 가능한 환자를 선별하는 것에 대한 제안이 있었고 때로는 척추 X-ray를 통해 척추 압박을 의심해 볼 수 있기도 하다. 요통이 있는 환자에서 척추체의 허탈이 있거나 미란이 동반되어 있으면서 일치되는 신경근병증이 있을 때 진단적 가치가 있다[15,16]. 이와 같이 빠르고 용이한 영상학적 진단방법에 대한 연구가 필요할 것으로 여겨진다. 좀 더 조기 발견을 위한 무증상 환자에 대한 검사에 대해서도 시도가 되고 있는데 유방암, 폐암, 전립선암, 신장암, 그리고 다발성골수종과 같이 골전이 위험이 높은 암종에 대해 정기적인 척추 영상촬영에 대한 연구가 있고[17-19] 아직 효과적인 결과를 발표하지는 못했다.
근치적 치료의 선택에 있어서는 몇 가지 요소를 고려해야 하는데 우선 척수 압박의 정도와 척수의 불안정성 유무 그리고 종양의 방사선 저항성 정도에 대해서 확인이 필요하다. 수술과 방사선 치료에 대한 비교연구에서 어떤 치료가 더 우월한 지는 아직까지 논란이 있다. 방사선 저항성 종양에서 그리고 척수가 불안정한 경우에 방사선 치료보다 수술이 추천된다. 수술방법은 전통적으로 감압후궁절제술(posterior decompression using a laminectomy)이 시행되었고 최근에는 광범위 척추궁절제술과 함께 가능한 완전하게 암을 제거하고 침범된 척추를 고정하는 척추 유합술을 시행하여 수술의 효과와 술후 합병증을 줄이고자 노력하고 있다. 수술 후 방사선 치료를 병용하기도 하는데, Rades 등[20]의 연구에 의하면 수술과 방사선 치료를 병용한 경우에 방사선 단독치료군보다 보행기능이 의미 있게 더 보전되는 것으로 확인되었다. 하지만 다른 후향적 분석[21]에서는 수술과 방사선 치료를 병용한 것과 방사선 치료 단독의 결과를 비교했을 때 비슷한 결과를 보고하기도 하였다. 본 연구에서는 수술적 치료와 방사선 치료 군 간에 결과를 비교했을 때 보행 유지율과 재보행 가능률에 있어 크게 차이를 보이지 않았다. 물론 소규모의 환자라는 제한점을 갖는다. 하지만 본 연구에서 수술받은 16명 중 3명에서 수술관 관련된 합병증으로 사망하였고 수술 전 보행이 불가능했던 환자 중 단 한 명에서만 수술 후 보행이 가능하였던 것을 보았을 때 수술 적용대상을 신중히 검토해야 할 것이다. 또한 진단 이후 치료결정에 있어 신경외과와 방사선종양학과 그리고 종양내과 의사간의 다학제적 접근이 꼭 필요할 것으로 여겨진다. 본 연구에서 수술 및 방사선 치료 후에 보행 유지율과 재보행 가능률이 수술 시 43.8%, 25% 그리고 방사선 후 46.7%, 17.6%로 대체적으로 기존 연구결과[9,21-24]와 비교 시 비슷하거나 좋지 못한 것으로 나타났는데 이에 대한 차이는 본 연구의 환자군의 특성차이 때문에 발생했을 가능성이 있다. 본 연구의 환자군을 살펴보면 유방암이나 전립선암, 다발성 골수종 그리고 림프종과 같은 예후가 좋은 조직학적 특성을 갖는 질병들이 대체로 적게 포함되었고 반면에 간세포암이나 비소세포폐암과 같이 예후가 불량한 질환들이 상대적으로 더 많이 차지하고 있었다. 이것은 단일 기관연구의 제한점으로 결과 해석의 주의가 필요하다.
생존기간에 영향을 미치는 요인은 전신수행능력 상태와 원발 질환으로 확인되었다. 이는 타연구에서 이미 증명된바 있으며, 본 연구에서도 질환 간에 특히 전립선암 환자들에서 중앙 생존기간이 680일로 타질환에 비해 월등히 생존기간이 향상되는 것을 확인할 수 있었다.
정리해보면 본 연구에서 악성 경막외 척수 압박으로 진단 받은 환자들의 내원 및 진단 시기, 임상적 특징, 그리고 치료 이후 경과에 대해 살펴보았고 많은 환자들이 증상이 발현된 후 일주일이 지나서야 병원에 내원하고 내원한 후 임상적 진단은 대체적으로 즉시 이루어졌지만 이후에 MRI 시행까지 하루 정도 시간이 걸리고 다시 주된 치료가 이루어지기까지 3일 이상이 소요되는 것으로 확인되었다. 환자에 따라 수술이나 방사선 치료가 시행되었고 치료에 따른 성적에 있어서 크게 차이가 없었다. 모든 환자의 중앙 생존일은 67일로 매우 불량했으며 가장 영향을 미치는 인자는 원발 질환의 종류와 전신수행능력 상태였다. 따라서 이러한 불량한 예후를 갖는 악성 척수 압박의 치료 성적을 향상시키기 위해서는 환자에게 적절한 정보를 제공하여 조기 내원을 유도하고, 빠른 영상학적 확진을 위한 연구가 필요할 것으로 보인다. 또한 무엇보다 의료진 간에 다학제적 접근으로 신속한 판단과 치료가 시행되어야 할 것으로 여겨진다.
본 연구는 단일 기간의 소규모 환자를 대상으로 한 후향적 연구라는 제한점을 가져 치료성적에 대한 명확한 분석은 어렵지만 국내 의료 환경에서 악성 척수 압박 환자들이 내원부터 진단, 치료가 어떻게 이루어지는지 분석한 연구라는 점에서 의의가 있고 이 연구결과를 토대로 좀 더 체계적인 전향적 연구를 시행한다면 악성 척수 압박 환자들의 삶의 질과 예후가 좀 더 나아지리라 기대한다.